Психофизиологические механизмы соматических проявлений депрессии

Психогенная депрессия формируется как ответная реакция на отрицательный для личности эмоциональный раздражитель, превышающий физиологический барьер. Вследствии этого происходит развитие тормозных процессов в коре головного мозга с формированием охранительного очага торможения и дальнейшей передачи от коры головного мозга импульсов к «эмоциональному кругу». В систему эмоционального круга входит гипоталамус, который, вырабатывая релизинг-гормоны, воздействует на гипофиз и вызывает высвобождение тропных гормонов, преимущественно адренокортикотропного гормона, который вызывает увеличение секреции глюкокортикоидов корой надпочечников. Таким образом, формируется «общий адаптационный синдром» или «стресс-реакция» (дистресс по Селье).

Понимание этого во многом объясняет данные о формировании у больных ряда патологических нарушений, в основе патогенеза которых лежат изменения нейрогормональных и иммунных процессов: онкологические заболевания, инфекционные патологии, психосоматические болезни.

В целом, по П.К. Анохину, висцеро-вегетативная симптоматика появляется только одновременно с депрессивной, по одной лишь вегетативной реакции можно судить о несомненном ее наличии. Точнее психогенная депрессия является «входными воротами» для развития различного рода психосоматических заболеваний. Функциональные соматические нарушения нельзя рассматривать как нечто лишь случайно сопутствующее тревоге и депрессии - это все те же эмоциональные состояния, реализуемые корой головного мозга, при содействии подкорковых образований. Неизменным опосредующим звеном между сложнейшими функциями коры головного мозга и многообразными процессами, протекающими во внутренних органах человека, оказывается гипоталамический аппарат. Физиологическими коррелятами негативных эмоций становятся повышение системного артериального давления, или учащение дыхания, изменение тонуса секреторной и моторной активности пищеварительного тракта, напряжение скелетной мускулатуры и увеличение свертываемости крови.

Биологическая теория эмоций вскрывает, таким образом, механизмы стертых депрессий, позволяя говорить о физиологической закономерности все большей их соматизации, отмечаемой за последнее десятилетие во всех цивилизованных странах. Крушение динамического равновесия, характеризующего в норме сложные корково-подкорковые отношения, обуславливает соответственно более или менее выраженную дезинтеграцию психического, вегетативного и соматического компонентов эмоции как целостной функциональной системы и доминирования висцеро-вегетативных проявлений эмоционального стресса, при чрезмерной активности подкорковых структур. Таким образом, различная соматическая патология - это плата современного цивилизованного человека за «умение владеть собой».

Клиническая картина психогенной депрессии

Так как клиническая картина психогенных депрессий симптомопатологически сходна с эндогенными депрессиями (аффективные, двигательные, идеаторные, вегетативные (соматические) расстройства), то с учетом существующих различий в точках зрения на диагностику психогенных депрессий было основано несколько критериев для диагностики психогенных депрессий:

1) Остро травмирующие ситуации, предшествующие развитию депрессивного состояния, или хроническая, часто повторяющаяся психическая травматизация по типу суммации аффекта, превышающая порог психической и физической толерантности.

2) Наличие шоковой психобиологической реакции, возникшей непосредственно после действия психосоциального стрессора или рефрактного периода с нарастанием астенических и психосоматических расстройств.

3) Длительность и степень выраженности подавленного настроения, не соответствующего своей интенсивностью адаптационным депрессивным реакциям.

4) Отсутствие депрессивного эпизода в анамнезе, отвечающего критериям рекуррентной эндогенной депрессии.

5) Основные симптомы депрессии:

· потеря или снижение интереса или удовольствия от обычно приятной деятельности

· утраченные или слабовыраженные реакции на обычно приятные события и окружение

· затрудненное засыпание или ночные пробуждения

· доминирующие переживания психотравмирующей ситуации, усиливающиеся в ночное и вечернее время

· психомоторная и эмоциональная объективно определяемая заторможенность

· заметная потеря аппетита

· потеря веса (5% и более) после психотравмирующей ситуации.

Невротическая депрессия

По данным международной классификации болезней, невротическая депрессия понимается как невротическое расстройство, характеризующееся несоразмерной депрессией, которая является результатом обычно известных психотравмирующих обстоятельств. Оно не включает в число проявлений бред или галлюцинации; обычна сосредоточенность на психической травме, предшествовавшей болезни, например потере дорогого человека или материальных ценностей. Часто имеет место тревога, а также смешанное состояние тревоги и депрессии.

Депрессии невротического уровня занимают одно из первых мест в структуре психических заболеваний. Явление депрессии, как следствие расхождения между эмоциональной и информационной сферой жизни человека, обязательно присутствует в этиологии и структуре практически любого соматического заболевания. Известно, что в основе данного заболевания лежит нарушение адаптации, поэтому рассмотрение механизмов формирования депрессии с точки зрения функционирования адаптационных систем является наиболее целесообразным.

В исследованиях Аршавского В.С. рассматривается адаптационное поведение организма с точки зрения взаимодействия форм поисковой активности. Потребность в поиске - движущая сила саморазвития каждого индивида. Болезнь рассматривается, как отказ от поисковой активности, то есть нежелание, невозможность в силу разнообразных причин, активно действовать, преобразовывая окружающее по собственному желанию, пассивно-оборонительная реакция с преобладанием симпатической реакции организма (по Селье). В данном случае отказ отражает ощущение человека, что его ресурсы на исходе, ему не справиться с трудностями, таким образом, отказ выполняет некоторую защитную функцию, предотвращая истощение энергетических резервов.

Поиск должен возникать в ситуации, когда какие-то потребности субъекта не могут быть удовлетворены за счет предшествующих хорошо отработанных навыков поведения. Отказ от поиска подразумевает ориентацию на выживание, а значит следование низшим потребностям.Поиск лежит в основе любого вида активного поведения, будь это бегство или нападение. Поисковая активность - тот общий неспецифический фактор, который определяет устойчивость организма к стрессу и вредным воздействиям при самых различных формах поведения. Пассивно-оборонительная реакция, таким образом, отказ от поиска.

С точки зрения поисковой активности, в основе невротической реакции лежит несоответствие потребностей субъекта и существующих ресурсов организма.

Те или иные обстоятельства вызывают эмоциональное напряжение в результате несоответствия этим условиям адаптационных механизмов, сформировавшихся в процессе индивидуального развития на базе определенных генетических посылок. Это несоответствие может вызвать психический стресс в силу двух сочетающихся обстоятельств: неспособности индивидуума в должной мере структурировать ситуацию в соответствии со сложившимися представлениями о самом себе и окружении, и неэффективности приспособительных реакций.

Невроз - следствие неразрешенного интрапсихического мотивационного конфликта при недостаточной эффективности механизмов психологической защиты. В большинстве случаев речь идет о конфликтах между потребностью в самоуважении и соответствии сложившихся представлений о себе, с одной стороны и мотивами, которые противоречат этому представлению и, следовательно, неприемлемы для субъекта. Потребность в самоуважении связана с потребностью в высокой оценке со стороны других людей, мнение которых значимо для человека. Она формируется в процессе социального общения и в значительной степени определяет основные установки осознанного поведения. Вытесненный, в силу невозможности реализации, мотив не исчезает. Оставаясь неосознанным, он, тем не менее, требует удовлетворения. В результате у человека возникает чувство необъяснимого напряжения, неопределенного беспокойства, которое называется невротической тревогой (невротическая тревога - результат специфического, сугубо человеческого отказа от поиска, переживаемое при этом чувство неопределенного беспокойства и напряжения в каком-то смысле похоже на пассивно-оборонительную реакцию с преобладанием симпатической системы) и субъективно тяжело переживается из-за невозможности создать программу защитного поведения, и отсюда чувство неопределенности. Следовательно, в ответ на возникновение тревожного невротического напряжения более или менее быстро включаются невротические механизмы защиты, снижающие уровень тревоги (тревога приобретает причину - уровень снижается).

Вследствие этого формируется вторичная поисковая активность. Этот поиск направлен на изменение не объективной составляющей, а субъективной - тревоги; не исключает отказ от поиска, а сосуществует с ним. Возможно, эта своеобразная поисковая активность выполняет своего рода защитную функцию по отношению к соматическому здоровью. Можно предполагать, что психосоматические заболевания развиваются у тех, кто в силу особенностей личности не может позволить себе реагировать невротично, демонстрировать тревогу или страх, фиксироваться на своих ощущениях (можно говорить о развитии в этом случае маскированной депрессии).

Болезнь - это определенный комплекс изменений, которые проявляются вместе при определенном заболевании. Болезни проявляются в более или менее повторяющихся формах, для них характерны определенные симптомы или жалобы. Болезни могут поражать весь организм или отдельные его части. При описании комплекса черт перед различными соматическими заболеваниями выяснилось, что их можно описать, как «уход», «отказ», «капитуляцию», из их описания очевидно, что это отказ от борьбы, от противостояния жизненным трудностям, от надежд (что безусловно соответствует симптомам депрессии). Т.о., на основании всего вышесказанного, можно сделать вывод, что механизм невротической депрессии является основополагающим при формировании любого заболевания, при условии, что физиологической базой его являются функциональные, а не органические нарушения мозга; и главные составляющие этого механизма наблюдаются в этиопатогенезе любой болезни.

Психологические особенности больных невротической депрессией

У большинства больных невротической депрессией отмечается особый набор черт характера и реакций, выявляющихся в стрессовых ситуациях. Прежде всего, это сочетание черт неуверенности при принятии решений с ригидностью и плохой адаптацией к изменяющейся ситуации. Для них характерен высокий уровень притязаний к качествам своей личности, стремление к их совершенствованию. В стрессовых ситуациях направлены на будущее, стремятся к поиску четкой и конкретной информации, пытаются спланировать предстоящие события, испытывают и остро с чувством внутреннего волнения, тревожности, напряженности переживают дефицит информации при составлении планов, проявляя крайнюю нетерпеливость. В подобных состояниях характерно существование двух или более альтернативных убеждений, затрудняющее формирование мотивов и выбор решений. Склонность к анализу своих действий и поступков часто приводит к временной дезавтоматизации простых и привычных действий. Отношение к боли, процедурам, связанным с манипуляциями или повреждением их тела, например к зондированию, инъекциям, а также косметическим недостаткам крайне обострено. Преобладают элементы нарциссизма. Повышенная самооценка, часто гиперкомпенсаторная, в отношении своих физических качеств, с элементом самолюбования.

Таким образом, больные невротической депрессией отличаются тем, что склонны тормозить внешние проявления эмоций, особенно отрицательные, то есть те, которые поддаются корковому контролю. Но вегетативные реакции затормозить невозможно. Поэтому происходит повышение возбуждения какого-либо вегетативного пути. И, следовательно, через некоторое время происходит истощение ресурсов и срыв адаптационных систем, что и приводит к защитному снижению поисковой активности, углублению депрессивной реакции, ее соматизации.

Дифференциальный диагноз НД

Исходя из литературных данных, для НД, в отличие от эндогенной депрессии, не характерно наличие четких границ приступа. Она начинается медленно и незаметно. Колебания настроения в течении суток при НД не носят такого характера, как при ЭД. В утренние часы наблюдается не истинное усиление симптома, а вялость и разбитость. Для истинно депрессивных больных характерны ранние пробуждения. Также при НД не наблюдается перенос тоски в будущее, в отличие от других видов депрессий. Нет депрессивного бреда, анестетического компонента депрессии. Истерические и ипохондрические реакции относительно нехарактерны. Нет единства психических и вегетативных реакций. Больной не видит причины заболевания, как и при других видах депрессий. (Табл. 1)

 

Таблица 1

Различия между формами депрессии

Признак	Психотическая форма	Невротическая форма
Видимые внешние заболевания Расстройства мышления и двигательного поведения Влияние времени суток Нарушения сна Потеря веса Отношение к себе Течение болезни Личность до болезни	Отсутствуют, редки Часты Самочувствие хуже по утрам Ранние пробуждения Часто Угрызения совести, чувство вины Более острое Нормальная	Часты Редки Самочувствие хуже по вечерам Трудность засыпания Редко Жалость к себе Более склонно к хроническому Нестабильная

 

Симптоматика НД

Можно выделить 14 симптомов, постоянно присутствующих при этом заболевании:

снижение активности, настроения

подавленность

расстройство сна

слезливость

ухудшение самочувствия по утрам

тревога по утрам

ограничение интереса к окружающему

отсутствие переноса тоски в будущее

недовольство собой

недовольство окружающими

«бегство в работу»

болтливость

спастический колит

гипотензия

Все больные испытывали подавленное настроение, становились невеселыми, угрюмыми, утрачивали способность радоваться солнцу и т. п. Тоска как правило, была матовой, стертой, она не носила характер витальной. Больные чаще говорили о том, что им грустно, не связывая подавленность с конкретной ситуацией. Психогенная ситуация редко отражалась в словах больных. Плохое настроение объяснялось, как результат болезни, недавней ситуации и т.д. Не наблюдалось ипохондрической фиксации и трактовки. Профессиональная деятельность вызывала удовлетворение, т.к. способствовала желанию приобщиться к массе - характерно бегство в работу. Иногда появлялось стремление выговориться, поделиться своими проблемами. Но после этого больные были недовольны собственной болтливостью.