Осложнения тромболитической терапии

■ Артериальная гипотензия во время инфузии — поднять ноги пациента, уменьшить скорость инфузии.

■ Аллергическая реакция (обычно на стрептокиназу) — преднизолон 90—150 мг в/в болюсно, при анафилактическом шоке — Адреналин 0,5—1 мл 0,1% р-ра в/м.

■ Кровотечение из мест пункции — прижмите место пункции на 10 мин.

■ Неконтролируемое кровотечение — прекратите введение тромболитиков, переливание жидкостей, допустимо применение аминокапроновой кислоты 100 мл 5% р-ра в/в капельно в течение 60 мин.

■ Рецидивирование болевого синдрома — нитроглицерин в/в капельно.

■ Реперфузионные аритмии — лечение как при нарушениях ритма и проводимости другой этиологии — при необходимости сердечно-лёгочная реанимация, кардиоверсия и др.

■ Инсульт.

Острый коронарный синдром без подъёма сегмента SТ или инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST при невозможности проведения тромболитической терапии. С целью предотвращения распространения существующего тромба и образования новых используют антикоагулянты. Помните, что антикоагулянты на фоне гипертонического криза противопоказаны.

■ Гепарин натрия — в/в болюсно 60 МЕ/кг (4000—5000 ME). Действие развивается через несколько минут после внутривенного введения, продолжается 4—5 ч.

Возможные побочные эффекты: аллергические реакции, ощущение жара в подошвах, боль и цианоз конечностей, тромбоцитопения, кровотечение и кровоточивость. Противопоказания: гиперчувствительность, кровотечение, эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ, тяжёлая артериальная гипертензия, заболевания, проявляющиеся повышенной кровоточивостью (гемофилия, тромбоцитопения и др.), варикозное расширение вен пищевода, хроническая почечная недостаточность, недавно проведённые хирургические вмешательства на глазах, мозге, предстательной железе, печени и жёлчных путях, состояние после пункции спинного мозга.

С осторожностью применяют у лиц, страдающих поливалентной аллергией и при беременности. Целесообразной альтернативой нефракционированному гепарину признаны низкомолекулярные гепарины, которые оказывают антикоагулянтный и антитромботический эффекты, имеют более низкую частоту тяжёлых побочных эффектов и удобны в применении.

■ Надропарин кальций (фраксипарин*) — п/к, доза 100 МЕ/кг (что соответствует при 45-55 кг0,4-0,5 мл; 55-70 кг - 0,5-0,6 мл; 70-80 кг - 0,6- 0,7 мл; 80-100 кг — 0,8 мл; более 100 кг — 0,9 мл). Во время инъекции содержимого однодозового шприца в подкожную клетчатку живота пациент должен лежать. Иглу вводят вертикально на всю её длину в толщу кожи, зажатой в складку между большим и указательным пальцами. Складку кожи не расправляют до конца инъекции. После инъекции место введения нельзя растирать. Противопоказания — см. выше «Гепарин натрий».

Для снижения потребности миокарда в кислороде, уменьшения площади инфаркта миокарда показано применение β-адреноблокаторов. Назначение β-адреноблокаторов в первые часы и их последующий длительный приём снижает риск летального исхода.

■ Пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) — в/в струйно, медленно вводят 0,5—1 мг, возможно повторить ту же дозу через 3—5 мин до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ. Противопоказан при артериальной гипотензии (САД < 100 мм рт.ст.), брадикардии (ЧСС <60 в минуту), острой сердечной недостаточности (отёк лёгких), облитерирующих заболеваниях артерий, бронхиальной астме, беременности. Допустим пероральный приём 20 мг.

При наличии осложнений проводят их лечение.

■ Кардиогенный шок: вазопрессоры (катехоламины).

■ Отёк лёгких: придать больному возвышенное положение, дегидратация — диуретики, по показаниям вазопрессоры.

■ Нарушения сердечного ритма и проводимости: при нестабильной гемодинамике — кардиоверсия; при желудочковых аритмиях препарат выбора — амиодарон; при брадиаритмии — атропин в/в.

■ Рвота и тошнота: метоклопрамид.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Инфаркт миокарда или острый коронарный синдром служит строгим показанием к госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардиореанимацию. Транспортировка осуществляется лёжа на носилках со слегка приподнятым головным концом.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Трёхступенчатая схема обезболивания: при неэффективности сублингвального приёма нитроглицерина к наркотическим анальгетикам переходят только после безуспешной попытки купировать болевой синдром с помощью комбинации ненаркотического анальгетика (анальгина [МНН: метамизол натрия]) с антигистаминным препаратом (димедролом* [МНН: дифенгидрамином]).

■ Введение ЛС в/м, потому что это делает невозможным впоследствии проведение фибринолиза и способствует ложным результатам исследования уровня креатинфосфокиназы.

■ Применение миотропных спазмолитиков.

■ Применение атропина для профилактики вагомиметических эффектов морфина.

■ Профилактическое назначение лидокаина.

■ Применение дипиридамола, калия и магния аспартата.

СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ СТЕНОКАРДИИ НА ЭТАПЕ СМП

■ Нитроглицерин (например, нитрокор), таблетки по 0,5 и 1 мг; аэрозоль по 0,4 мг в 1 дозе. □ Дети: противопоказан. Безопасность применения не установлена. □ Взрослые: под язык 0,5—1 мг в таблетках или сублингвальная ингаляция 0,4—0,8 мг (1—2 дозы). При необходимости повторить через 5 мин.

■ Нитроглицерин (нитроглицерин), 0,1% р-р в ампулах по 10 мл (1 мг/мл). □ Дети: противопоказан. Безопасность применения не установлена. □ Взрослые: в/в капельно — 10 мл 0,1% р-ра разводят в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, скорость введения 5—10 мкг/мин (2—4 капли в минуту) под постоянным контролем АД и ЧСС. Скорость введения может быть постепенно увеличена до максимальной 30 капель в минуту (или 3—4 мл/мин).

■ Ацетилсалициловая кислота (аспирин) таблетки по 500, 100, 300 и 500 мг. □ Дети: противопоказана до 15 лет. Безопасность применения не установлена. □ Взрослые: 100—300 мг в сутки

■ Пропранолол (например, анаприлин, обзидан) 0,1% р-р в ампулах по 5 мл (1 мг/мл). □ Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффективность применения у детей не определены. □ Взрослые: в/в медленно вводят 0,5—1 мг (0,5—1 мл).

■ Морфин (морфина гидрохлорид) 1% р-р в ампулах по 1 мл (10 мг/мл). □ Дети: до 2 лет более чувствительны к угнетающему действию морфина на дыхательный центр. □ Взрослые: 1 мл развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4—10 мл каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

■ Стрептокиназа (стрептаза), лиофилизат для приготовления раствора для инфузий во флаконах по 1,5 млн ME. □ Дети: 1—10 тыс. МЕ/кг в/в капельно в течение 20—30 мин, с последующим длительным вливанием по 1 тыс. МЕД кг/ч). □ Взрослые: 1,5 млн ME вводят в/в в течение 60 мин.

■ Алтеплаза (актилизе) — лиофилизат для приготовления раствора для инфузий во флаконах по 50 мг. □ Дети: не противопоказана. □ Взрослые: 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг (максимум 50 мг) в течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг (максимум 35 мг) в течение 60 мин.

■ Гепарин натрия (например, гепарин) 5 тыс. МЕ/мл в ампулах по 5 мл. □ Дети: не противопоказан. □ Взрослые: в/в 5 тыс. ME.

■ Надропарин кальций (фраксипарин) 9,5 тыс. ME (анти-Ха)/мл, шприцы однодозовые по 0,3; 0,4; 0,6; 0,8 и 1,0 мл. □ Дети: не противопоказан. □ Взрослые: п/к, доза 100 МЕ/кг. В зависимости от массы тела: ■ 45-55 кг — 0,4-0,5 мл; ■ 55-70 кг - 0,5-0,6 мл; ■ 70-80 кг — 0,6-0,7 мл; ■ 80-100 кг - 0,8 мл; а более 100 кг - 0,9 мл.