Неотложная помощь больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе.

1. Оценка тяжести состояния и риска смерти:

- жалобы больного;

- сбор анамнеза настоящего заболевания, сопутствующих, перенесен­ных заболеваний;

- осмотр больного с оценкой;

- ЧД, данные аускультации легких;

- ритм сердца;

- АД;

- наличие периферических отеков и других признаков декомпенса­ции (увеличение печени, асцит, гидроторакс).

2. ЭКГ - изменение, смещение сегмента ST, изменение зубца Т.

3. Лечение острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе.

Принципы.

- Адекватное обезболивание.

- Начальная антитромботическая терапия.

- Лечение осложнений.

- Быстрая и бережная транспортировка в лечебное учреждение.

Обезболивание:

- нитроглицерин под контролем АД;

- в/в анальгин + димедрол;

- в/в морфин 1% - 1,0 на 20,0 физраствора.

Возможные осложнения:

- нарушения сердечного ритма и проводимости (см. выше);

- острая сердечная недостаточность (см. ниже).

Начальная антитромбическая терапия:

- аспирин 1 таб. разжевать (при непереносимости клопидогрель 300 мг.);

- гепарин 5 тыс. ед. (по назначению врача).

Экстренная госпитализация в блок интенсивной терапии:

- для проведения тромболитической терапии (введение стрептокиназы, стрептодеказы);

- для решения вопроса о проведении коронарографии и баллонной коро­нарной ангиопластики.

Неотложная помощь больным с острой сердечной недостаточно­стью на догоспитальном этапе.

Острая сердечная недостаточность (ОСН) является следствием нарушения сократительной способности миокарда, уменьшения сердеч­ного выброса крови и проявляется:

- отеком легких,

- кардиогенным шоком,

- острым легочным сердцем.

Причины развития ОСН:

- инфаркт миокарда;

- миокардит;

- токсическая миокардиодистрофия или идиопатическая миокардиопа­тия;

- экссудативный перикардит с развитием тампонады сердца;

- тромбоэмболия ствола или ветвей легочной артерии (ТЭЛА);

- острая тяжелая пневмония;

- гипертонический криз;

- нарушение сердечного ритма с развитием выраженной тахикардии >150 - 160 в минуту или выраженной брадикардии менее 40 в ми­нуту;

- тяжелая почечная недостаточность с развитием анурии;

- декомпенсации хронической сердечной недостаточности (хрониче­ская ИБС, постинфарктный кардиосклероз, порок сердца, гипертони­ческая болезнь).

Отек легких.

Три механизма развития отека легких:

- повышенная проницаемость капилляров - альвеол (пневмония, токсиче­ские отравления (фторсодержащие соединения), при отравле­нии);

- повышенное давление в системе легочной артерии (гипертонический криз, ТЭЛА, тяжелая почечная недостаточность с гипертонией);

- снижение сократительной способности левого желудочка (инфаркт миокарда, миокардит, миокардиодистрофия, нарушение сердечного ритма, хроническая сердечная недостаточность).

Две стадии: интерстициальная и альвеолярная.

Клиника интерстициальной стадии.

Жалобы: на одышку до 25 - 30 в минуту, чувство удушья, нехватки воз­духа, сухой кашель. При объективном осмотре:

- состояние больных вынужденное (сидит в постели);

- при аускультации: по переднебоковой поверхности сухие хрипы, в нижнебоковых, единичные влажные.

Клиника альвеолярной стадии:

- усиление одышки до 40 в минуту;

- нехватка воздуха, удушье;

- кашель с пенистой мокротой белого цвета, а иногда и розового из-за примесей эритроцитов;

- дыхание клокочущее, хрипы «дистанционные» - слышны на расстоя­нии;

- аускультация: по всей поверхности легких масса влажных хрипов.

Лечение.

- Положение, сидя со спущенными ногами.

- Морфин 1% - 1,0 на 20,0 физ. раствора в/в струйно.

- Пеногашение, кислород через спирт, антифомсилан.

САД < 90 мм. рт. ст.	САД > 90 мм.рт. ст.
Допоминим дебутамин 5,0 на 200,0 физ. р-ра в/в капельно или адреналин 1,0 - 2,0 на 200,0 физ.р-ра. в/в капельно	Нитроглицерин под язык или в/в под контролем АД
При неэффективности и С АД <60 мм. рт. ст. норадреналин 2,0 на 200,0 физ. р-ра в/в капельно или адреналин 1,0 - 2,0 на 200,0 физ. р-ра в/в капельно	Лазикс 60 - 120 мг. в/в струйно
При пневмонии: Преднизолон 60 - 120 мг. на 20,0 физ. р-ра в/в струйно	При отсутствии инфаркта мио­карда, нарушении ритма сердца и проводимости: - Эуфиллин 24% - 10,0 на 20,0 физ. р-ра в/в струйно - Дигоксин 0,75 - 1,0 или строфантин 0,3 - 0,5 на 20,0 физ. р-ра в/в струйно
При хронической сердечной недостаточности - гликозиды, дигоксин 0,75 - 1,0 или строфантин 0,05 % 0,3 - 0,5 на 20,0 физ. р-ра в/в струйно	При неэффективности ИВЛ

Кардиогенный шок.

Состояние выраженной гипоксии органов и тканей, обусловлен­ное резким уменьшением сердечного выброса крови.

Клиника.

1. Падение САД < 90/80.

2. Уменьшение пульсового АД < 25 - 20 мм. рт. ст. (пульсовое = САД - ДАД)

3. Периферические симптомы шока: кожные покровы бледные, холод­ные, влажные, цианотичные. Мраморный рисунок кожи, акроцианоз. Спавшиеся периферические вены.

4. Олигурия, анурия.

Лечение.

1. Адекватное обезболивание.

2. Восстановление нормального ритма (урежение ЧСС до 80 - 100 в ми­н. при тахикардии, учащение при брадикардии < 40 в мин.

3. Плазмозаменители: реополиглюкин, полиглюкин, реомокрадекс 400,0 в/в капельно под конторолем ЧД и аускультативной картины легких, АД и ЧСС.

4. При эффективности:

- САД < 70 мм. рт. ст. норадреналин 2,0 на 200,0 физ. р-ра или адре­налин 1,0 - 2,0 на 200,0 физ. р-ра в/в капельно.

- САД 70 - 90 мм. рт. ст. допамин 5,0 на 200,0 физ. р-ра в/в ка­пельно.

5. Вызов специальной бригады, госпитализация в блок интенсивной тера­пии, реанимационное отделение.