Выявленная динамика по основным мишеням (на основании анализа имеющихся результатов использования метода клинической системной арт-терапии)

 

7.1. Выявленная динамикапо основным мишеням при использовании КСАТ у ветеранов войн

В результате проведенного исследования показана высокая терапевтическая эффективность КСАТ, проявленная в положительном влиянии на симптоматический статус, личностные характеристики и систему отношений пациентов, качество жизни. Участники экспериментальной группы обнаружили более выраженные положительные сдвиги в симптоматическом статусе, личностных характеристиках и качестве жизни, по сравнению с контролем.

Данные применения симптоматических методик (SCL-90, ОДС-2 и ИТТ), показывают снижение выраженности расстройств, охватывающих невротический и психотический регистры, в обеих экспериментальных группах. Несмотря на симптоматическое улучшение в контрольных группах, оно менее выражено, чем у участников арт-терапевтической программы (табл. 1).

Наиболее выраженные различия при сравнении двух групп в госпитале ветеранов войн касались показателей тревожности (согласно данным ИТТ), депрессии (согласно ОДС-2), субъективной оценки пациентами активности и настроения (согласно тесту САН), показателей алекситимии (согласно торонтской шкале), а также когнитивных и эмоциональных показателей рисуночных тестов Сильвер. Сопоставление показателей SCL-90 с использованием критерия Манна-Уитни по окончании программы выявило значимые различия между группами с более низкими уровнями интерперсональной сенситивности, тревожности, враждебности и фобической тревоги в экспериментальной группе (табл. 2).

Таблица 2.

Сравнение показателей исследования в экспериментальной и контрольной группах после завершения программы арт-терапии

Тесты и шкалы	Экспериментальная группа М ± m	Контрольная группа М ± m
SCL -90: Соматизация Обсессивность/компульсивность Интерперсональная сенситивность Депрессия Тревожность Враждебность Фобическая тревога Параноидное мышление Психотизм Дополнительные пункты GSI PSI PDSI	0,56 ± 0,07 0,63 ± 0,08 0,55 ± 0,07 0,47 ± 0,07 0,44 ± 0,07 0,45 ± 0,07 0,28 ± 0,07 0,51 ± 0,07 0,26 ± 0,06 0,58 ± 0,10 0,48 ± 0,06 31,26 ± 3,13 1,29 ± 0,04	0,62 ± 0,08 0,79 ± 0,10 0,70 ± 0,11 0,67 ± 0,10* 0,61 ± 0,10 0,73 ± 0,13* 0,34 ± 0,08 0,61 ± 0,11 0,40± 0,08 0,66 ± 0,09 0,62 ± 0,09 38,41 ± 4,44 1,32 ± 0,05
ОДС-2 (Т-показатели): Шкала «норма-депрессия» Шкала «эндогенная-невротическая депрессия»	66,18 ± 2,59 47,12 ± 1,46	73,69 ± 3,05** 45,22 ± 2,03
ИТТ СТЛ (личностная тревожность): ОБЩ ЭД АСТ ФОБ ОП СЗ ИТТ СТС (ситуативная тревожность): ОБЩ ЭД АСТ ФОБ ОП СЗ	4,44 ± 0,38 4,88 ± 0,32 4,96 ± 0,35 3,54 ± 0,37 5,00 ± 0,36 4,00 ± 0,42   3,58 ± 0,35 3,50 ± 0,30 4,10 ± 0,34 3,04 ± 0,34 4,82 ± 0,38 4,16 ± 0,36	6,56 ± 0,36** 6,38 ± 0,37** 6,59 ± 0,36** 5,31 ± 0,37** 6,34 ± 0,36** 4,31 ± 0,44*   5,28 ± 0,46** 4,91 ± 0,44** 5,34 ± 0,43** 4,34 ± 0,46** 5,88 ± 0,41 5,16 ± 0,41
Торонтская шкала	63,32 ± 2,35	70,53 ± 2,53*
Тест САН: Самочувствие Активность Настроение	5,39 ± 0,11 5,22 ± 0,12 5,48 ± 0,12	5,01 ± 0,14 4,54 ± 0,17* 4,77 ± 0,18*
Рисуночный тест Сильвер: Шкала эмоционального содержания Шкала оценки образа «Я» Способность выбирать Способность комбинировать Способность представлять Общая оценка по когнитивным шкалам	3,42 ± 0,13 3,56 ± 0,09 4,49 ± 0,07 4,69 ± 0,08 4,62 ± 0,07 13,82 ± 0,16	3,05 ± 0,19* 3,23 ± 0,16* 4,05 ± 0,14* 4,45 ± 0,13 4,14 ± 0,16* 12,68 ± 0,31*

Примечание: ОБЩ – общий показатель тревожности; ЭД – эмоциональный дискомфорт; АСТ – астенический компонент; ФОБ – фобический компонент; ОП – оценка перспективы; СЗ – социальная защитная реакция (социофобия); * – различие достоверно при Р<0,05; ** – различие достоверно при Р<0,001.

 

Достаточно выраженной и заметно превышающей соответствующие изменения в контрольной группе оказалась динамика качества жизни пациентов, участвующих в арт-терапевтической программе. Изначально качество жизни ветеранами оценивается в целом неблагоприятно. Только одна из основных сфер, сфера социальных взаимоотношений, оценивалось респондентами обеих групп относительно благополучно. Пять остальных сфер, физическая, психологическая, духовная сферы, а также уровень независимости и сфера окружающей среды соответствовали среднему уровню КЖ. Различий по этим показателям между двумя группами не выявлено. Хуже всего в ранговом отношении в обеих группах оценивалась физическая сфера, психологическая сфера и окружающая среда. Такая же тенденция в целом отмечалась и для показателей субсфер КЖ., большинство из которых также соответствовало среднему уровню. Наименее благоприятно респонденты опытной и контрольной групп оценили субсферу финансовых ресурсов, что соответствует критерию плохого качества жизни. В обеих группах наинизшие ранги занимали показатели шкал, характеризующие уровень физической боли и дискомфорта, качества сна и отдыха, жизненной активности, энергии и усталости, отрицательных и положительных эмоций. Таким образом, сравнение всех 32 исходных (фоновых) показателей КЖ не выявило каких-либо существенных различий между двумя исследуемыми группами, что предоставляло обоснованную возможность дальнейшего адекватного статистического исследования.

Принципиально иная картина отмечалась при проведении ретеста через месяц. Хотя почти все показатели КЖ в обеих группах повысили свое значение, однако уровень изменений в контрольной и опытной группах отличался кардинально. При сравнении с нормативными значениями выявлено, что в опытной группе три основные сферы из пяти увеличили свое значение на качественный порядок и стали соответствовать хорошему уровню КЖ (психологическая, духовная сфера и уровень независимости). В контрольной же группе критериям хорошего КЖ стала соответствовать только одна сфера - уровень независимости. Такая же тенденция отмечалась для показателей субсфер КЖ. В опытной группе показатели девяти из 24 шкал перешли на более высокий качественный регистр, со среднего на хороший уровень КЖ, в контрольной же группе соотношение количества шкал, соответствующих среднему и хорошему уровню КЖ осталось без изменений.

При сравнении показателей КЖ в каждой из групп в динамике, по сравнению с исходными значениями, выявлено, что в опытной группе почти все основные сферы, за исключением одной (сферы социальных взаимоотношений), повысили свои значения на статистически значимом уровне (p<0,01; для окружающей среды p<0,05). В контрольной же группе, значение только одной физической сферы изменилось достоверно. На уровне субсфер это соотношение выглядит как 14 из 24 субсфер в опытной группе против 5 из 24 в контрольной. Таким образом, в группе участников арт-терапии достоверное увеличение значений субфер КЖ произошло более чем у половины показателей, что составляет 58% от их общего числа. В контрольной же группе достоверное увеличение значений субфер КЖ произошло только у 21 % показателей. Кроме того, в опытной группе в отличие от контрольной, показатель общего качества жизни и состояния здоровья и рассчитанный индекс общей оценки качества жизни также повысили свои значения на статистически достоверном уровне.

При сравнении двух исследуемых групп через месячный срок выявлено, что абсолютные значения практически всех показателей, за исключением двух субсфер, в опытной группе превышали аналогичные показатели в контрольной группе. Исключение из общей тенденции составили показатели двух субсфер, характеризующих личные отношения и сексуальную активность из сферы социальных отношений, для которой не выявлено какой-либо значимой динамики ни в опытной, ни в контрольной группе. При этом значения шкал двух основных сфер, физической и духовной, в экспериментальной группе достоверно превышали аналогичные значения в контрольной группе. На уровне субсфер достоверные отличия отмечены для четырех из них, в частности, для двух, входящих в физическую сферу (жизненная активность, энергия и усталость и сон и отдых), одной в составе психологической сферы (положительные эмоции) и соответственно субсферы духовности/религии/личные убеждений, которая фактически является показателем духовной сферы. Показатель общей оценки КЖ в опытной группе также достоверно превышал аналогичное значение контроля.

Для более детальной качественной оценки влияния арт-терапии на КЖ целесообразно рассмотреть прирост значений показателей основных шкал в процентах относительно исходного уровня и отметить его разницу (дельту). Это позволяет исключить те факторы воздействия на экспериментальную группу, которые были общими для обеих групп, а также нивелировать исходные минимальные различия между фоновыми показателями КЖ.

Рис. 1 Месячный прирост показателей основных сфер качества жизни в опытной и контрольной группах относительно исходного уровня (%)

 

Рис.1 наглядно демонстрирует значительно больший прирост значений показателей основных шкал КЖ в опытной группе относительно контрольной и одновременно показывает его неравномерность. Как видно из диаграммы, наибольшее влияние арт-терапия оказала на изменение степени благополучия в духовной сфере (7%). Это может свидетельствовать о приоритетном росте субъективной удовлетворенности духовными аспектами своего существования, включающими систему личных верований и убеждений, придающих ощущение смысла, ценности и перспективы жизни. Рост в этой сфере также указывает на положительные изменения ценностных ориентаций, усиление творческой направленности личности. При трактовке данного феномена подчеркивается, что для многих людей, личные убеждения и духовность являются источниками чувства комфорта, благополучия, безопасности, осмысленности, целеустремленности и силы, принадлежности к некоторой общности (Бурковский, Коцюбинский, Левченко и др., 1998).

На втором месте значимости положительных изменений, согласно данным исследования, находятся изменения в физической сферы и уровне независимости (по 5.1%). Это характеризует возросший уровень удовлетворенности телесными аспектами существования, включающими способность восстанавливать свое хорошее самочувствие с помощью отдыха и сна, жизненную активность с ощущением подъема энергии и сил, уменьшение чувства усталости и физического дискомфорта. Все это отражает как симптоматическое улучшение состояния, так и увеличившуюся способность справляться с повседневными делами.

Следующей по рангу изменений является психологическая сфера (4%), наиболее значительный вклад в которую (учитывая достоверные отличия от контрольной группы) внесла субсфера положительных эмоций, что отражает возросшую способность пациентов испытывать положительные чувства, а также их более оптимистичное отношение к своему будущему. Повышение показателей в данной субсфере представляется особенно значимым, поскольку для многих пациентов увеличения уровня испытываемых положительных эмоций является синонимом повышения качества жизни вообще (Бурковский, Коцюбинский, Левченко и др., 1998).

Существенный вклад в увеличение общей удовлетворенности психологической сферой внесли позитивные изменения в оценке познавательных функций, включающих мнение о собственном мышлении, памяти, способности к концентрации внимания, принятию решений, усвоению нового (обучению). Показатель данной шкалы имеет наибольший прирост своего значения в динамике (9%) среди всех исследуемых субсфер КЖ относительно контроля, что может свидетельствовать о существенном влиянии используемой модели арт-терапии на когнитивные функции пациентов. Кроме того, определенное значение для более благополучной оценки психологической сферы имели положительные изменения в восприятии своего тела и в самооценке, а также уменьшение уровня испытываемых отрицательных эмоций.

Позитивное изменение отношения к сфере окружающей среды занимает предпоследнее место в рассматриваемом ранговом порядке. Прирост показателя данной шкалы по сравнению с контрольной группой составил 3,7% преимущественно за счет двух субсфер - свободы, физической безопасности и защищенности и возможности для отдыха и развлечений.

В сфере социальных отношений какой-либо отчетливой динамики показателей не выявлено. Общий прирост в этой сфере составил 1,5% относительно контрольной группы. Этот факт позволяет предположить, что воздействие арт-терапии на данную сферу было минимальным.

  Выявленная динамика по основным мишеням при использовании КСАТ у ветеранов войн позволяет сделать следующие выводы:

1. Клиническая системная арт-терапия, применяемая в форме короткого курса интерактивной групповой арт-терапии у пациентов с ППР, оказывает комплексное терапевтическое воздействие, приводит не только к симптоматическому улучшению состояния, но и положительным личностным изменениям, затрагивающим значимые отношения пациентов (включая самоотношение) и качество жизни.

2. Терапевтические эффекты КСАТ проявляются в симптоматическом улучшении: снижении депрессивных, тревожно-фобических, агрессивных, соматизированных, обсессивно-компульсивных, ипохондрических проявлений, коррекции поведения и мыслительной деятельности, повышении активности и контактности больных. Положительные изменения в сфере личностного и социального функционирования связаны с ростом самоуважения и самопринятия, креативности, улучшением понимания своих переживаний, положительными изменениями в сфере ценностных ориентаций, а также улучшением познавательных навыков, межличностных отношений, ростом субъективной удовлетворенности разными сферами жизни.

3. Применение КСАТ вызывает более выраженные положительные изменения на симптоматическом и личностном уровне, по сравнению с пациентами, не участвующими в этой форме психотерапии, но получающих иные виды лечения (такие, как психофармакотерапия, терапия занятостью, физиотерапия).

4. Важное значение экзистенциальных и духовных факторов в достижении терапевтических эффектов КСАТ подтверждается более тесной связью творческой продукции и группового взаимодействия пациентов с тематикой обретения цели и смысла жизни, ценности труда, человеческих отношений, природной и культурной среды. Признаком важного значения этих факторов также является максимальное среди других сфер качества жизни повышение показателей (7%) в экспериментальной группе именно в духовной сфере.

5. Неравномерное улучшение разных аспектов функционирования пациентов, регистрируемых с помощью опросника качества жизни, свидетельствует о комплексном, и, в тоже время, дифференцированном воздействии КСАТ на различные сферы КЖ с преимущественным воздействием на духовную сферу.

 

7.2. Выявленная динамикапо основным мишеням при использовании КСАТ в процессе реабилитации лиц с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления ПАВ

Данные первичного обследования участников экспериментальной группы свидетельствуют о неблагоприятном эмоциональном фоне, плохом самочувствии и негативной оценке ими своих личностных качеств. Согласно данным теста САН, только у пяти из 27человек показатели самочувствия, активности и настроения слегка превышали 4 балла, у остальных они были значительно ниже 4 баллов. Применение шкалы оценки депрессии Бека показало, что у 15 человек имелись признаки депрессии, причем у 6 из них оценки находились в диапазоне 18-26 баллов, указывая на умеренно выраженную депрессию (невротическую депрессию), а 9 человек оценки по этой шкале превышали 26 баллов, что свидетельствовало о выраженной депрессии. Лишь у троих человек оценка, согласно шкале депрессии Бека, была ниже 9 баллов (отсутствие депрессии), у остальных она находилась в зоне неопределенных значений (9-17 баллов). Применение теста ИТТ в экспериментальной группе указывает на повышенный уровень ситуативной и личностной тревожности у 19 человек (выше 6 станайнов).

Согласно данным теста для оценки личностных характеристик, у подавляющего большинства реабилитируемых (22 человека) фоновые показатели личностных характеристик соответствовали категориям «низкие» или «ниже среднего». Только у 5 человек они соответствовали категориям «средние» или «выше среднего». Таким образом, восприятие большинством испытуемых своих личностных характеристик, таких как экстраверсия, самосознание/организованность, готовность к согласию и сотрудничеству, эмоциональная стабильность и личностные ресурсы (креативность) было негативным.

Применение опросника творческих увлечений (ОТУ) в начале курса реабилитации показало, что уровень творческой активности у большинства участников экспериментальной группы невысок. Наиболее популярными видами культурного досуга оказались чтение литературы (13 человек) и музыка (13 человек). Увлечение музыкой было, в основном, связано с коллекционированием и прослушиванием музыкальных записей, а также посещением концертов популярных исполнителей. Пели или играли на музыкальных инструментах шесть человек. Десять человек также интересовались изобразительным искусством и художественной фотографией, хотя при этом сами рисовали или занимались художественной съемкой только пять человек. Один человек имел профессиональный опыт дизайнерской и реставрационной работы, другой – разрабатывал архитектурно-строительные проекты. Одна женщина до поступления в РЦ увлекалась историей Санкт-Петербурга и даже участвовала в выставках художественной фотографии. Семь человек были неравнодушны к театру, но в театральной студии занимался только один человек. Активно занимались танцами (регулярно танцевали или занимались в танцевальной студии) только два человека.

Повторное обследование участников экспериментальной группы показало более или менее значительное улучшение показателей самочувствия и эмоционального фона, более позитивную оценку личностных характеристик и рост творческой увлеченности у подавляющего большинства участников программы. Повторное применение теста САН показано, что только у двух из 27 человек показатели самочувствия, активности и настроения остаются низкими, у остальных же 25 человек они в основном превышают 4 балла. Как следует из данных, представленных в таблице 11.2., все три средних значения показателей САН через 9-27 месяцев занятий САТ повысились. Различия достоверны по всем трем показателям.

Повторное применение шкалы депрессии Бека указывает на положительную динамику эмоционального фона у 17 из 27 человек. У 12 человек, выявлявших признаки депрессии во время первичного обследования, произошло снижение показателей шкалы, указывающее либо на отсутствие депрессии, либо снижение показателей депрессии до зоны неопределенных значений. У трех человек показатели шкалы не изменились или изменились слабо. Лишь у одного человека на момент повторного обследования было отмечено некоторое ухудшение эмоционального фона: оценка по шкале Бека у него превышала 26 баллов, указывая на наличие умеренно выраженной (невротической) депрессии. Средний показатель шкалы по группе в целом снизился с 22,85±2,62 до 10,44±2,05 (различие достоверно при P<0, 05).

Повторное применение теста ИТТ показало заметное снижение показателей обеих шкал. Положительная динамика общего индекса ситуативной тревожности отмечена у 21 из 27 человек, отсутствие динамики – у пяти человек, отрицательная динамика – у одного человека. При этом у 12 человек уровень ситуативной тревожности, хотя и снизился, но все же остается повышенным и соответствует 6 или 7 станайнам. Положительная динамика общего показателя личностной тревожности отмечена у 20 из 27 человек, отсутствие динамики – у четырех человек, отрицательная динамика – у трех человек. Однако при некотором снижении личностной тревожности, она все же остается повышенной и соответствует 6 или 7 станайнам у 15 человек.

Повторное применение методики для оценки личностных характеристик показало положительные изменения в восприятии участниками арт-психотерапии своих личностных качеств, связанных с пятифакторной моделью личности, таких как экстраверсия, самосознание/организованность, готовность к согласию и сотрудничеству, эмоциональная стабильность и личностные ресурсы (креативность), у 23 человек. Такая динамика отмечена у них по трем и более личностным характеристикам. У трех человек восприятие своих личностных качеств не изменилось, а у одного человека отмечена отрицательная динамика. Оценка большинством реабилитируемых своих личностных качеств повысилась и перешла из категорий «низкие» или «ниже среднего» в категории «средние», «выше среднего» или «высокие». У восьми человек оценка личностных характеристик соответствовала категории «ниже среднего», а у одного – категории «низкие».

Повторное применение ОТУ свидетельствует о существенном росте как импрессивной, так и экспрессивной составляющей творческой активности у 17 испытуемых. Показатели творческой экспрессии и импрессии по группе в целом при повторном обследовании превышают исходные показатели (различие достоверно при P<0,001). Рост творческой увлеченности отмечен в разных формах творческого самовыражения или жанрах искусства. В наибольшей мере повысился интерес к изобразительному искусству: Число тех, кто интересуется изобразительным искусством и сам рисует, возросло с восьми до 18 человек по импрессивной составляющей и с четырех до 13 человек по экспрессивной составляющей. Также существенно увеличилось число тех, кто интересуется литературой (с 12 до 18 человек) или даже сам пишет стихи и прозу, включая ведение дневников (с двух до десяти человек).

20 из 27 человек отметили, что занятия тем или иным видом творческого досуга сопровождаются положительными эффектами: успокаивают, приносят радость, удовлетворение, отвлекают от неприятных мыслей, способствуют выражению чувств, лучшему пониманию себя, налаживанию отношений с другими людьми, повышают самооценку, поддерживают жизненный тонус, помогают думать, получать новые впечатления.

В целом, повторное обследование участников экспериментальной группы показало статистически значимое (с уровнями от P<0,05 до P<0,001) улучшение большинства показателей экспериментально-психологического исследования, включая показатели самочувствия и эмоционального фона, личностных характеристик, творческой увлеченности. У многих была также отмечена положительная динамика в сфере трудовой и учебной деятельности. Во время первичного обследования не имели работу шесть человек. На момент же повторного обследования лишь один человек являлся безработным, остальные имели временную или постоянную работу. При этом специалистом работал один человек, единственное из всей группы лицо с законченным высшим образованием. Семь человек продолжили обучение в ВУЗах (заочная или вечерняя форма обучения), совмещая учебу с работой.

За период наблюдения число семейных возросло с 12 до 20 человек, у четырех человек родились дети. За этот период пять человек также стали принимать активное участие в общественной деятельности, став членами общественных организаций и движений. Три человека, например, стали волонтерами-консультантами Центра по профилактике и борьбе со СПИДом Комитета по здравоохранению Ленинградской области.

Сравнение результатов первичного и повторного исследования в экспериментальной группе с результатами исследования в контрольной группе показало, что средние значения ряда тестов в контрольной группе более благоприятны, по сравнению с фоновыми показателями в экспериментальной группе, но практически не отличаются от показателей повторного исследования. Это, в частности, касается показателей теста САН и шкалы Бека, а также показателей ситуативной тревожности ИТТ. Менее благоприятные показатели экспериментальной группы во время ее первичного исследования, по сравнению с контрольной группой, являются ожидаемыми и указывают на имеющиеся эмоциональные нарушения и плохое самочувствие у большинства испытуемых с минимальными сроками ремиссии, которые не участвовали ранее в каких-либо лечебно-реабилитационных программах. Отсутствие различий в показателях теста САН, шкалы Бека и шкалы ситуативной тревожности ИТТ в контрольной и экспериментальной групп во время ее повторного обследования можно рассматривать как признак симптоматического улучшения, связанного с эмоциональным состоянием и самочувствием испытуемых обеих групп.

Показатели других методик в экспериментальной группе во время ее повторного исследования (тест Большая пятерка, опросник ОТУ, шкала личностной тревожности ИТТ) оказались более благоприятны, по сравнению с контрольной группой, свидетельствуя о достигнутых ее участниками более выраженных положительных изменений по ряду личностных характеристик. Так, участники экспериментальной группы во время повторного исследования более высоко оценили такие свои личностные характеристики, как самосознание/организованность, эмоциональная стабильность и личностные ресурсы (P<0,01). Кроме того, во время повторного обследования участники экспериментальной группы обнаружили достоверно более низкие показатели личностной тревожности, по сравнению с контролем (P<0,01). Достоверно более высокими (P<0,001) – как по импрессивной, так и экспрессивной составляющей – являются показатели ОТУ во время повторного обследования экспериментальной группы, по сравнению с контрольной группой.

  Выявленная динамика по основным мишеням при использовании КСАТ у ветеранов войн позволяет сделать следующие выводы:

1. Клиническая системная арт-терапия, применяемая в форме интерактивной группы в рамках пролонгированных лечебно-реабилитационных программ у лиц с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления ПАВ, является эффективным видом психологической помощи. Это подтверждается благоприятной динамикой симптоматического статуса участников арт-терапевтических программ, положительными изменениями их личностного функционирования, развитием комплекса навыков и здоровых потребностей, обеспечивающих психосоциальную адаптацию, усилением творческой направленности личности.

2. Применение КСАТ вызывает более выраженное положительное воздействие на ряд личностных характеристик, прежде всего, творческую направленность личности, уровень самосознания и организованности, по сравнению с лицами, не участвующими в этой форме психотерапии, но получающих иные виды психосоциальной помощи (такие, как трудотерапия, терапия занятостью и некоторые другие).