Объекта капитального строительства

 

N _____________________          "__" _______________ 20__ г.

 

Представитель застройщика или заказчика __________________________

__________________________________________________________________

   (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа

                  о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство ________________

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам

строительного контроля ___________________________________________

__________________________________________________________________

   (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа

                  о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной

документации _____________________________________________________

         (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа

                         о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего

работы по созданию геодезической разбивочной основы ______________

__________________________________________________________________

   (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа

                  о представительстве)

 

Рассмотрели представленную документацию на геодезическую

разбивочную основу для строительства _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

   (наименование объекта капитального строительства)

и произвели осмотр закрепленных на местности знаков этой основы.

 

Предъявленные к освидетельствованию знаки геодезической

разбивочной основы для строительства, их координаты, отметки,

места установки и способы закрепления соответствуют требованиям

проектной документации, а также техническим регламентам (нормам и

правилам), иным нормативным правовым актам _______________________

                                           (номер, другие

__________________________________________________________________

 реквизиты чертежа, наименование проектной документации, сведения

__________________________________________________________________

  о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной

__________________________________________________________________

документации, наименование, статьи (пункты) технического

__________________________________________________________________

регламента (норм и правил), иных нормативных правовых актов)

и выполнены с соблюдением заданной точности построений и

измерений.

 

Дополнительные сведения __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Акт составлен в _______ экземплярах.

 

Приложения: ______________________________________________________

                 (чертежи, схемы, ведомости и т.п.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Представитель застройщика или заказчика __________________________

__________________________________________________________________

        (должность, фамилия, инициалы, подпись)

 

Представитель лица, осуществляющего строительство ________________

__________________________________________________________________

        (должность, фамилия, инициалы, подпись)

 

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам

строительного контроля ___________________________________________

                   (должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________

 

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной

документации _____________________________________________________

                 (должность, фамилия, инициалы, подпись)

 

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего

работы по созданию геодезической разбивочной основы ______________

__________________________________________________________________

        (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Приложение № 2

 

УТВЕРЖДАЮ

Главный инженер

ООО «ЛУКОЙЛ-Нижегороднефтеоргсинтез»

___________________________

«____»_________________20____г.

РАЗРЕШЕНИЕ № ____________

 

На право производства земляных работ на территории

ООО «ЛУКОЙЛ-Нижегороднефтеоргсинтез»

 

1. Кому  ______________________________________________________________________

(полное наименование организации)

№ телефонов _________________________________________________________________

2. Согласно заявки № _________ от _____________________________________________

                                  (заявка от числа, месяца, года, акт разбивки)

3. Цель _______________________________________________________________________

(цель выполняемой работы)

_____________________________________________________________________________

 

4. Где _________________________________________________________________________

(конкретное место проведения земляных работ)

5. Срок проведения земляных работ с ___________________ по ______________________

 

6. Наименование производства, объекта, производственных служб с которыми необходимо согласовать Разрешение	№№ телефонов	Подпись лица с кем согласовано Разрешение
Главный энергетик ООО «ЛУКОЙЛ-Нижегороднефтеоргсинтез»
Заместитель главного инженера по промышленной безопасности, охране труда и экологии

7. Выдано ответственному за проведение земляных работ: _________________________

(Ф.И.О.)

______________________________________________________________________________
(должность)

_______________________________________________________________________________________________

На схеме и на месте проведения земляных работ указаны трассы подземных и надземных коммуникаций и дан инструктаж по обращению с подземными коммуникациями:

Подпись ответствен-

Ного лица за проведение

 земляных работ: