Алкоголизм, токсикомания, наркомания. Основные их клинические проявления и судебно-психиатрическая оценка.

5.1. АЛКОГОЛИЗМ

Алкоголизм характеризуется:

патологическим влечением к алкоголю;

- абстинентным (похмельным) синдромом;

- изменением картины опьянения и толерантностью к алкоголю;

- характерными изменениями личности;

- с определенной стадии – болезнями внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта).

Стадии алкоголизма:

А) начальная (неврастеническая):

- патологическое стремление к алкоголю;

- снижение и потеря контроля за употреблением алкоголя;

- утрата рвотного рефлекса при передозировке;

- изменение толерантности к алкоголю, ее повышение (т.е. способность переносить все большие дозы алкоголя);

- изменение характера опьянения. Алкоголики становятся злобными, навязчивыми, обидчивыми, подозрительными;

- развитие астенического синдрома;

- головные боли, расстройство сна;

- повышается раздражительность, конфликтность;

- суточная доза достигает 400 – 500 мл водки (1 л вина);

- гастриты, болезни печени;

- длительность начальной стадии – 1 – 5 лет.

Б) средняя стадия:

- усиление патологического влечения к алкоголю;

- усиление симптомов начальной стадии;

- абстинентный (похмельный) синдром;

- тремор конечностей, всего тела, сухость полости рта, тахикардия, головокружения, отсутствие аппетита, выраженная слабость;

- подергивание мышц лица;

- мраморность кожи; гиперемия кожи лица, особенно носа, расширение сосудов;

- изменение артериального давления;

- кардиологический синдром;

- могут быть судороги, судорожные припадки;

- дальнейшее повышение толерантности к алкоголю до 1,5 – 2 л водки;

- опьянение становится все более злобным и агрессивным;

- утрата контроля за употреблением спиртного с самых малых доз;

- запои; амнезия заключительной этапа опьянения;

- сильная деградация личности; сильные расстройства внимания и памяти;

- конкретность и поверхностность мышления;

- грубые нарушения волевых процессов;

- остраые алкогольные психозы;

- продолжительность стадии 3 – 5 лет.

Конечная (энцефалопатическая) стадия:

- влечение к алкоголю становится несколько более умеренным, теряет свой тягостный характер;

- даже малая доза алкоголя вызывает безудержное пьянство;

- толерантность снижается. За один раз – 150 – 200 гр. Водки и наступает сильное и длительное опьянение;

- усиление расстройств сердечно сосудистой деятельности;

- злоупотребление «дробными» дозами алкоголя; запои, заканчивающиеся тяжелыми состояниями коллапсов;

- наиболее выраженные признаки деградации личности. Полная потеря интереса к окружающему и к своему положению;

- навязчивые идеи (ревности, преследования);

- психическое и физическое истощение, исхудание;

- хронические алкогольные психозы.

Алкоголизм у женщин формируется в более сжатые сроки и характеризуется более тяжелым течением.

Степени опьянения (простого, не патологического)

Легкая степень:

- понижение порога восприятия;

- нарушение интеллектуальных процессов: рассеивается внимание, реакции замедлены, мышление менее логично, ассоциации по созвучию, затруднено осмысление окружающего;

- снижается критичность сознания;

- неустойчивость настроения;

- вспыльчивость, раздражительность, злобность;

- нарушений координации движений и речи.

Средняя степень:

- резкое нарушение внимания;

- отсутствие четкости и дифференцированности восприятия;

- еще большая замедленность интеллектуальных процессов, мышление определяется случайными ассоциациями;

- оживляются примитивные инстинкты, особенно сексуальные;

- нередко злобность, агрессивность;

- нарушение речи, походки, значительное нарушение координации движений.

Тяжелая степень:

- нарастающее оглушение;

- в дальнейшем – глубокий сон;

- непроизвольные мочеиспускание и дефекация;

- воспоминание о периоде опьянения отрывочны;

- коматозное состояние при тяжелой алкогольной интоксикации.

Содержание алкоголя в крови:

Легкая степень – до 2% от массы крови или 1,0 – 1,5 мл на 1 кг массы тела;

Средняя степень – соответственно 2 – 5% и 1,5 – 2,5 мл;

Тяжелая степень – свыше 5 мл и 2,5 – 3,5 мл.

Судебно-психиатрическая оценка алкоголизма. Как правило, не наступает грубого расстройства восприятия и мышления и алкоголики признаются вменяемыми. Больной алкоголизмом признается невменяемым, если у него стойкое слабоумие, исключающее возможность сознавать характер своих действий или руководить ими. К такому лицу могут быть применены принудительные меры безопасности и лечения.

Сложность в ряде случаев представляет отграничение простого опьянения от патологического.

Согласно ст. 30 УК, лицо, совершившее преступление с состоянии опьянения либо в состоянии, вызванном потреблением наркотических средств, психотропных, токсических или других одурманивающих веществ, подлежит уголовной ответственности. В случае совершения преступления лицом, страдающимхроническим алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией, суд наряду с применением наказания или иных мер уголовной ответственности может назначить принудительные меры безопасности и лечения.

Согласно п.17 ч.1 ст.64 УК, совершение преступления лицом, находящимся в состоянии алкогольного опьянения либо в состоянии, вызванном потреблением наркотических средств, психотропных, токсических или других одурманивающих веществ, является обстоятельством, отягчающим ответственность. Суд вправе в зависимости от характера преступления не признать это обстоятельство отягчающим.

Алкогольные психозы.

Классификация:

А) Алкогольный делирий.

Б) Вербальный галлюциноз.

В) Алкогольный параноид.

Выделяют острый и хронический варианты. Три типа течения: эпизодический, рецидивирующий и затяжной.

Алкогольный делирий (белая горячка). Симптом Липмана: при надавливании двумя пальцами на глазные яблоки пациента и внушении ему какого-либо образа, больной воспринимает внушенный образ и реагирует на него аффектом страха.

При тяжелых формах возможны кома и смерть при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности.

Сопутствующие соматические и неврологические расстройства, в т.ч. повышение температуры тела до 38 – 39 градусов.

Патоморфологические изменения при алкогольном делирии можно охарактеризовать как хроническую энцефалопатию с острыми диффузными сосудистыми изменениями в виде повышения проницаемости сосудов и омертвения стенок сосудов, некроза нейронов.

Отличается от алкогольного галлюциноза помрачением сознания и тяжелыми вегетативными расстройствами.

Алкогольный галлюциноз. Это психоз у больного алкоголизмом, в клинической картине которого доминируют истинные (чаще вербальные) галлюцинации. Сознание при этом формально ясное, больной ориентируется в месте, времени, собственной личности, но критическое отношение к галлюцинациям отсутствует. Поведение больного определяется содержанием галлюцинаций. Особенно опасны императивные галлюцинации. Различают острый (2-4 дня) и хронический (до 4 недель).

Алкогольный параноид. Это алкогольный психоз, в клинической картине которого преобладает галлюцинаторно-параноидный синдром с бредом обыденного, конкретного содержания и невыраженными вербальными галлюцинациями на фоне ясного сознания.

Такие лица очень социально опасны, поскольку бред очень эмоционально насыщен, действия отличаются сложностью и упорядоченностью, часто больные диссимулируют свои расстройства и их очень сложно выявить. Бывают острые (до 3-4 недель), подострые (2-3 мес.) и хронические (свыше 3 мес.) варианты.

Хронические формы алкогольной энцефалопатии.

Корсаковский психоз. Основные признаки: амнестический синдром, конфабуляции и реминисценции (расстройства памяти) и полиневрит. Возникает в конечной стадии алкоголизма. Доминирующий синдром – фиксационная амнезия. Больной не может усвоить, зафиксировать новую информацию. При продолжающейся алкогольной интоксикации течение прогредиентное, при ее прекращении – без выраженных признаков прогрессирования или даже с тенденцией к регредиентности.

Алкогольный псевдопаралич. Сравнительно редкая и тяжелая форма алкогольной энцефалопатии. По клинической картине сходна с прогрессивным параличем. Нарушение концентрации внимания. Конфабуляции. Неврологические расстройства, парезы конечностей. Очень слабо поддается лечению.

Судебно-психиатрическая оценка алкогольных психозов. Лица, совершившие ООД в состоянии алкогольного психоза, признаются невменяемыми. Лица, ранее перенесшие алкогольные психозы, часто пытаются их затем симулировать после совершения ООД.

ТОКСИКОМАНИЯ

Это хроническое наркологическое заболевание, возникающее в результате потребления психоактивных препаратов (лекарственных средств, химических и растительных веществ) не включенных в официальный список наркотических веществ, и характеризующееся развитием явлений психической и, в ряде случаев, физической зависимости и изменением толерантности к потребляемому средству.

Вещества, вызывающие токсикоманию: производные барбитуровой кислоты; транквилизаторы (элениум, седуксен, феназепам), мепробамат, циклодол, димедрол, солутан, эфедрин, теофедрин, закись азота и др., пары толуола, бензола, ацетона, бензина, средств бытовой химии.

При потреблении этих веществ бывает глубокое помрачение сознания вплоть до сопора и комы.

Наступает тахикардия, артериальная гипотония, поверхностное дыхание, снижается температура тела. Может развиться отек легких, паралич дыхательного и сосудодвигательного центров.

Синдром «отмены» (абстинентный синдром) – непреодолимое желание потребить препарат через время после прекращения его приема, характеризующееся состоянием перестройки всей функциональной деятельности организма.

Абстинентный синдром при токсикомании возникает через сутки после прекращения приема препарата, достигает своего пика через 2-3 дня, затем медленно регрессирует.

Симптомы: тревога, дисфория, непроизвольные мышечные подергивания, тремор рук и пальцев, прогрессирующая слабость, головокружение, искажение зрительного восприятия, тошнота, рвота, потеря веса, колебания артериального давления с резким падением при вставании, боли в суставах.

Хроническое злоупотребление седативными и снотворными препаратами. То эйфория, то злобность. Отношение к болезни некритическое. Отвлекаемость, рассеянность, трофические нарушения, кожные высыпания; лицо серо-зеленого цвета с глубокими, резко очерченными складками и сальным налетом. Походка нечеткая, движения неточные. Зрачки слабо реагируют даже на яркий свет. Плтный грязно-коричневый налет на языке.

У лиц, злоупотребляющих димедролом и циклодолом, наблюдаются сильные искажения восприятия внешнего мира, иллюзии, галлюцинации, сухость слизистых и кожи.

У лиц, вдыхающих пары бензина, клея, толуола и т.д., наблюдаются галлюцинации, дезориентация, спутанность сознания. От одежды, волос, кожи исходит резкий запах химических веществ. Возможны коматозные состояния.

Высокая опасность агрессивных и аутоагрессивных действий.

Критерием диагноза «токсикомания» является наличие психической и физической зависимости.

Лица, страдающие токсикоманией, как правило, признаются вменяемыми и дееспособными за исключением случаев, когда они находятся в психотическом состоянии.

 НАРКОМАНИЯ

В клиническом отношении это заболевание, связанное со злоупотреблением наркотическими средствами, лекарственными и нелекарственными препаратами, отнесенными к списку наркотических веществ в соответствии с приказами Министерства здравоохранения, и характеризующееся формированием психической и физической зависимости, а также изменением толерантности с тенденцией к увеличению доз.

Опийная наркомания.

Опиаты (морфин, кодеин, тебаин, героин и др.) чаще употребляются внутривенно, иногда – подкожно. Эффект их схож, различаются по силе проявления абстинентного синдрома, темпам формирования наркомании и особенностям острой интоксикации.

При острой интоксикации характерны: узкие зрачки, сухость кожи, понижение артериального давления, понижение сухожильных рефлексов, угнетение дыхания, снижение моторной активности и др.

При регулярном употреблении возникает выраженная психическая и физическая зависимость с тяжелыми формами абстинентного синдрома.

Сроки формирования наркотической зависимости – от 2-3 недель систематического употребления до 1,5-2 мес.

Симптомы:

- благодушное настроение, речевые и ассоциативные процессы ускорены;

- критика к своему поведению снижена;

- возможно психомоторное возбуждение;

- тревога, беспокойство, общие болевые ощущения;

- бессонница, зевота, тошнота, рвота, спазмы мышц желудка, обезвоживание организма, отсутствие аппетита, исхудание;

- больные выглядят гораздо старше своих лет;

- кожа бледная с желтым оттенком, многочисленные морщины на лице, выпадение волос, их ломкость, отсутствие блеска;

- рубцовые изменения вен от многочисленных инъекций.

Наркомания при употреблении препаратов конопли (гашинизм).

Свойства препаратов определяются содержанием каннабиноидов.

При невыраженной интоксикации не отмечается выраженных внешних признаков, уменьшается мышечная сила, увеличивается частота пульса, сонливость.

Умеренная интоксикация – расстройства сознания в виде оглушения, нелепое поведение, безудержный смех, болтливость, нарушение восприятия окружающего, шум и звон в ушах, ослабление памяти и внимания.

В ряде случаев тенденции к агрессивным действиям, иногда наоборот – апатия и безразличие к окружающему.

Сухость во рту, пульс более 100 ударов в минуту, глаза блестят, зрачки расширены, реакция зрачков на свет ослаблена, ощущение голода и жажды, иногда тошнота и рвота. Тремор пальцев, иногда – всего тела.

Выраженная интоксикация – бредовые идеи, иллюзорные расстройства, возбуждение, зрительные и слуховые галлюцинации; иногда делирий и выраженные расстройства сознания.

Психоз может начаться и от небольших доз каннабиса.

При хроническом употреблении препаратов конопли развивается деградация личности с безинициативностью, безразличием ко всему, снижением интеллекта, психической и физической истощаемостью. Грубые поведенческие нарушения, утрата этических установок. Часты ООД.

Кокаиновая наркомания.

Употребление преимущественно путем нюхания кристаллов кокаина.

Наиболее тяжелые последствия возникают при внутривенном введении кокаина. В выраженных случаях интервалы между инъекциями сокращаются до 10 минут.

Эффект кокаина; повышенное настроение, переоценка физических и умственных возможностей. Нередки бредовые идеи, галлюцинации.

Большая опасность ООД.

Выраженная психическая зависимость.

Психической зависимости к кокаину не возникает, но при его отмене наступает выраженная депрессия.

Роста толерантности не наблюдается.

Кокаин быстро разрушается в организме, поэтому суточная доза может быть большой – до 10 граммов.

Судебно-психиатрическая оценка.

Обычно наркоманы признаются вменяемыми.

В случаях нахождения в психотическом состоянии или при глубоких интеллектуально-мнестических расстройствах – невменяемы.

Лечение наряду с отбытием наказания.

Судом может быть установлено попечительство над наркоманами.

Наркоманы могут быть признаны недееспособными и над ними может быть установлена опека.

Поскольку прием алкоголя, его дозировка, возможные последствия осознаются, "лицо, совершившее преступление в состоянии алкогольного опьянения, вызванном употреблением алкоголя, наркотических веществ, подлежит уголовной ответственности".

Психические изменения при алкогольной деградации не лишают больных способности отдавать отчет в своих действиях и руководить ими. Поэтому такие лица, совершившие правонарушение, признаются вменяемыми. Исключение могут составить довольно редкие случаи, в которых хронический алкоголизм вследствие сочетания с возникшими атеросклеротическими возрастными изменениями принял характер выраженного алкогольного слабоумия.

В отличие от обычного, патологическое опьянение — это кратковременное болезненное психическое состояние, которое возникает внезапно, протекает в довольно короткое время и в силу скоротечности почти никогда не бывает предметом врачебного наблюдения. Клинические проявления патологического опьянения психиатрам почти всегда приходится восстанавливать ретроспективно, по материалам уголовного дела, нередко на основании показаний немногочисленных свидетелей. Если доказано, что субъект находился в состоянии патологического опьянения, то он признается невменяемым.

Диагностика наркоманий проводится с учетом характера и особенностей психических, соматических и неврологических расстройств. Учитываются сведения, полученные от родственников или иных лиц о регулярном употреблении подэкспертным того или иного наркотического вещества, наличие на теле следов множественных уколов или рубцов от мелких абсцессов (характерны для парентерального пути введения наркотика, например морфия), быстрое возникновение абстиненции при прекращении доступа к наркотикам, выявление в анализах биологических жидкостей следов наркотических веществ или их метаболитов, установление соматических и неврологических расстройств, которые могут быть предположительно связаны с длительным употреблением наркотических препаратов.

Для правильной клинической верификации состояния острой интоксикации психоакгивными веществами при совершении противоправного деяния необходим последовательный анализ всех имеющихся в материалах уголовного дела сведений. Это позволяет ретроспективно воссоздать поведение испытуемого в исследуемой ситуации и дать оценку его психического состояния в тот период. По данным всех свидетельских показаний, если таковые имеются, необходимо выяснить, какими были внешний вид испытуемого и особенности его поведения перед совершением инкриминируемого ему деяния в период его совершения и после него: выражение лица и глаз, цвет кожных покровов, особенности отдельных движений и поступков, внезапное изменение поведения, наличие или отсутствие речевой продукции (если она имела место, то ее особенности), характер координации движений, эмоциональные и вегетативные реакции, потеря ориентировки, мышечный тонус. Особое значение имеет поведение испытуемого после совершения правонарушения и во время его задержания, в частности, попытки скрыться с места происшествия или сокрыть следы преступления, сопротивление при аресте, эмоциональная реакция на факт задержания сотрудниками милиции, особенности первого речевого контакта с окружающими после случившегося и т. д. Именно выявленные следователем при проведении следственных действий объективные данные (показания свидетелей о поведении испытуемого, его высказываниях, особенностях мимики, моторики, контакта с окружающими, данные первого допроса испытуемого, сведения об отношении подэкспертного к инкриминируемому ему деянию) зачастую оказываются единственным источником для диагностических выводов. Проведение судебно-психиатрической экспертизы подобного рода требует обязательного сопоставления этих данных с результатами стационарного обследования.

Лица, совершившие преступление в состоянии опьянения, вызванного употреблением наркотических или других одурманивающих веществ, признаются вменяемыми. Лицо, страдающее наркоманией, признается невменяемым, если в период совершения правонарушения оно находилось в психотическом состоянии или при глубоких интеллектуально-мнестических и личностных нарушениях, которые развились в связи с длительным злоупотреблением наркотическими веществами.

Исходя из того, что наркомания причиняет ущерб не только психическому и соматическому состоянию человека, но и вызывает ряд социальных осложнений (имущественные, жилищные, брачно-семейные), закон предусматривает возможность ограничения дееспособности наркоманов. Над этими лицами по решению суда устанавливается попечительство. При прекращении злоупотребления наркотиками ограничение дееспособности отменяется в судебном порядке. Кроме ограничения дееспособности, к наркоманам могут применяться такие меры, как лишение родительских прав и др. При наличии выраженных психотических расстройств, изменений личности, исключающих возможность понимания значения своих действий и руководства ими, наркоман может быть признан недееспособным, с установлением над ним опеки. Все гражданские акты, совершенные наркоманами в психотическом состоянии, признаются недействительными.