Расчет общей потребности в инсулине.

- У детей с хорошим гликемическим контролем и низкой частотой гипогликемий общую дозу инсулина необходимо снизить на 10–15% (C).

- У пациентов с частыми гипогликемиями дозу необходимо снизить на 20–30% (E).

- При декомпенсации сахарного диабета исходная доза инсулина при переходе на помпу остается прежней.

Расчет базальной дозы инсулина

Базальная доза подачи инсулина составляет 40–60% общей суточной дозы (E).

 При старте помповой терапии возможно следующее распределение базального инсулина от общей суточной дозы:

- 40% —для физически тренированных детей и подростков; при употреблении богатой углеводами диете, при наличии остаточной секреции инсулина;

- 50% —оптимально для большинства пациентов;

- 60% —оптимально для большинства подростков; для большинства пациентов с резистентностью к инсулину (потребность в инсулине более 1 ЕД/кг массы тела); при употреблении диеты с низким содержанием углеводов.

 Общую базисную дозу инсулина следует программировать, используя часовые интервалы, согласно суточным изменениям чувствительности к инсулину и индивидуальным особенностям пациента (E):

 Изменение дозы базального режима необходимо производить минимум за 1-2 ч до проблемного времени для ультракороткого и за 3–4 ч — для короткого инсулина.

Оставшаяся доза инсулина вводится в виде прандиального болюса, который распределяют по количеству основных приемов пищи. Существует несколько режимов введения болюса в зависимости от особенностей питания: стандартный болюс, пролонгированный болюс (квадратная волна) и многоволновой болюс: комбинация стандартного и пролонгированного болюсов, например, во время длительного приема пищи (праздничные застолья). Точный подсчет содержания углеводов в пище — необходимая предпосылка для правильного определения потребности в болюсном инсулине. Прандиальный болюс следует рассчитывать так, чтобы удерживать уровень глюкозы крови в пределах целевых значений.

Новые поколения инсулиновых помп могут автоматически рассчитывать болюсные или корректирующие повышенную гликемию дозы, исходя из настоящего уровня гликемии, целевого уровня гликемии, количества углеводов в пище и рассчитываемого индивидуально коэффициента чувствительности (C). Применение инсулиновых помп не освобождает от регулярного проведения самоконтроля. Помпы с встроенными инсулиновыми сенсорами позволяют сократить число определений гликемии до 2 раз в течение суток. Однако ни одна современная инсулиновая помпа не позволяет компенсировать сахарный диабет в режиме обратной связи.

При возникновении неотложных ситуаций больной должен уметь перейти на традиционные методы введения инсулина и иметь средства для этого.

 

 

8. Лечение сахарного диабета в амбулаторных условиях

- Успех ведения пациентов в амбулаторных условиях в большой степени определяется не только адекватностью подобранной инсулинотерапии, но и опытом в навыках самоконтроля в домашних условиях и среди окружающих (Е). В первые 3-6 мес. после манифестации диабета требуется достаточно частый контакт с детским эндокринологом поликлиники, в дальнейшем –1 раз в 1-3 мес., в зависимости от течения диабета и появлении сложностей в ведении пациента, а также для детей первых лет жизни

В основные задачи эндокринолога на амбулаторном приеме входит:

- Оценка физического развития ребенка (рост, вес, индекс массы тела)

- Данные осмотра (мест инъекций инсулина для выявления липодистрофий, контроль АД, пальпацию печени, щитовидной железы, для подростков – оценка полового созревания), при необходимости назначение соответствующего обследования и необходимой терапии.

- Оценка гликемического контроля на основании определения уровня HbA1c и результатов самоконтроля (см. Целевые показатели углеводного обмена). Коррекция дозы инсулина на основании дневниковых записей пациента, которые должны включать, помимо мониторинга гликемии, сведения о дозе инсулина, количестве хлебных единиц, физических нагрузках, стрессовых ситуациях.

- Анализ гипогликемий, включая исследование возможности нечувствиетельности к надвигающейся гипогликемии.

- Скрининг на специфические микрососудистые осложнения у лиц старше 11 лет с длительностю диабета более 2 лет. Скрининг липидного профиля, начиная с 12 лет, и далее каждые 5 лет. При необходимости назначение профилактических и лечебных мероприятий.

- При необходимости – обследование на ассоциированные сопутствующие заболевания (зоб, гипотиреоз, целиакия, другие аутоиммунные заболевания). Определение ТТГ – 1 раз в год

- Сопутствующие проблемы со здоровьем (инфекции, инвалидизация,, энурез, неотложные состояния, связанные с диабетом, решение вопроса о необходимости госпитализации и др.педиатрические проблемы).

- Изменения в психологии развития, обучения, спортивная активность, психосоциальный прогресс.

Детям, находящимся на помповой терапии, требуется частый контакт с лечащим врачом для оптимизации лечения. Во время плановых амбулаторных визитов необходимо фиксировать следующие параметры:

- показатели гликемического контроля (HbA1c, гликемический профиль, эпизоды гипогликемии);

- соответствие общего числа углеводов, введенных в болюсный калькулятор, возрасту ребенка;

- массу тела;

- среднюю (в течение 7 дней) суточную дозу инсулина — в сравнении с изменением массы тела;

- соотношение дозы инсулина и употребляемых углеводов;

- корректирующую дозу и целевые значения гликемии;

- среднее число болюсов в день (оценить пропущенные болюсы);

- отношение базисной дозы к болюсной;

- постпрандиальную и ночную гликемию.

Целевые показатели углеводного обмена

Современные стандарты терапии сахарного диабета у детей и подростков отражают необходимость поддержания контроля гликемии как можно более близко к нормальным показателям, при этом избегая развития тяжелых гипогликемий, наряду с частыми легкими и умеренными гипогликемиями (Е). В табл. 7 представлены возраст-адапитированные показатели углеводного обмена, принятые в России.

Таблица. 7. Целевые уровни углеводного обмена, индивидуализированные по возрасту (Российский консенсус 2010 г., адапт. ISPAD, 2009; ADA, 2009)

Возрастные группы	Степень компенсации углеводного обмена	СК перед едой, ммоль/л	СК после еды, ммоль/л	Сахар крови перед сном/ночью, ммоль/л	НвА1с, %
Дошкольники (0-6 лет)	Компенсация	5,5 – 9,0	7,0 – 12,0	6,0 -11,0	<8,5 (но >7,5)
	Субкомпенсация	9,0 -12,0	12,0 -14,0	< 6,0 или >11,0	8,5 – 9,5
	Декомпенсация	> 12,0	> 14,0	< 5,0 или > 13,0	> 9,5
Школьники (6 – 12 лет)	Компенсация	5,0 -8,0	6,0 – 11,0	5,5 – 10,0	< 8,0
	Субкомпенсация	8,0 - 10,0	11,0 - 13,0	< 5,5 или > 10,0	8,0 – 9,0
	Декомпенсация	> 10,0	> 13,0	< 4,5 или > 12,0	> 9,0
Подростки (13 – 19 лет)	Компенсация	5,0 -7,5	5,0 – 9,0	5,0 – 8,5	< 7,5
	Субкомпенсация	7,5 - 9,0	9,0 - 11,0	< 5,0 или > 8,5	7,5 – 9,0
	Декомпенсация	> 9,0	> 11,0	< 4,0 или > 10,0	> 9,0

 

Для подбора оптимальной инсулинотерапии применяется также   система продолжительного глюкозного мониторинга — CGMS (Continuous Glucose Monitoring System), которая фиксирует уровень глюкозы в крови каждые 5 мин на протяжении 3 суток.  

Для каждого ребенка должны быть индивидуально определены целевые показатели гликемии. Целевые значения должны быть повышены у детей с рецидивирующими гипогликемиями или нечувствительностью к надвигающейся гипогликемии.

9. Осложнения инсулинотерапии – гипогликемия и гипогликемическая кома

Гипогликемия — состояние опасно низкого уровня глюкозы в крови. Гипогликемией считают концентрацию глюкозы в крови 2,2–2,8 ммоль/л, у новорожденных — менее 1,7 ммоль/л, у недоношенных — менее 1,1 ммоль/л. В большинстве случаев содержание глюкозы в крови, при котором наблюдают ухудшение самочувствия, колеблется от 2,6 до 3,5 ммоль/л (в плазме — 3,1–4,0 ммоль/л). В клинике наиболее часто используется уровень гликемии <3,6 ммоль/л. В научных исследованиях для унифицированного подхода при оценке частоты гипогликемий используется уровень гликемии ниже 4 ммоль/л у больных всех возрастных групп. При хронической декомпенсации сахарного диабета ухудшение самочувствия может наблюдаться при показателях гликемии порядка 6–7 ммоль/л. Случаи, когда типичные симптомы гипогликемии появляются при уровне глюкозы в крови выше 3,9 ммоль/л и они проходят при приеме легкоусвояемых углеводов, называют относительной гипогликемией. Адаптация организма к более низкому уровню гликемии происходит постепенно. Гипогликемия — наиболее частое острое осложнение СД1 и фактор риска повышения смертности больных диабетом.

Причины гипогликемий в клинической практике:инъекции инсулина без контроля — «слепым» методом; выраженные отклонения в питании без коррекции дозы инсулина; неизменяемая доза инсулина при физической нагрузке.

Факторы риска:

Ú нарушение режима терапии: увеличение дозы инсулина, уменьшение количества пищи, физические нагрузки;

Ú дети первых лет жизни;

Ú низкий уровень гликированного гемоглобина;

Ú снижение чувствительности к автономным симптомам;

Ú ночное время;

Ú прием алкоголя;

Ú сопутствующие заболевания — целиакия (вследствие нарушенного всасывания) и гипокортицизм (вследствие снижения уровня контринсулярных гормонов).

Патогенез. При  СД недостаточная секреция глюкагона в ответ на гипогликемию и снижение эпинефринового (адреналинового) ответа являются одной из причин развития гипогликемий. Среди других причин, нарушения функций печени и почек, прием тетрациклина и окситетрациклина, сульфониламидов, ацетилсалициловой кислоты, β-адреноблокаторов, анаболических стероидов, а также алкоголя. Клиническая картина гипогликемических состояний связана с энергетическим голодом центральной нервной системы. Нейрогликопенические симптомы:снижение интеллектуальной деятельности (трудности с концентрацией внимания, проблемы с кратковременной памятью, неуверенность в себе, растерянность, вялость, заторможенность), головокружение, нарушенная координация движений, пошатывание при ходьбе, парастезии, диплопия, «мушки» перед глазами, нарушение цветого зрения, проблемы со слухом, сонливость, загруженность, гемиплегии, парезы, судороги, нарушение сознания, кома в  результате влияния на ЦНС низкого содержания глюкозы. Автономные симптомы: тремор, холодный пот, бледность кожных покровов, тахикардия, повышение АД, чувство тревоги и страха в результате повышения активности эпинефрина. Как правило, симптомы нейрогликопении возникают раньше автономных симптомов, однако часто остаются незаметными для больных детей и их родителей. У маленьких детей в клинической картине преобладают немотивированное поведение, беспричинные капризы, нередко отказ от еды, включая сладости, выраженная сонливость. В первые годы жизни влияние гипогликемий на состояние центральной нервной системы особенно неблагоприятно (Е).

Степени тяжести гипогликемических состояний:

Ú 1-я ст. — легкая. Пациент хорошо осознает свое состояние и самостоятельно купирует гипогликемию. Дети младше 5–6 лет в большинстве случаев не способны сами себе помочь;

Ú 2-я ст. — средняя. Пациенты не могут самостоятельно купировать гипогликемию и нуждаются в посторонней помощи, однако в состоянии принимать углеводы per os;

Ú 3-я ст. — тяжелая. Пациенты находятся в полубессознательном, или бессознательном, или коматозном состоянии, нередко в сочетании с судорогами, и нуждаются в парентеральной терапии (глюкагон в/м или в/в введение глюкозы).

Гипогликемическая кома возникает, если вовремя не принимаются меры к купированию тяжелого гипогликемического состояния. Может развиться спутанное сознание, тризм, судороги, истощающие последние энергетические запасы в ЦНС, коматозное состояние. Симптомы гипогликемии могут развиться очень быстро, и клиническая картина может вылиться в «неожиданную», со слов родителей, потерю сознания. Все случаи внезапной потери сознания у ребенка с СД требуют экстренного исследования сахара крови. В состоянии сна тяжелую гипогликемию у ребенка можно заподозрить по наличию потливости, стонущего дыхания, гипертонуса и судорожного подергивания мышц. При длительном коматозном состоянии развиваются симптомы поражения ствола головного мозга — нарушение ритма дыхания и нестабильной сердечной деятельности.

При отсутствии четкой клинической картины и невозможности провести экспресс-исследование лабораторных показателей первоочередные лечебные мероприятия следует проводить как при гипогликемической коме, учитывая большую опасность энергетического голодания для ЦНС.

Лечение гипогликемий заключается в немедленном приеме внутрь быстро всасывающихся углеводов: сок, таблетки глюкозы, сахар, мед, варенье, карамель), не используют шоколад, шоколадные конфеты, мороженое из-за медленного всасывания. В среднем для ребенка весом 30 кг необходимо около 10 г глюкозы, а при весе 45 кг — 15 г для повышения уровня гликемии на 3–4 ммоль/л, при использовании фруктозы или сахарозы это количество немного увеличивается. Контрольное исследование гликемии осуществляется через 10–15 мин, при необходимости прием углеводов повторяют. Через 20-30 мин. повторяют контроль гликемии для подтверждения адекватного уровня гликемии (Е). При улучшении самочувствия или нормализации уровня гликемии следует принять сложные углеводы (фрукты, хлеб, молоко) для профилактики рецидива гипогликемии с контролем уровня гликемии через 20–30 мин. При спутанном сознании положить за щеку кусок сахара или таблетку глюкозы, ввести внутримышечно глюкагон или внутривенно — раствор глюкозы. При развитии тяжелой гипогликемии (бессознательное состояние, м.б. с судорогами и рвотой), необходимы неотложные меры. При тризме - разжать челюсти и фиксировать язык во избежание его западения и асфиксии. Вводится глюкагон (в /м, п/к или в/в)0,5 мг в возрасте до 12 лет, 1,0 мг — в более старшем возрасте (или 0,1–0,2 мг/кг массы тела). При отсутствии глюкагона (либо недостаточной реакции на него) в/в вводят 20–80 мл 10% раствора глюкозы — до полного восстановления сознания, обычно от 200 до 500 мг/кг массы. При отсутствии эффекта возможно назначение дексаметазона в дозе 0,5 мг/кг.

Если сознание не восстановлено, несмотря на достижение достаточного уровня сахара в крови (оптимально - небольшая гипергликемия), необходимо дополнительное обследование для исключения отека мозга и черепно-мозговой травмы (из-за возможного падения ребенка при потере сознания). Необходим дальнейший тщательный мониторинг глюкозы в крови, поскольку после тяжелой гипогликемии часто наблюдается рвота, возможны также рецидивы тяжелой гипогликемии. Ребенку могут потребоваться дополнительные приемы пищи или в/в капельное введение глюкозы (10% раствор 2–5 мг/кг/мин или 1,2–3,0 мл/кг/ч).

Профилактика гипогликемий. Каждый случай гипогликемий должен быть проанализирован, при наличии объективных причин необходимо принять меры, направленные на минимизацию этих факторов. В случае повторяющихся гипогликемий, не связанных с нарушением проводимой инсулинотерапии, необходимо пересмотреть дозу соответствующего инсулина. Пациенты с частыми гипогликемиями должны иметь более высокие целевые уровни показателей углеводного обмена, а также проводить более частый мониторинг глюкозы.