Технического расследования причин инцидента, происшедшего

«__»__________201__г.

1. Название организации, ее организационно-правовая форма, форма собственности и адрес:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Состав комиссии:

Председатель:_________________________________________________________________

                                                             ^{(фамилия, инициалы, должность)}

Члены комиссии:_______________________________________________________________

                                                             ^{(фамилия, инициалы, должность)}

3. Обстоятельство инцидента:____________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

4. Технические и организационные причины инцидента:_______________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Мероприятия по устранению причин инцидента: ___________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Заключение о лицах, ответственных за допущенный инцидент.

В этом разделе указываются лица, ответственные за свои действия или бездействия, которые привели к инциденту. Указать какие требования нормативных документов не выполнены или нарушены данным лицом, исполнителем работ.

9. Экономический ущерб от инцидента.

В это разделе указывается продолжительность простоя и материальный ущерб.

Расследование проведено и акт составлен:

Председатель комиссии: ______________  ___________ _____________

                                                                          ^{число, месяц, год                  подпись            фамилия и.о.}

       Члены комиссии: ______________  ___________ _____________

                                                                          ^{число, месяц, год                  подпись            фамилия и.о.}

                                       ______________  ___________ _____________

                                                                          ^{число, месяц, год                  подпись            фамилия и.о.}

                                       ______________  ___________ _____________

                                                                          ^{число, месяц, год                  подпись            фамилия и.о.}

                                       ______________  ___________ _____________

                                                                          ^{число, месяц, год                  подпись                 фамилия и.о.}

 

_____________________________________________________________________________

Приложение: материал расследования на __ листах.

Приложение 4.

к   ПОЛОЖЕНИЮ о порядке технического

 расследования причин инцидентов

                                                                                                                            в ГБУЗ ПК МСЧ №9

 

Журнал
учета инцидентов, происшедших на опасных производственных объектах

 

______________________________________________________________________________________ (полное название организации, эксплуатирующей объект)
Надзорный орган	_____________________________________________________, за _____________ (название территориального органа Службы)

N п/п	Место инцидента, название объекта, регистрационный номер и дата регистрации	Дата и время инцидента	Вид инцидента	Причины инцидента	Продолжительность простоя, часов	Недоотпуск энергии, кВт.ч	Экономический ущерб*, тыс. руб.	Мероприятия, предложенные комиссией по расследованию причин инцидента	Отметка о выполнении мероприятий
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

 

_____________________________

* Экономический ущерб от аварии (инцидента) включает в себя прямой и экологический ущербы.

 

 

Приложение 5.

к   ПОЛОЖЕНИЮ о порядке технического

 расследования причин инцидентов

                                                                                                                            в ГБУЗ ПК МСЧ №9

 

Сообщение о количестве и характере инцидентов,

Произошедших за истекший квартал в ГБУЗ ПК МСЧ №9

 

- Повреждение технических устройств.

- Нарушение режима работы.       

-     Другие виды инцидента.        

- Наличие пострадавших 

   - Дата и время (московское) инцидента

Вид инцидента (необходимую информацию отметить знаком Х)

Дата и время инцидента_____________________________________________________________

Территориальный орган, вид надзора___________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отдел____________________________________________________________________________

Министерство, ведомство или другое хозяйственное образование___________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Организация_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Место нахождения организации (субъект Российской Федерации, город, поселок и т.п.)

________________________________________________________________________________________

Место инцидента (производство, участок, цех и т.п.)_____________________________________

________________________________________________________________________________________

Обстоятельства инцидента и его последствия___________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Организации, принявшие участие в ликвидации инцидента_________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обобщенные причины инцидента (заполняется по результатам расследования)

технические (необходимую информацию отметить знаком Х):

       - неисправность технических средств

       - несовершенство или ошибки проектных решений

     - несовершенство технических средств

-  - умышленная порча или вывод их действия технических средств

    - несовершенство технологий производства

организационные (необходимую информацию отметить знаком Х):

    - низкий уровень знаний, недисциплинированность исполнителей работ

     - низкий уровень управления производством работ

    - недостатки нормативного регулирования безопасности (несовершенство нормативно-тех-нической документации, просроченные инструкции, их отсутствие и т.д.)

Передал (а): Фамилия, И.О., должность, телефон, подпись_________________________________

_________________________________________________________________________________

Принял (а): Фамилия, И.О., должность, подпись__________________________________________

_________________________________________________________________________________

Дата и время приема________________________________________________________________

Причина задержки в сроках передачи информации (указать при задержке более 24 час.)_________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приложение 6.

к   ПОЛОЖЕНИЮ о порядке технического

 расследования причин инцидентов

                                                                                                                            в ГБУЗ ПК МСЧ №9

Перечень опасных производственных объектов

ГБУЗ ПК МСЧ №9

№ п/п	Наименование объекта	Место нахождения	Механизм (ОПО)	Рег № в реестре ОПО ФС по экологическому, технологическому и атомному надзору	Примечания
1	2	3	4	5	6
1.	ГБУЗ ПК «МСЧ 9 им. М.А.Тверье»	г. Пермь, ул. Братьев Игнатовых,2	Участок газификаторов ГХК-8/1,6-500М  №56072	№А48-03553-005
2.			Участок реципиентов №49389 №49390	№А48-03553-004
3.
4.
5.
6.