Нарушение содержания компонентов комплемента

Дефицит иммуноглобулина А

Основная роль в защите трахеобронхиального дерева от инфекции принадлежит IgA, содержание которого в бронхиальном секрете выше, чем в сыворотке крови.

IgA выполняет следующие функции в бронхопульмональной системе:

· оказывает противовирусное и противомикробное действие, предотвращает размножение вирусов, уменьшает способность микробов прилипать к слизистой оболочке бронхов;

· участвует в активации комплемента по альтернативному пути, что способствует лизису микроорганизмов;

· усиливает антибактериальный эффект лизоцима и лактоферрина;

· угнетает NK-клеточную и антителозависимую клеточную цитотоксичность;

· обладает свойством соединяться с тканевыми и чужеродными белковыми антигенами, элиминируя их из циркуляции и предупреждая таким образом образование аутоантител.

При хроническом бронхите содержание иммуноглобулинов, прежде всего IgA, в бронхиальном секрете значительно снижается, что нарушает антиинфекционную защиту, способствует развитию цитотоксических реакций с повреждением бронхов и прогрессированию хронического бронхита.

Нарушение содержания компонентов комплемента

Система комплемента — система белков сыворотки крови, включающая 9 компонентов (14 белков), которые при их активации способны уничтожать чужеродные вещества, в первую очередь инфекционные агенты.

В бронхиальном содержимом большинство факторов комплемента обнаруживается в незначительном количестве, однако их бронхозащитная роль очень велика.

Система комплемента бронхиального секрета имеет следующее значение:

• участвует в воспалительных и иммунных реакциях в легочной ткани;

• осуществляет защиту бронхов и легочной ткани от инфекции и других чужеродных агентов путем активации комплемента по альтернативному пути;

• участвует в процессе фагоцитоза микробов (хемотаксис, фагоцитоз);

• активирует мукоцилиарный клиренс;

• влияет на секрецию гликопротеинов слизи в бронхах.

При хроническом бронхите синтез компонентов комплемента нарушен, что имеет большое значение в прогрессировании инфекционно-воспалительного процесса в бронхах.

Снижение содержания лизоцима в бронхиальном секрете

Лизоцим (мурамидаза) — бактерицидное вещество, содержится в бронхиальном секрете, вырабатывается моноцитами, нейтрофилами, альвеолярными макрофагами и серозными клетками бронхиальных желез. Легкие наиболее богаты лизоцимом. Лизоцим играет следующую роль в бронхиальном секрете:

• обеспечивает защиту бронхопульмональной системы от инфекции;

• оказывает влияние на реологические свойства мокроты.

При хроническом бронхите продукция лизоцима и содержание его в бронхиальном секрете и легочной ткани значительно снижается, что способствует прогрессированию инфекционно-воспалительного процесса в бронхах.

Снижение содержания лактоферрина в бронхиальном секрете

Лактоферрин — железосодержащий гликопротеин, продуцируется железистыми клетками и присутствует почти во всех секретах организма, омывающих слизистые оболочки. В бронхах лактоферрин вырабатывается серозными клетками бронхиальных желез.

Лактоферрин обладает бактерицидным и бактериостатическим эффектами. При хроническом бронхите продукция лактоферрина и содержание его в бронхиальном секрете значительно снижаются, что способствует поддержанию инфекционно-воспалительного процесса в бронхопульмональной системе.

Бронхоскопия.

Бронхоскопически выделяют диффузный и ограниченный бронхит и степень воспаления бронхов. Интенсивность воспаления оценивается следующим образом.

I степень — слизистая оболочка бронхов бледно-розовая, покрыта слизью, не кровоточит. Под истонченной слизистой оболочкой видны просвечивающиеся сосуды.

II степень — слизистая оболочка бронхов ярко-красная, утолщена, нередко кровоточит, покрыта гноем.

III степень — слизистая оболочка бронхов и трахеи утолщена, багрово-синюшного цвета, легко кровоточит, покрыта гнойным секретом.

Бронхография

— должна проводиться после санации бронхиального дерева, иначе такие признаки, как обрыв, истончение, деформация бронхов могут быть обусловлены не истинными изменениями, а скоплением в бронхах густого, вязкого секрета.

Наиболее закономерные бронхографические симптомы хронического бронхита следующие:

• бронхи IV, V, VI, VII порядков цилиндрически расширены, диаметр их не уменьшается к периферии, как в норме; боковые веточки облитерированы, дистальные концы бронхов слепо обрываются («ампутированы»);

• у ряда больных расширенные бронхи в отдельных участках сужены, контуры их изменены (форма «четок»), внутренний контур бронхов зазубрен, архитектоника бронхиального дерева нарушена.

Бронхоскопия и бронхография не являются обязательными методами исследования при хроническом бронхите, они используются обычно для дифференциальной диагностики с другими бронхолегочными заболеваниями (туберкулезом, бронхокарциномой, врожденными аномалиями, бронхэктазами и др.). Предпочтение отдается фибробронхоскопии, в необходимых случаях производится биопсия слизистой оболочки бронхов.

Примеры формулировки диагноза

1. Хронический катаральный необструктивный бронхит (функционально стабильный) с редкими обострениями, фаза ремиссии, ДН0.

2. Хронический катаральный гнойный бронхит (функционально нестабильный) с частыми обострениями, фаза обострения, ДН1.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА

Хронический бронхит — хронический воспалительный процесс в бронхах, сопровождающийся кашлем с отделением мокроты не менее 3 месяцев в году в течение 2 и более лет, при этом отсутствуют какие-либо заболевания бронхопульмональной системы и ЛОР-органов, которые могли бы вызвать эти симптомы.

Лечебные мероприятия при хроническом бронхите во многом определяются клинической формой заболевания, особенностями его течения. Общепринятой классификации хронического бронхита нет. В практической врачебной деятельности целесообразно воспользоваться следующей.

Классификация хронического бронхита

I. По этиологии — бактериальные, вирусные, микоплазменные, от воздействия химических и физических факторов, пылевые.

II. По характеру воспалительного процесса:

• катаральный;

• гнойный;

• катарально-гнойный;

• фибринозный;

• геморрагический.

III. По функциональным изменениям:

• необструктивный;

• обструктивный.

IV. По течению:

• фаза ремиссии;

• фаза обострения.

V.  По осложнениям:

• дыхательная (легочная) недостаточность;

• эмфизема легких;

• хроническое легочное сердце (компенсированное, декомпенсированное);

• развитие бронхоэктазов.

Лечебная программа при хроническом бронхите (ХБ):

1. Устранение этиологических факторов ХБ.

2. Стационарное лечение и постельный режим по определенным показаниям (см. ниже).

3. Лечебное питание.

4. Антибактериальная терапия в периоде обострения гнойного ХБ, включая методы эндобронхиального введения лекарств.

5. Улучшение дренажной функции бронхов: отхаркивающие средства, бронходилататоры, позиционный дренаж, массаж грудной клетки, фитотерапия, гепаринотерапия, лечение кальцитрином.

6. Дезинтоксикационная терапия в периоде обострения гнойного бронхита.

7. Коррекция дыхательной недостаточности: длительная малопоточная оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация, экстракорпоральная мембранная оксигенация крови, ингаляции увлажненного кислорода.

8. Лечение легочной гипертензии у больных хроническим обструктив-ным бронхитом.

9. Иммуномодулирующая терапия и улучшение функции системы местной бронхопульмональной защиты.

10. Повышение неспецифической резистентности организма.

11. Физиолечение, ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж.

12. Санаторно-курортное лечение.

Устранение этиологических факторов

Устранение этиологических факторов ХБ во многом замедляет прогрессирование заболевания, предупреждает обострение болезни и развитие осложнений.

Прежде всего необходимо категорически отказаться от курения. Большое значение придается устранению профессиональных вредностей (различных видов пыли, паров кислот, щелочей и т.д.), тщательной санации очагов хронической инфекции (в ЛОР-органах и др.). Очень важным является создание оптимального микроклимата на рабочем месте и дома.

В случае выраженной зависимости начала заболевания и последующих его обострений от неблагоприятных метеоусловий целесообразен переезд в регион с благоприятным сухим и теплым климатом.

Больным с развитием локальных бронхоэктазов нередко показано оперативное лечение. Устранение очага гнойной инфекции уменьшает частоту обострений ХБ.

Стационарное лечение и постельный режим

Стационарное лечение и постельный режим показаны только определенным группам больных при наличии следующих условий:

• выраженное обострение ХБ с нарастанием дыхательной недостаточности, несмотря на активное амбулаторное лечение;

• развитие острой дыхательной недостаточности;

• острая пневмония или спонтанный пневмоторакс;

• проявление или усиление правожелудочковой недостаточности;

• необходимость проведения некоторых диагностических и лечебных манипуляций (в частности, бронхоскопии);

• необходимость хирургического вмешательства;

• значительная интоксикация и выраженное ухудшение общего состояния больных гнойным бронхитом.

Остальным больным ХБ проводится амбулаторное лечение.

Лечебное питание

Больным ХБ рекомендуется сбалансированная диета с достаточным содержанием витаминов. Целесообразно включать в диету сырые овощи и фрукты, соки, дрожжевые напитки.

При ХБ с отделением большого количества мокроты происходит потеря белка, а при декомпенсированном легочном сердце отмечается повышенная потеря альбумина из сосудистого русла в просвет кишечника. Этим больным показана обогащенная белком диета, а также переливание внутривенно капельно альбумина и препаратов аминокислот.

При декомпенсированном легочном сердце назначается диета № 10 с ограничением энергетической ценности, соли и жидкости и повышенным содержанием калия.

При выраженной гиперкапнии углеводная нагрузка может вызвать острый дыхательный ацидоз вследствие повышенного образования углекислого газа и сниженной чувствительности дыхательного центра. В этом случае предлагается использовать гипокалорийную диету 600 ккал с ограничением углеводов (30 г углеводов, 35 г белков, 35 г жиров) в течение 2-8 недель. Положительные результаты отмечены у больных с избыточной и нормальной массой тела. В дальнейшем назначается диета 800 ккал в день. Диетическое лечение при хронической гиперкапнии оказывается достаточно эффективным.

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия проводится в периоде обострения гнойного ХБ в течение 7-10 дней (иногда при выраженном и длительном обострении в течение 14 дней). Кроме того, антибактериальная терапия назначается при развитии острой пневмонии на фоне ХБ.

При выборе антибактериального средства учитывается и эффективность проводившейся прежде терапии. Критерии эффективности антибактериальной терапии в период обострения:

• положительная клиническая динамика;

• слизистый характер мокроты;

• уменьшение и исчезновение показателей активного инфекционно-воспалительного процесса (нормализация СОЭ, лейкоцитарной формулы крови, биохимических показателей воспаления).

При ХБ могут применяться следующие группы антибактериальных средств: антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, трихопол (метронидазол), антисептики (диоксидин), фитонциды.

Антибактериальные препараты могут назначаться в виде аэрозолей, внутрь, парентерально, эндотрахеально и эндобронхиально. Последние два метода применения антибактериальных препаратов являются наиболее эффективными, так как позволяют проникать антибактериальному веществу непосредственно в очаг воспаления.

Лечение антибиотиками

Антибиотики назначаются с учетом чувствительности флоры мокроты к ним. Для назначения антибактериальной терапии до получения результатов бактериологического исследования полезной является микроскопия мокроты с окраской Граму. Обычно обострение инфекционно-воспалительного процесса в бронхах вызывается не одним инфекционным агентом, а ассоциацией микробов, часто устойчивых к большинству препаратов. Нередко среди возбудителей бывает грамотрицательная флора, микоплазменная инфекция.

Правильный выбор антибиотика при хроническом бронхите определяется следующими факторами:

• микробным спектром инфекции;

• чувствительностью инфекционного возбудителя к инфекции;

• распределением и проникновением антибиотика в мокроту, в слизистую оболочку бронха, бронхиальные железы, паренхиму легких;

• цитокинетикой, т.е. способностью препарата накапливаться внутри клетки (это имеет значение для лечения инфекции, вызванной "внутриклеточными инфекционными агентами" — хламидиями, легионеллами).

Ю. Б. Белоусов и соавт. (1996) приводят следующие данные об этиологии острого и обострении хронического бронхита (США, 1989):

Haemophilus influenzae                      50 %

Streptococcus pneumoniae                     14 %

Pseudomonas aeruginosae                     14 %

Moraxella (Neiseria или Branhamella) catarrhalis 17 %

Staphylococcus aureus                        2 %

Прочие                                             3 %

По данным Ю. Новикова (1995) основными возбудителями при обострении хронического бронхита являются:

Streptococcus pneumoniae 30,7 %

Haemophilus influenzae  21 %

Str. haemoliticus           11 %

Staphylococcus aureus  13,4 %

Pseudomonas aeruginosae 5 %

Mycoplazma                 4,9 %

Нe выявленный возбудитель   14%

При выборе антибиотика у больных с обострением хронического бронхита можно воспользоваться рекомендациями P. Wilson (1992). Он предлагает выделять следующие группы больных и соответственно группы антибиотиков.

1  группа — Здоровые прежде лица с поствирусным бронхитом. У этих больных, как правило, наблюдается вязкая гнойная мокрота, антибиотики плохо проникают в слизистую оболочку бронхов. Этой группе пациентов следует рекомендовать обильное питье, отхаркивающие средства, растительные сборы, имеющие бактерицидные свойства. Однако при отсутствии эффекта применяются антибиотики амоксициллин, ампициллин, эритромицин и другие макролиды, тетрациклины (доксициклин).

2  группа — Больные хроническим бронхитом, курильщики. К ним относятся те же рекомендации, что и для лиц 1 группы.

3  группа — Больные хроническим бронхитом с сопутствующими тяжелыми соматическими заболеваниями и высокой вероятностью наличия резистентных форм возбудителей (моракселлы, гемофильной палочки). Этой группе рекомендуются β-лактамазостабильные цефалоспорины (цефаклор, цефиксим), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.), амоксициллин с клавулановой кислотой.

4  группа — Больные хроническим бронхитом с бронхоэктазами или хронической пневмонией, выделяющие гнойную мокроту. Используют те же препараты, которые были рекомендованы для больных 3 группы, а также ампициллин в сочетании с сулбактамом. Кроме того, рекомендуется активная дренажная терапия, физиолечение. При бронхоэктазах наиболее частым возбудителем, обнаруживаемым в бронхах, является Haemophylus influenzae.

У многих больных хроническим бронхитом обострение заболевания обусловлено хламидиями, легионеллами, микоплазмами.

 В этих случаях высокоактивны макролиды и в меньшей степени — доксициклин. Особого внимания заслуживают высокоэффективные макролиды а зитромицин (сумамед) и рокситромицин (рулид), ровамицин (спирамицин). Эти препараты после приема внутрь хорошо проникают в бронхиальную систему, длительно сохраняются в тканях в достаточной концентрации, накапливаются в полиморфноядерных нейтрофилах и альвеолярных макрофагах. Рокситромицин (рулид) назначается по 150 мг 2 раза в сутки, азитромицин (сумамед) — по 250 мг 1 раз в сутки, ровамицин (спирамицин) — по 3 млн МE 3 раза в день внутрь. Длительность курса лечения — 5-7 дней.

При назначении антибиотиков следует учитывать индивидуальную переносимость препаратов, особенно это относится к пенициллину (его не стоит назначать при выраженном бронхоспастическом синдроме).

При выявлении грамположительной кокковой флоры наиболее эффективно назначение полусинтетических пенициллинов, преимущественно комбинированных (ампиокс по 0.5 г 4 раза в день внутримышечно или внутрь), или цефалоспоринов (кефзол,цефалексин, клафоран по 1 г 2 раза в день внутримышечно), при грамотрицательной кокковой флоре — аминогликозидов (гентамицин по 0.08 г 2 раза в день внутримышечно или а микацин по 0.2 г 2 раза в день внутримышечно), карбенициллина (по 1 г внутримышечно 4 раза в день) или цефалоспоринов последнего поколения (фортум по 1 г 3 раза в день внутримышечно).

 В ряде случаев могут быть эффективны антибиотики широкого спектра действия макролиды (эритромицин по 0.5 г 4 раза в день внутрь, олеандомицин по 0.5 г 4 раза в день внутрь или внутримышечно, эрициклин — сочетание эритромицина и тетрациклина — в капсулах по 0.25 г, 2 капсулы 4 раза в день внутрь), тетрациклины, особенно продленного действия (метациклин или рондомицин по 0.3 г 2 раза в день внутрь, доксициклин или вибрамицин в капсулах по 0.1 г 2 раза в день внутрь).

Таким образом, по современным представлениям, препаратами 1 ряда при лечении обострения хронических бронхитов являются ампициллин (амоксициллин), в том числе в комбинации с ингибиторами β-лактамаз (клавулановой кислотой — аугментин, амоксиклав или сулбактамом — унасин, сулациллин), оральные цефалоспорины II или III поколения, фторхинолоновые препараты. При подозрении на роль микоплазм, хламидий, легионелл в обострении хронического бронхита целесообразно применять макролидные антибиотики (особенно азитромицин — сумамед, рокситромицин — рулид) или тетрациклины (доксициклин и др.). Возможно также комбинированное применение макролидов и тетрациклинов.

Сульфаниламидные препараты

Сульфаниламидные препараты достаточно широко применяются при обострении ХБ. Они обладают химиотерапевтической активностью при грамположительной и грамотрицательной флоре. Обычно назначаются препараты продленного действия.

Бисептол в таблетках по 0.48 г. Назначают внутрь по 2 таблетки 2 раза в день.

Сульфатен в таблетках по 0.35 г. В первый день назначают по 2 таблетки утром и вечером, в последующие дни по 1 таблетке утром и вечером.

Сульфамонометоксин в таблетках по 0.5 г. В первый день назначают по 1 г утром и вечером, в последующие дни по 0.5 г утром и вечером.

Сульфадиметоксин назначается так же, как сульфамонометоксин.

В последнее время установлено отрицательное влияние сульфаниламидов на функцию мерцательного эпителия.

Нитрофурановые препараты

Нитрофурановые препараты обладают широким спектром действия. Назначается преимущественно фуразолидон по 0.15 г 4 раза в день после еды. Может также применяться метронидазол (трихопол) — препарат широкого спектра действия — в таблетках по 0.25 г 4 раза в день.

Антисептики

Среди антисептиков широкого спектра действия наибольшего внимания заслуживают диоксидин и фурацилин.

Фитонцидные препараты

К фитонцидам относится хлорофиллипт — препарат из листьев эвкалипта, обладающий выраженным антистафилококковым действием. Применяется внутрь 1% спиртовой раствор по 25 капель 3 раза в день. Можно вводить внутривенно медленно по 2 мл 0.25% раствора в 38 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида.

К фитонцидам относится также чеснок (в ингаляциях) или для приема внутрь.

Эндобронхиальная санация

Эндобронхиальная санация производится путем эндотрахеальных вливаний и фибробронхоскопии. Для санирования бронхиального дерева применяются: раствор фурацилина 1:5000; 0.1% раствор фурагина; 1% раствор риванола; 1% раствор хлоро-филлипта в разведении 1:1; раствор димексида.

 

Аэрозольтерапия

Аэрозольтерапия фитонцидами и антисептиками может производиться с помощью ультразвуковых ингаляторов. Они создают однородные аэрозоли с оптимальным размером частиц, которые проникают до периферических отделов бронхиального дерева. Использование лекарственных средств в виде аэрозолей обеспечивает их высокую местную концентрацию и равномерное распределение препарата в бронхиальном дереве. С помощью аэрозолей можно ингалировать антисептики фурацилин, риванол, хлорофиллипт, сок лука или чеснока (разводится 0.25% раствором новокаина в соотношении 1:30), настой пихты, конденсат брусничного листа, диоксидин.

В последние годы для лечения хронического бронхита рекомендуется аэрозольный препарат биопарокс. Он содержит один активный компонент фузанфунгин — препарат грибкового происхождения, оказывающий антибактериальное и противовоспалительное действие. Биопарокс применяется в виде дозированных ингаляций — 4 вдоха каждые 4 ч в течение 8-10 дней.

Улучшение дренажной функции бронхов

Восстановление или улучшение дренажной функции бронхов имеет огромное значение, так как способствует наступлению клинической ремиссии. У больных хроническим бронхитом в бронхах увеличивается количество слизеобразующих клеток и мокроты, меняется ее характер, она становится более вязкой и густой. Большое количество мокроты и повышение ее вязкости нарушает дренажную функцию бронхов, вентиляционно-перфузионные взаимоотношения, снижает активность функционирования местной системы бронхопульмональной защиты, в том числе и местных иммунологических процессов.

Для улучшения дренажной функции бронхов применяются отхаркивающие средства, постуральный дренаж, бронходилататоры (при наличии бронхоспастического синдрома), массаж.

Отхаркивающие средства, фитотерапия

Общепринятой классификации отхаркивающих средств нет. Целесообразно классифицировать их по механизму действия (В. Г. Кукес, 1991).

Классификация отхаркивающих средств

I.   Средства, стимулирующие отхаркивание:

а)  препараты, действующие рефлекторно;

б)  препараты резорбтивного действия.

II. Муколитические (или секретолитические) препараты:

а)  протеолитические препараты;

б)  производные аминокислот с SH-группой;

в)  мукорегуляторы.

III. Регидрататоры слизистого секрета.

Средства, стимулирующие отхаркивание

Протеолитические ферменты

Протеолитические ферменты разрывают пептидные связи белка геля мокроты, она разжижается и легко откашливается.

Трипсин, химотрипсин.

Химопсин — ингаляции делаются 1-2 раза в день, курс лечения — 10-15 дней.

При лечении протеолитическими ферментами могут быть побочные реакции: бронхоспазм, аллергические реакции, легочное кровотечение. Протеолитические ферменты не назначаются при обструктивном бронхите

Аминокислоты с SH -группой

Аминокислоты с SH-группой разрывают дисульфидные связи белков мокроты, при этом макромолекулы становятся менее полимеризованными, нормализация физических свойств очень вязкой слизи сопровождается ускорением мукоцилиарного клиренса.

Ацетилцистеин (мукомист, мукосольвин) — применяется 20% раствор в ингаляциях по 3 мл 3 раза в день или внутрь по 200 мг 3 раза в день.

Карбоцистеин (мукодин) —по механизму действия близок к ацетилцистеину. Выпускается в виде сиропа для приема внутрь. В отличие от ацетилцистеина не вызывает бронхоспазма. Переносимость хорошая, редко бывают тошнота, диарея, головная боль.

Мукорегуляторы

Мукорегуляторы — это новая генерация муколитических препаратов — производных визицина. Эти препараты оказывают муколитическое (секретолитическое) и отхаркивающее действие, что обусловлено деполимеризацией и разрушением мукопротеинов и мукополисахаридов мокроты. Кроме того, они стимулируют регенерацию реснитчатых клеток мерцательного эпителия и повышают его активность. Мукорегуляторы стимулируют также синтез сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах II типа и блокируют его распад.

Бромгексин (бисольван) — выпускается в таблетках по 0.008 г и в ампулах по 2 мл 0.2% раствора для внутримышечного и внутривенного введения, в растворе для перорального и ингаляционного применения.

Амброксол (ласольван) — является активным метаболитом бромгексина. Выпускается в таблетках по 30 мг в растворе для ингаляционного и внутреннего применения (2 мл содержит 15 мг) и в ампулах для внутривенного и внутримышечного введения по 2 мл (15 мг).

Регидрататоры слизистого секрета

Регидрататоры слизистого секрета увеличивают водный компонент мокроты, она становится менее вязкой и легче откашливается.

Щелочные минеральные воды ("Боржоми" и другие).

Натрия гидрокарбонат применяется в виде ингаляций 0.5-2% раствора.

Натрия хлорид применяется в виде ингаляций 2% раствора.

Лучшими отхаркивающими средствами при ХБ считаются мукорегуляторы: бромгексин, ласольван, При частом и мучительном кашле можно сочетать отхаркивающие средства с противокашлевыми препаратами.

Бронхорасширяющие средства

Бронходилататоры используются при хроническом обструктивном бронхите.

Бронходилататоры улучшают бронхиальную проходимость за счет устранения бронхоспазма.

Бронходилататоры назначаются с учетом суточных ритмов бронхиальной проходимости. В качестве бронходилататоров используют симпатомиметические средства (стимуляторы β-адренорецепторов), холинолитические препараты, пуриновые производные (ингибиторы фосфодиэстеразы) — метилксантины.

Симпатомиметические средства стимулируют β-адренорецепторы, что ведет к увеличению активности аденилциклазы, накоплению цАМФ и затем бронхорасширяющему эффекту. Используют эфедрин (стимулирует β-адренорецепторы, что обеспечивает бронходилатацию, а также α-адренорецепторы, что уменьшает отечность слизистой оболочки бронхов), комбинированный препарат теофедрин, бронхолитин (комбинированный препарат, в 125 г которого содержится глауцина 0.125 г, эфедрина 0.1 г, масла шалфея и лимонной кислоты по 0.125 г). Бронхолитин вызывает бронхорасширяющий, противокашлевой и отхаркивающий эффект.

Эфедрин, теофедрин, бронхолитин особенно важно назначать в ранние утренние часы, так как на это время приходится пик бронхиальной обструкции.

При лечении этими препаратами возможны побочные эффекты, связанные со стимуляцией как β- (тахикардия, экстрасистолия), так и α-адренорецепторов (артериальная гипертензия).

В связи с этим наибольшее внимание уделяется селективным β2- адреностимуляторам (избирательно стимулируют β2-адренорецепторы и практически не влияют на β1-адренорецепторы). Обычно используют саль бутамол, тербуталин, вентолин, беротек. Эти препараты применяются в виде дозированных аэрозолей по 1-2 вдоха 4 раза в день.

При длительном применении стимуляторов β -адренорецепторов развивается тахифилаксия — снижение чувствительности к ним бронхов и снижение эффекта, что объясняется уменьшением числа β2-адренорецепторов на мембранах гладких мышц бронхов.

В последние годы стали применяться β2- адреностимуляторы длитель ного действия (продолжительность действия около 12 ч) — сальметерол, формотерол в виде дозированных аэрозолей по 1-2 вдоха 2 раза в день, спи ропент по 0.02 мг 2 раза в день внутрь. Эти препараты реже вызывают тахифилаксию.

Пуриновые производные (метилксантины) ингибируют фосфодиэстеразу (это способствует накоплению цАМФ) и аденозиновые рецепторы бронхов, что вызывает бронходилатацию.

При выраженной бронхиальной обструкции назначают эуфиллин 10 мл 2.4% раствора в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно очень медленно.

При хронической бронхиальной обструкции можно применять препараты эуфиллина в таблетках по 0.15 г 3-4 раза в день внутрь после еды.

Особый интерес представляют препараты продленных теофиллинов, которые действуют 12 ч (принимаются 2 раза в день) или 24 ч (принимаются 1 раз в день). Теодур, теолонг, теобилонг, теотард назначаются по 0.3 г 2 раза в день.

Кроме бронхолитического действия, теофиллины продленного действия при бронхиальной обструкции вызывают также следующие эффекты:

• снижают давление в легочной артерии;

• стимулируют мукоцилиарный клиренс;

• улучшают сократительную способность диафрагмы и других дыхательных мышц;

• стимулируют выделение глюкокортикоидов надпочечниками;

• оказывают диуретическое действие.

Средняя суточная доза теофиллина для некурящих составляет 800 мг, для курящих — 1100 мг. Если раньше больной не принимал препаратов теофиллина, то лечение необходимо начинать с меньших доз, постепенно (через 2-3 дня) увеличивая их.

  Холинолитические средства

Используются периферические М-холинолитики, они блокируют ацетилхолиновые рецепторы и тем самым способствуют бронходилатации. Предпочтение отдается ингаляционным формам холинолитиков.

Аргументами в пользу более широкого применения холинолитиков при хроническом обструктивном бронхите являются следующие обстоятельства:

• антихолинергические средства вызывают бронходилатацию в такой же мере, как стимуляторы β2-адренорецепторов, иногда даже более выраженную;

• эффективность холинолитиков не снижается даже при длительном их применении;

• с увеличением возраста больного, а также при развитии эмфиземы легких прогрессивно снижается количество β2-адренорецепторов в бронхах и, следовательно, уменьшается эффективность стимуляторов β2-адренорецепторов, а чувствительность бронхов к бронходилатирующему эффекту холинолитиков сохраняется.

Применяется ипратропиума бромид (атровент) — в виде дозированного аэрозоля 1-2 вдоха 3 раза в день, окситропиума бромид (оксивент, вентилат) — холинолитик длительного действия, назначается в дозе 1-2 вдоха 2 раза в день (обычно утром и перед сном), при отсутствии эффекта — 3 раза в день. Препараты практически лишены побочных действий. Они проявляют бронходилатирующее действие через 30-90 минут и не предназначены для купирования приступа удушья.

Холинолитики могут назначаться (при отсутствии бронходилатирующего эффекта) в комбинации с β2-адреностимуляторами. Сочетание атровента с β2-адреностимулятором фенотеролом (беротеком) выпускается в виде дозированного аэрозоля беродуала, который применяется по 1-2 дозы (1-2 вдоха) 3-4 раза в день. Одновременное применение холинолитиков и β2-агонистов усиливает эффективность бронходилатирующей терапии.

При умеренно выраженной бронхиальной обструкции можно улучшить бронхиальную проходимость комбинированным препаратом теофед рином (в состав которого наряду с прочими компонентами входят теофиллин, белладонна, эфедрин) или приемом порошков следующего состава: эфедрин 0.025 г, платифиллин 0.003 г, эуфил- лин 0.15 г, папаверин 0.04 г (по 1 порошку 3-4 раза в день).

Рекомендуется следующая тактика лечения хронического обструктивного бронхита.

Препаратами первого ряда являются ипратропиума бромид (атровент) или окситропиума бромид, при отсутствии эффекта от лечения ингаляционными холинолитиками добавляются стимуляторы β2-адренорецепторов (фенотерол, сальбутамол и др.) или применяется комбинированный препарат беродуал. В дальнейшем при отсутствии эффекта рекомендуется последовательное добавление к предыдущим ступеням пролонгированных теофиллинов, затем ингаляционных форм глюкокортикоидов (наиболее эффективен и безопасен ингакорт (гемигидрата флунизолид), при его отсутствии применяется бекотид и, наконец, при неэффективности предыдущих этапов лечения — короткие курсы приема глюкокортикоидов внутрь. О. В. Александров и 3. В. Воробьева (1996) считают эффективной следующую схему: преднизолон назначается с постепенным повышением дозы до 10-15 мг за 3 дня, затем 5 дней применяется достигнутая доза, далее она постепенно снижается за 3-5 дней. До этапа назначения глюкокортикоидов целесообразно подключать к бронходилатирующим средствам противовоспалительные средства (интал, тайлед), уменьшающие отечность стенки бронха и бронхиальную обструкцию.

Назначение глюкокортикоидов внутрь, разумеется, нежелательно, но в случаях тяжелой бронхиальной обструкции при отсутствии эффекта от вышеизложенной бронходилатирующей терапии может возникнуть необходимость в их применении.

В этих случаях предпочтительнее применять препараты короткого действия, т.е. преднизолон, урбазон, попытаться использовать небольшие суточные дозы (3-4 таблетки в сутки) не длительно (7-10 дней), с переходом в дальнейшем на поддерживающие дозы, которые целесообразно назначать утром по прерывистому способу (удвоенную поддерживающую дозу через день). Часть поддерживающей дозы можно заменить ингаляцией бекотида, ингакорта.

Целесообразно проводить дифференцированное лечение хронического обструктивного бронхита в зависимости от степени нарушения фенкции внешнего дыхания.

Позиционный дренаж

Позиционный (постуральный) дренаж — это использование определенного положения тела для лучшего отхождения мокроты. Позиционный дренаж выполняется у больных хроническим бронхитом (особенно при гнойных формах) при снижении кашлевого рефлекса или слишком вязкой мокроте. Он также рекомендуется после эндотрахеальных вливаний или введения отхаркивающих средств в форме аэрозоля.

Его выполняют 2 раза в день (утром и вечером, но можно и чаще) после предварительного приема бронходилататоров и отхаркивающих средств. Через 20-30 мин после этого больной поочередно занимает положения, способствующие максимальному опорожнению от мокроты определенных сегментов легких под действием силы тяжести и "стеканию" к кашлевым рефлексогенным зонам. В каждом положении больной вначале выполняет 4-5 глубоких медленных дыхательных движений, вдыхая воздух через нос, а выдыхая через сжатые губы; затем после медленного глубокого вдоха производит 3-4-кратное неглубокое покашливание 4-5 раз. Хороший результат достигается при сочетании дренажных положений с различными методами вибрации грудной клетки над дренируемыми сегментами или ее компрессии руками на выдохе, массажем, проделанном достаточно энергично.

Постуральный дренаж противопоказан при кровохаркании, пневмотораксе и возникновении во время процедуры значительной одышки или бронхоспазма.

Массаж

Массаж входит в комплексную терапию ХБ. Он способствует отхождению мокроты, обладает бронхорасслабляющим действием. Используется классический, сегментарный, точечный массаж. Последний вид массажа может вызвать значительный бронхорасслабляющий эффект.

Гепаринотерапия

Гепарин предупреждает дегрануляцию тучных клеток, повышает активность альвеолярных макрофагов, обладает противовоспалительным действием, антитоксическим и диуретическим эффектом, с