К. м.н., доцент Поздеева О. С.

Преподаватель: ассистент

Комиссарова М. М.

Куратор: студента 503 группы

Педиатрического факультета

Шокурова Татьяна Сергеевна

 

Клинический диагноз:

Основной – Ветряная оспа типичной формы тяжелой степени, острое течение.

Осложнения –

Сопутствующие – Бронхиальная астма в стадии ремиссии. Инфекция мочевыводящих путей

 

 

 

Ижевск 2007

Общие сведения.

 

· Бубнов Василий Леонидович

· Дата рождения - 1.08.1992

· Возраст – 14 лет

· Пол – мужской

· Национальность - русский

· Домашний адрес - г. Ижевск, ул. Пушкинская, 126 – 35

· Сведения о родителях:

Мать – Любовь Александровна 49 лет, ИжАвто – маляр;

Отец – Леонид Васильевич 53 года, Трестстрой – дворник.

· Адрес детского коллектива – школа 97, 9в класс

· Дата поступления – 2.04.2007.

Клинический диагноз:

Основной – Ветряная оспа типичной формы тяжелой степени, острое течение.

Осложнения –

Сопутствующие – Бронхиальная астма в стадии ремиссии. Инфекция мочевыводящих путей

Дата курации 4.04.2007 – 16.04.2007

 

Анамнез настоящего заболевания.

Anamnesis morbi.

Основные жалобы:

· повышение температуры до 39,8;

· обильная сыпь по всему телу;

· слабость, снижение аппетита, боли в горле.

Развитие и течение болезни:

Болен с 30.03., когда было повышение температуры до 38,0⁰С, слабость, вялость, боли в мышцах и костях, снизился аппетит. Однократно был жидкий стул. Появился кашель и боли в горле. На правой ладони заметил пятнистые высыпания, которые в течение несколько часов эволюционировали в папулы.

31.03 сыпь подсыпала, распространилась по всему телу. Лихорадка до 39,5⁰С, симптомы общей интоксикации (лихорадка до 38,5⁰ С, слабость, вялость, боли в мышцах и костях, снижение аппетита, жидкий стул) сохранялись. Кашель усилился, появилась одышка.

1.04 состояние ухудшилось: температура поднялась до 39,8⁰С, трудно было встать с постели, появились новые элементы сыпи.

2.04 вызвали участкового педиатра. Был направлен в РКИБ с диагнозом ветряная оспа типичной формы, тяжелой степени.

Доставлен в приемный покой в тяжелом состоянии за счет выраженного интоксикационного синдрома. Температура тела 38,7⁰ С. Кожа гиперемирована, отечная, по всему телу множественные элементы везикуло-пустулезной сыпи на разны стадиях развития.

3.04 состояние мальчика тяжелое за счет выраженного интоксикационного синдрома. Температура тела 38,3⁰ С. Кожа гиперемирована, отечная, по всему телу множественные элементы везикуло-пустулезной сыпи на разны стадиях развития.

Эпидемический анамнез

В школе карантина нет.

С 17.03. по 26.03 десятилетний брат пациента, проживающий с ним в одной квартире, переболел ветряной оспой.

Мать туберкулез, сифилис, аллергические заболевания, вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекцию отрицает.

Заключение по данным анамнеза настоящего заболевания и эпидемического анамнеза: Брат был заразен с 15.03.

Таким образом, сроки заболевания пациента укладываются в срок инкубационного периода ветряной оспы (20 дней).

Биологический анамнез

Ребенок от первой беременности, первых срочных родов.

· Антенатальный период Беременность протекала на фоне водянки беременных (легкая степень позднего гестоза).

· Интранатальный период Роды через естественные родовые пути, без особенностей. Роды прошли без травматизма.

· Неонатальный период Родился в переднем виде затылочного предлежания живой доношенный плод мужского пола.

· Оценка по шкале Апгар 8 – 9 бб;

· масса при рождении 3500;

· рост 53 см.

Постнатальный период развития ребенка Пупочная ранка зажила без осложнений. Выписали из родильного дома на пятый день. Заболеваний в период новорожденности не было.

Заключение по биологическому анамнезу: мальчик относится к умеренной группе риска по биологическому анамнезу.