Этапы хирургической операции

Хирургическая операция состоит из следующих основных этапов:

• хирургический доступ;

• основной этап операции (хирургический приём);

• ушивание раны.

Хирургический доступ

Требования, предъявляемые к хирургическому доступу, - минимальнаятравматичность, обеспечение хорошего угла оперативной деятельности, а также условий для тщательного выполнения основного этапа операции. Хороший доступ определяет минимальнуютравматизацию тканей крючками, обеспечивает хороший обзор операционного поля и тщательный гемостаз. Для всех существующих типичных операций разработаны соответствующие хирургические доступы, лишь при нетипичных операциях (например, при обширных повреждениях тканей при травме, огнестрельных ранениях) приходится выбирать хирургический доступ с учётом изложенных выше требований.

Хирургический приём

Основные приёмы при выполнении операции, техника конкретных оперативных вмешательств излагаются в курсе оперативной хирургии, окончание основного этапа операции (перед ушиванием раны) обязательно включает тщательную проверку гемостаза - остановки кровотечения, что является важным моментом профилактики вторичных кровотечений.

Ушивание раны

Завершающий этап операции - ушивание раны. Оно должно проводиться тщательно во избежание прорезывания швов, развязывания лигатур, расхождения краёв операционной раны. Значительные трудности с ушиванием раны возникают при нетипичных операциях, когда приходится закрывать рану перемещёнными лоскутами тканей, кожи или свободной пересадкой кожи.

При выполнении всех этапов операции непременным условием является бережное обращение с тканями, недопустимы грубое сдавление тканей инструментами, их перерастяжение, надрывы. Чрезвычайно важен тщательный гемостаз. Соблюдение перечисленных условий позволяет предупредить развитие осложнений после операции - вторичных кровотечений, гнойно-воспалительных осложнений, возникающих при эндо- и экзогенном инфицировании ран.

Предупреждение инфицирования ран во время операции - непременное условие её выполнения. Меры профилактики складываются из выполнения правил асептики (см. Асептика) и специальных мер во время операции. Обеспечение асептичности выполнения операции начинается с обработки операционного поля, которую производят после введения больного в наркоз или перед местной анестезией. После предварительного мытья кожи раствором аммиака, диэтиловым эфиром операционное поле обрабатывают по Гроссиху-Филончикову или другим способом. В последнее время для закрытия операционного поля после его обработки применяют самоклеющиеся стерильные плёнки (их наклеивают на кожу). Непосредственно место хирургического доступа изолируют стерильными простынями при больших операциях или полотенцами - при малых. Простыни или полотенца укладывают на кожу или на наклеенную плёнку. После этого изолированный участок кожи обрабатывают спиртовым раствором йода, хлоргексидина.

В случаях, когда имеется источник возможного загрязнения раны (гнойные, кишечные свищи, гангрена конечности), его предварительно изолируют: накладывают стерильные салфетки, заворачивают стопу при её гангрене в полотенце, иногда зашивают свищ.

Во время операции каждый из её участников - ассистенты (помощники хирурга), операционная сестра - должен чётко знать свои обязанности. Распоряжения хирурга беспрекословно выполняются всеми участниками операции.

После осуществления хирургического доступа края и стенки операционной раны закрывают салфетками или полотенцем, чтобы предупредить возможность случайного инфицирования раны контактным или воздушным путём.

Для предупреждения воздушного инфицирования запрещаются лишние разговоры участников операции, хождение в операционной; пользование маской обязательно не только для непосредственных участников операции, но и для всех находящихся в операционной.

Предупреждение контактного и имплантационного инфицирования достигается обязательной сменой инструментов при их загрязнении. Существуют основные этапы, требующие смены всех инструментов, хирургических игл, иглодержателей, отграничивающих салфеток, полотенец. В частности, это переход от инфицированного этапа операции (например, наложения швов на кишку) к менее инфицированному (наложение второго ряда серозных швов, ушивание раны). При работе на инфицированном органе (удаление червеобразного отростка, жёлчного пузыря при их гнойном воспалении, вскрытие полого органа, например толстой кишки) необходимо предварительно изолировать окружающие ткани марлевыми салфетками и выполнить меры предосторожности, чтобы избежать контакта воспалённого органа с раной, предупредить попадание содержимого органов, гноя на окружающие ткани.

После выполнения основного этапа операции удаляют все салфетки, с помощью которых были изолированы ткани, меняют инструменты, кожу обрабатывают раствором йода, йод+калия йодидом и затем накладывают швы на рану. Операционная рана должна быть ушита так, чтобы в ней не оставалось карманов, замкнутых полостей; края раны должны быть хорошо сопоставлены друг с другом. Швы затягивают до соприкосновения стенок и краёв раны с умеренным натяжением. Недостаточно затянутые швы могут привести к расхождению краёв раны, а сильно затянутые - к некрозу (омертвению) краёв, стенок раны.

Разработаны различные способы ушивания раны в зависимости от характера операции, лечения больного в послеоперационном периоде, состояния тканей и наличия воспалительных изменений:

1) ушивание раны наглухо;

2) дренирование полости, раны;

3) наложение временных швов с учётом повторных вмешательств;

4) оставление раны открытой.

3. Биологическая антисептика

Биологическая антисептика предусматривает использование средств биологической природы для борьбы с инфекцией в организме человека. Диапазон препаратов чрезвычайно широк, пути их применения и направленность действия различны. Условно их можно разделить на препараты для местного и для общего антибактериального воздействия. К группе биологическихантисептиков относят препараты, способные активизировать защитные антимикробные факторы организма (иммунитет). Это могут быть как препараты специфического прямого антимикробного действия (введение готовых специфических антител - средств пассивной иммунизации), так и препараты, стимулирующие воздействие антител. Средства иммунной защиты стимулируют также неспецифические иммунные реакции - синтез в организме клеточных факторов иммунитета.

Антибиотики

Среди антибактериальных препаратов важное место занимают антибиотики. Применение их в современных условиях представляет значительные трудности, что обусловлено изменением видового состава и свойств микробной флоры - распространением микроорганизмов с лекарственной устойчивостью. Основные возбудители гнойно-воспалительных заболеваний (стафилококки и грамотрицательные бактерии - кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др.) приобрели высокую степень антибиотикорезистентности и даже антибиотикозависимостивследствие мутагенного действия антибиотиков. Среди возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний определённое место занимают условно-патогенные микроорганизмы - неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробы и главным образом бактероиды, которые отличаются природной устойчивостью к большинству антибиотиков.

Основными антибиотиками, применение которых показано для лечения и профилактики воспалительных заболеваний, являются следующие.

Пенициллины. Одним из наиболее активных является бензилпенициллин (природный антибиотик). Полусинтетические пенициллины разделяют на две группы: 1) пенициллиназоустойчивые (например, оксациллин), активные в отношении грамположительной микробной флоры; их применяют при стафилококковой инфекции различной локализации: пневмонии, абсцессе, эмпиеме плевры, остеомиелите, абсцессе и флегмоне мягких тканей, при ранах; 2) полусинтетические пенициллины широкого спектра действия: ампициллин, карбенициллин; эти препараты эффективны при лечении ожогов, раневой инфекции.

Цефалоспорины. К этой группе относятся цефазолин, цефалексин - цефалоспорины I и II поколения; препараты III поколения - цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон; IV поколения - цефепим.

Аминогликозиды. К ним относятся гентамицин, канамицин, сизомицин, тобрамицин, амикацин (полусинтетическийаминогликозид). Препараты оказывают ото- и нефротоксическое действие.

Макролиды (эритромицин, олеандомицин, азитромицин).

Тетрациклины. Эта группа включает тетрациклин, окситетрациклин, полусинтетические тетрациклины - доксициклин.

Фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин).

Карбопенемы: имипенем+циластатин, меропенем.

Линкозамины (линкомицин).

Гликопептиды (ванкомицин).

Антибиотиками широкого спектра, воздействующими как на грамотрицательную, так и на грамположительную флору, являются полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны.

Основные принципы антибиотикопрофилактики в хирургии
1. Избирательное применение антибиотиков для профилактики
2. Предполагаются ли бактероиды?
«Да» – использовать цефотетан или амоксициллин/клавуланат
«Нет» – использовать цефазолин или цефуроксим
3. Антибиотик следует вводить внутривенно непосредственно перед операцией
4. У пациентов с большой массой тела использовать более высокие дозы препаратов
5. При длительных операциях рекомендуется повторное введение антибиотика
6. Не применять антибиотики с целью профилактики после завершения операции

Необходимо препятствовать беспорядочному применению антибиотиков, так как это приводит к появлению антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов. Длительное использование антибиотиков с целью профилактики может маскировать симптомы инфекции, затрудняя установление точного диагноза.
АБП не показана у подавляющего большинства пациентов, подвергающихся «чистым» операциям без очевидной контаминации и при отсутствии инородных тел. Если частота раневых инфекций составляет менее 1%, то антибиотики уже не имеют большого значения в улучшении данного показателя. АБП не может заменить тщательно выполненное с соблюдением основных принципов хирургии хирургическое вмешательство, а их бесконтрольное и нерациональное применение является не лучшей альтернативой для пациента. Антибактериальные препараты могут быть использованы только как дополнение к адекватно проведенному хирургическому вмешательству.
В некоторых клинических ситуациях системное назначение антибиотиков с профилактической целью имеет свои преимущества. В целом почти для всех этих ситуаций характерен непродолжительный период контаминации микроорганизмами. Системная АБП демонстрирует явные клинические преимущества за счет снижения риска развития инфекции в следующих случаях.
1. Оперативные вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта с высокой степенью риска развития инфекции. Они включают операции по поводу рака желудка, язвенной болезни, кишечной непроходимости или желудочно-кишечного кровотечения, операции, при которых достигается подавление продукции соляной кислоты в желудке, а также операции на желудке по поводу патологического ожирения.
2. Хирургические вмешательства на желчевыводящих путях с высокой степенью риска развития инфекции, включающие операции: у пациентов в возрасте старше 60 лет, при остром воспалительном процессе, удаление камней из общего желчного протока, по поводу механической желтухи, а также у пациентов, которым ранее проводились хирургические или эндоскопические вмешательства на желчных путях.
3. Резекция и наложение анастомозов толстой или тонкой кишки.
4. Кардиохирургические операции, при которых в качестве доступа используется срединнаястернотомия.
5. Операции на сосудах нижних конечностей и брюшной аорте.
6. Ампутация конечности с нарушенным кровоснабжением, особенно при ишемических язвах.
7. Гистерэктомия.
8. Провизорное кесарево сечение.
9. Операции на ротоглотке с использованием доступа через мягкие ткани шеи.
10. Трепанация черепа.
11. Имплантация любых долговременных протезных материалов.
12. Любые раны с установленной массивной бактериальной контаминацией.
13. Травматические повреждения с массивной контаминацией и обширным повреждением тканей. В данной ситуации антибиотик следует вводить внутривенно и как можно быстрее от момента повреждения. Лучше всего применение антибиотиков изучено при проникающих ранениях брюшной полости и открытых переломах.
14. Повреждения, опасные развитием клостридиальной инфекции вследствие обширного некроза мышц, массивной контаминации и/или нарушения кровоснабжения тканей.
15. Предшествующее поражение клапанов сердца (для предупреждения развития инфекционного эндокардита).
Остается спорным вопрос об АБП при «чистых» операциях, не связанных с имплантацией протезных материалов. В одном хорошо организованном клиническом исследовании у больных, оперированных на органах грудной полости и по поводу грыжи и получавших с профилактической целью антибиотики, риск развития инфекции был ниже, чем у пациентов, получавших плацебо. Тем не менее не везде эти хирургические вмешательства рассматриваются в качестве обоснованных показаний для АБП.
Некоторые специалисты предлагают считать показаниями для АБП только «чистые» операции I и выше степени риска по шкале NNIS и операции у пациентов с четко установленными дополнительными факторами риска развития инфекции.
Периоперационная АБП гораздо более эффективна в тех случаях, когда она начинается до операции и продолжается интраоперационно с целью поддержания терапевтической концентрации антибактериального препарата в крови на протяжении всей операции. Это позволяет достигнуть терапевтических концентраций антибиотика в любых гематомах, которые могут образоваться в области операционного поля. Введение антибиотиков, начатое спустя 1–2 ч после бактериальной контаминации, значительно менее эффективно, и совершенно бессмысленно начинать АБП после ушивания раны.
Неудачи, возникающие при АБП, отчасти связаны с игнорированием таких решающих факторов, как сроки введения препарата и его доза.

У большинства пациентов первая доза антибиотика должна вводиться внутривенно во время вводного наркоза. Неоправданно введение антибиотиков ранее чем за 1 ч до операции, а также назначение их уже после операции. В зависимости от используемого препарата и длительности операции часто бывает достаточно введения всего одной дозы антибиотика.
При более продолжительных операциях выбранный антибактериальный препарат должен вводиться повторно с интервалами, равными 1 или 2 периодам его полувыведения. При плановых операциях практически никогда не показано введение антибиотиков с целью профилактики в течение более 12 ч. Во всех сравнительных исследованиях короткие профилактические курсы антибиотиков продемонстрировали такую же эффективность, как и более длительные.
Многие пациенты не получают показанную им АБП из-за сложности системы назначения препаратов перед трудоемкими операциями, требующими проведения большого количества подготовительных мероприятий. Эта проблема стала еще сложнее в связи с появившейся тенденцией поступления пациентов для плановых вмешательств непосредственно в операционную, что еще больше усложняет выполнение большого количества необходимых процедур за короткое время перед операцией.
Вероятность того, что АБП будет случайно не выполнена, может быть сведена к минимуму путем введения системы контрольных операционных листов. Один из членов операционной бригады (обычно медицинская сестра, проводящая предоперационную подготовку, или член анестезиологической бригады) несет ответственность за заполнение первой части операционной карты, в которой указывается о проведении пациенту показанной ему АБП или решение хирурга о том, что антибиотики при данной операции не показаны.
Многие антибиотики при соответствующем их применении и соблюдении показаний эффективно снижают частоту развития хирургических инфекций в послеоперационный период. Нет ни одного антибиотика, который бы отчетливо превосходил все остальные, поскольку каждый из препаратов обладает соответствующим и в то же время сходным спектром антимикробной активности.
Важнейший фактор – знание того, будет ли во время предстоящей плановой операции осуществлен доступ к тем участкам организма, которые достоверно колонизированы облигатными анаэробами (Bacteroidesspp.). Если предполагается наличие анаэробной микрофлоры, например при операциях на толстой кишке, дистальных отделах подвздошной кишки или при аппендэктомии, то следует применять антибактериальные препараты, эффективные в отношении Bacteroidesspp., такие, как цефотетан (1–2 г внутривенно в операционной). Альтернативой являются цефокситин или один из ингибиторозащищенных пенициллинов (например, амоксициллин/клавуланат 1,2–2,4 г внутривенно в операционной, повторное введение во время операции с интервалом в 4–5 ч).
Если анаэробная микрофлора не предполагается, то препаратами выбора для периоперационной АБП являются цефазолин или другие цефалоспорины I поколения (1–2 г внутривенно в операционной, повторное введение во время операции с интервалом в 3–4 ч). Цефазолин рекомендован в силу его более длительного периода полувыведения. У пациентов с аллергическими реакциями на цефалоспорины и клиндамицин, а также в стационарах, в которых распространены метициллинорезистентные штаммы S.aureus, может быть использованванкомицин.
Тем не менее использование ванкомицина в целях профилактики должно быть сведено к минимуму, чтобы уменьшить селективное давление, способствующее появлению ванкомицинорезистентныхэнтеро- и стафилококков. При плановых операциях на тонкой кишке также следует использовать антибиотики, активные в отношении грамотрицательной микрофлоры, а также анаэробов.
Местное использование антибиотиков во многих случаях снижает частоту инфекции при контаминированных ранах. Однако комбинация местного и системного применения антибактериальных препаратов не более эффективна, чем только системная АБП, и в то же время изолированное местное применение антибиотиков значительно уступает системному.
В целом местное применение антибиотиков с профилактической целью не причиняет вреда при соблюдении следующих правил:
1) не применять местно в ране или брюшной полости антибиотики, которые не были бы показаны для парентерального применения в данной ситуации;
2) не применять местно больше антибиотиков, чем это было бы необходимо при их парентеральном введении в данной ситуации.
АБП, как правило, неэффективна в тех клинических ситуациях, когда сохраняются условия для длительной контаминации микроорганизмами:
1) у пациентов с трахеостомой или интубированных (для профилактики инфекций дыхательных путей);
2) у больных с постоянным мочевым катетером;
3) у пациентов с центральными венозными катетерами или дренажами плевральной полости;
4) у большинства пациентов с открытыми ранами, в том числе и ожоговыми.
Послеоперационная лихорадка
Около 2% всех первичных лапаротомий сопровождаются незапланированными операциями по поводу интраабдоминальной инфекции, а приблизительно 50% всех серьезных интраабдоминальных инфекций возникают в послеоперационный период.
Раневые инфекции (поверхностные хирургические) – наиболее распространенное, но менее серьезное проявление хирургической инфекции. Лихорадка после хирургических вмешательств встречается довольно часто и может служить причиной беспокойства врачей и пациентов. Она ассоциируется с инфекцией, и в связи с этим наиболее распространенной тактикой врача в ответ на ее возникновение является назначение эмпирической антибактериальной терапии.
Тем не менее большинство пациентов, лихорадящих в послеоперационный период, не имеют инфекции. Более того, у значительной части пациентов с инфекцией может не быть лихорадки, что зависит от используемых критериев определения понятия «лихорадка». Так как лихорадка часто наблюдается и при отсутствии инфекции, важно рассмотреть все другие неинфекционные причины послеоперационной лихорадки и поставить предварительный диагноз еще до начала антибактериальной терапии.
Наиболее распространенные нехирургические причины инфекции и лихорадки в послеоперационный период, такие, как инфекции мочевыводящих и дыхательных путей, а также инфекции, связанные с использованием венозных катетеров, диагностируются без особого труда. Другие не менее важные причины, такие, как раневая и интраабдоминальная инфекции, требуют оперативного вмешательства и не могут быть эффективно устранены только с помощью антибактериальной терапии без адекватного хирургического лечения.
Наиболее чувствительным методом выявления инфекции и определения ее локализации продолжают оставаться тщательный сбор анамнеза и физическое исследование, проводимые добросовестным врачом. Специалистом, лучше всего понимающим течение заболевания у пациента в послеоперационный период, является оперирующий хирург. Лабораторное и рентгенологическое исследования, включая определение количества лейкоцитов, выделение гемокультуры, компьютерную томографию или ультразвуковое исследование, могут дополнять физическое обследование пациента.
Лихорадка в первые 3 сут после операции обычно имеет неинфекционную природу. В то же время, когда она начинается спустя 5 и более дней после операции, частота раневой инфекции превышает частоту недиагностированных лихорадок.

Ни увеличение продолжительности периоперационной АБП, ни назначение эмпирической антибактериальной терапии не показаны при отсутствии предварительного клинического диагноза, а при необходимости – плана оперативного лечения.

Существуют всего 2 наиболее важные причины лихорадки, возникающей вследствие инфекций в первые 36 ч после лапаротомии. Обе они могут быть легко диагностированы, если заподозрены и проведено соответствующее обследование.
Первая причина – повреждение кишечника с внутрибрюшным кровотечением. Это состояние характеризуется выраженными гемодинамическими изменениями – вначале тахикардией, а затем гипотензией и снижением диуреза. Отмечается выраженный дефицит жидкости, а при физическом обследовании выявляется разлитая болезненность при пальпации живота.
Вторая причина ранней лихорадки – инвазивная инфекция мягких тканей, начинающаяся в области раны, вызываемая β-гемолитическим стрептококком или клостридиальной микрофлорой, чаще всего Clostridiumperfringens. Она может быть выявлена путем осмотра раны, а также окраской по Граму мазков раневого отделяемого, в которых обнаруживаются грамположительные кокки или палочки.
При стрептококковой инфекции в мазках обычно присутствуют лейкоциты, которых может не быть при развитии клостридиальной инфекции. Редко в качестве причины инфекции в первые 48 ч после операции может быть раневой токсический шок. Он развивается при контаминации раны некоторыми токсинпродуцирующими штаммами Staphylococcusaureus.
Менее 1% всех случаев токсического шока, зарегистрированных центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC), были связаны с раневой инфекцией. В половине этих случаев развитие начиналось в первые 48 ч после операции.
Начальные проявления данного состояния представлены лихорадкой, диареей, рвотой, эритродермией и гипотензией. В последующем присоединяется десквамация кожи. Объективные признаки раневой инфекции в большинстве зарегистрированных случаев были выражены слабо или отсутствовали. В подобной ситуации рекомендуется дренирование раны и назначение антибиотиков, но в то же время оптимального способа лечения раневого инфекционного шока пока не найдено.

Подбор антибактериальных препаратов для профилактического назначения проводится с учетом предполагаемой области оперативного вмешательства: полусинтетические пенициллины (ампициллин, карбенициллин), цефалоспорины при операциях на желчевыводящих путях, тонком кишечнике; комбинации аминогликозидов с метронидазолом при операциях на толстом кишечнике. Предоперационная «стерилизация» толстого кишечника является одним из способов профилактики гнойных осложнений в этой области. Основными антибиотиками, применяемыми с этой целью, являются неомицин и эритромицин, налидиксовая кислота (невиграмон), назначаемые внутрь за сутки до операции. Преимущественное назначение комбинации этих антибиотиков связано с тем, что они при выраженном стерилизующем эффекте не применяются в послеоперационном периоде парентерально или внутрь для лечения или профилактики гнойной инфекции. В связи с возрастающей ролью грамотрицательных анаэробов в этиологии гнойно-септических осложнений после абдоминальных операций (особенно на толстом кишечнике) обязательным компонентом предоперационной подготовки является применение метронидазола или тинидазола за 16—20 ч до операции в разовой дозе 0,5 г или 0,25 г соответственно. Основным показанием к лечебному назначению антибиотиков у хирургических больных являются различные послеоперационные пневмонии, перитонит, раневая инфекция, сепсис и т. д. Диагностика этих состояний при тщательном наблюдении за больным не вызывает больших затруднений. Отметим, что умеренная гипертермия (до 37,5 C) в ближайшем послеоперационном периоде является обычным следствием хирургической травмы и не должна рассматриваться как показание к антибактериальной терапии. Однако длительная и высокая лихорадка— настораживающий признак, требующий анализа состояния больного, поскольку источники инфицирования хирургического больного многочисленны, и высокая гипертермия может быть проявлением начинающегося инфекционного осложнения, а нередко и сепсиса. Как и при профилактическом назначении антибиотиков необходимо выделить случаи, когда антибиотикотерапия является абсолютно показанной. Если пневмонии, холангит, перитонит (отграниченный или разлитой) являются абсолютным показанием к активной антибактериальной терапии, то иначе обстоит дело с поверхностными локализованными инфекционными осложнениями (например, при нагноении раны, поверхностных абсцессах). В этих случаях антибиотики либо вообще не показаны (при ограниченных, сформировавшихся гнойниках), либо играют второстепенную роль, лишь препятствуя генерализации инфекции (антисептический барьер), а основным является эффективное дренирование гнойника и декомпрессия тканей. При лечебном назначении антибиотиков у хирургических больных преследуются следующие цели. 1. Лечение локализованных, отграниченных процессов в ранней стадии диффузного воспаления. 2. Лечение воспалительных процессов в поздней стадии с целью отграничения пораженного участка и создания антисептического барьера. 3. Предупреждение распространения инфекции и послеоперационных осложнений при оперативном вмешательстве в инфицированной области и создание условий для заживления ран первичным натяжением. 4. Лечение инфекционных осложнений, локализованных вне области операции.

4. Опухоль (tumor, сил.: бластома, неоплазма, новообразование) - патологическое разрастание тканей, самопроизвольно возникающее в различных органах, отличающееся полиморфизмом строения, обособленностью, прогрессирующим неограниченным ростом.

Опухоли относят к группе наиболее распространённых заболеваний. По данным ВОЗ, ежегодно злокачественными опухолями заболевают более 6 млн человек и умирают 5 млн человек (из них в Европе - 1,7 млн). Среди причин смерти в развитых странах злокачественные новообразования уступают лишь сердечно-сосудистым заболеваниям.

Среди онкологических заболеваний в целом основное место занимает рак лёгкого, желудка, предстательной железы, толстой кишки. У мужчин 75% всех случаев злокачественных опухолей составляет рак лёгкого, желудка, предстательной железы, толстой и прямой кишки, кожи, у женщин 75% всех случаев - рак молочной железы, желудка, матки, толстой и прямой кишки, кожи. Мужчины заболевают в 1,5 раза чаще, чем женщины.

Больные со злокачественными опухолями нуждаются в срочном лечении. Лечение доброкачественных опухолей проводят в случае, когда они нарушают функции органа, вызывают косметический дефект, признаны предраковым заболеванием или подозрительны на возможность перехода в злокачественную опухоль.

Методы лечения злокачественных опухолей: хирургический, лучевой, химиотерапевтический и гормонально-терапевтический.

Лучевая терапия

Этот вид лечения применяют широко: более половины больных подвергают лучевой терапии. Её можно применять как самостоятельный вид лечения в ранних стадиях рака нижней губы, шейки матки, кожи, но чаще лучевая терапия бывает этапом комплексного лечения. В основном лучевую терапию комбинируют с хирургическим лечением, осуществляя её в пред- и послеоперационном периоде. Лучевую терапию можно комбинировать с химио- и гормонотерапией.

Лучевое воздействие на опухоль и её метастазы может быть осуществлено за счёт наружного, внутриполостного или внутритканевого облучения. Наружное облучение проводят в виде γ-терапии с помощью специальных мощных лучевых установок, имеющих заряд радиоактивных препаратов (⁶⁰Со, ¹³⁷Cs и др.). При полостной лучевой терапии источник облучения вводят в естественные отверстия (например, в полость рта, полость матки, мочевой пузырь, верхнюю челюсть и др.). Для внутритканевого облучения применяют изотопы, вводимые в виде игл или капсул в ткани после удаления опухоли (например, при мастэктомии). Эти радиоактивные вещества остаются в тканях на длительное время и оказывают лучевое воздействие на оставшиеся в тканях опухолевые клетки, метастазы опухоли в лимфатические узлы.

 

БИЛЕТ №29

1. Первая помощь при кровотечениях. Методы временной остановки кровотечений.

Наиболее надёжный метод - наложение жгута, однако он применяется главным образом в области конечностей. Кровоостанавливающий жгут представляет собой резиновую ленту длиной 1,5 м, с одной стороны заканчивающуюся металлической цепочкой, с другой - крючком. При установленном артериальном кровотечении накладывают жгут проксимальнее места повреждения.Обязательно указывают время наложения жгута, так как сдавление им артерии дольше 2 ч на нижней конечности и 1,5 ч на верхней чревато развитием омертвения конечности. Контролем правильности наложения жгута являются прекращение кровотечения, исчезновение пульсации периферически расположенных артерий и лёгкая «восковая» бледность кожи конечности. Если транспортировка раненого занимает более 1,5-2 ч, следует периодически на короткое время (10-15 мин) снимать жгут до восстановления артериального тока крови. При этом повреждённый сосуд придавливают тупфером в ране или производят пальцевое прижатие артерии. Затем жгут накладывают вновь, несколько выше или ниже того места, где он находился.В последующем при необходимости процедуру снятия жгута повторяют: зимой - через 30 мин, летом через 50-60 мин.

Пальцевое прижатие артерии на протяжении при правильном выполнении ведёт к прекращению кровотечения, но оно кратковременно, так как трудно продолжать прижатие сосуда более 15-20 мин. Прижатие артерии производят на тех участках, где артерии располагаются поверхностно и вблизи кости: сонная артерия - поперечный отросток C6, подключичная - I ребро, плечевая - область внутренней поверхности плечевой кости, бедренная артерия - лобковая кость (рис. 32, 33). Хорошо удаётся прижатие плечевой и бедренной артерий, хуже - сонной.

Сгибание конечности в суставе эффективно при условии фиксации согнутой до отказа руки в локтевом суставе при кровотечении из сосудов предплечья или кисти, а ноги - в коленном суставе при кровотечении из сосудов голени или стопы. При высоких, недоступных наложению жгута повреждениях бедренной артерии следует фиксировать бедро к животу при максимальном сгибании конечности в коленном и тазобедренном суставах.

Тампонада раны и наложение давящей повязки с иммобилизацией при условии возвышенного положения конечности являются хорошим методом временной остановки кровотечения из вен и небольших артерий, из мягких тканей, покрывающих кости черепа, локтевой и коленный суставы. Для тугой тампонады марлевый тампон вводят в рану, туго заполняя её, а затем фиксируют давящей повязкой.

Прижатие сосуда в ране пальцами осуществляют в экстренных ситуациях, иногда во время операции. Для этой цели врач быстро надевает стерильную перчатку или обрабатывает руку спиртом, йодом и прижимает или сжимает сосуд в ране, останавливая кровотечение.

Временное шунтирование сосуда - способ восстановления кровообращения при повреждении крупных артериальных сосудов. В оба конца повреждённой артерии вводят плотноэластическую трубку и концы сосуда фиксируют на трубке лигатурами. По такому временному шунту восстанавливается артериальное кровообращение. Шунт может функционировать от нескольких часов до нескольких суток, пока не представится возможность окончательной остановки кровотечения.

2. Послеоперационный период, режим, диета, медикаментозная терапия и парентеральное питание.

Послеоперационный период - промежуток времени от окончания операции до выздоровления больного или перевода его на инвалидность. Различают ранний послеоперационный период - время от завершения хирургической операции до выписки больного из стационара - и поздний послеоперационный период - время с момента выписки больного из стационара до его выздоровления или перевода на инвалидность.

В послеоперационном состоянии больного различают три фазы (стадии): катаболическую, обратного развития и анаболическую.

Катаболическая Продолжительность фазы - 3-7 дней.Катаболическая фаза является защитной реакцией организма, цель которой - повысить его сопротивляемость посредством быстрой доставки необходимых энергетических и пластических материалов.

Повышенный распад белка характерен для катаболической фазы и представляет собой потерю белков не только мышечной и соединительной ткани, но, что более важно, - ферментных. Быстрее всего происходит распад белков печени, плазмы, желудочно-кишечного тракта, медленнее - белков поперечнополосатой мускулатуры. Так, при голодании в течение 24 ч количество ферментов печени уменьшается на 50%.

В 1-е сутки после операции вследствие остаточного действия наркотических и седативных веществ больные заторможены, сонливы, безучастны к окружающей обстановке. Отмечаются бледность кожных покровов, учащение пульса на 20-30%, умеренное повышение АД, незначительное снижение ударного объёма сердца. У больных учащается дыхание при уменьшении его глубины. Жизненная ёмкость лёгких снижается на 30-50%.Нарушение функций печени и почек проявляется нарастанием диспротеинемии, снижением синтеза ферментов, а также диуреза вследствие уменьшения почечного кровотока и увеличения содержания альдостерона и антидиуретического гормона