Синдром скопления воздуха в полости плевры

Увеличение в объеме пораженной половины грудной клетки, отставание ее в акте дыхания. Значительное повышение ригидности грудной клетки, отсутствие голосового дрожания над участком поражения, границы относительной сердечной тупости смещены в здоровую сторону, над участком поражения коробочный перкуторный тон. Дыхание над пораженным участком не проводится. На рентгенограмме грудной клетки с пораженной стороны легочная ткань по периферии не определяется, тень средостения смещена в здоровую сторону (рис. 2).

Нормальная рентгенограмма грудной клетки

Лобарная пневмония правой нижней зоны, представлена уплотнением (рентгенограмма)

Стафилококковая пневмония. Типичная картина пневматоцеле справа на иллюстрации и полость абсцесса с уровнем жидкости слева на стороне иллюстрации (рентгенограмма)

Пневмоторакс, Правое легкое (слева на иллюстрации) сдавлено в направлении хилюса, оставляя вокруг прозрачный край без легочной структуры. В противоположность, справа (норма) видны отметки в направлении к периферии (рентгенограмма)

"Вздутие" грудной клетки. Картина увеличенного поперечного размера, ребра расположены более горизонтально, уменьшенная тень сердца, уплощенная диафрагма (рентгенограмма)

Картина миллиарного туберкулеза: множественные мелкие инфильтраты в обоих легких: "снежная буря" (рентгенограмма)

Рис. 2. Рентгенологические признаки поражения лёгких.

Семиотика дыхательной недостаточности

Дыхательная недостаточность (ДН) - состояние, при котором нарушен газовый состав артериальной крови или он поддерживается на нормальном уровне ценой чрезмерных энергетических затрат.

Причин, вызывающих дыхательную недостаточность, в том числе острую (ОДН), довольно много. Это - заболевания верхних и нижних дыхательных путей, паренхимы легкого; нарушения проходимости дыхательных путей вследствие рвоты и регургитации, попадания инородных тел, западения языка, при пневмо- и пиотораксе, а также травме грудной клетки. Кроме того, к ДН могут привести заболевания и травмы ЦНС, поражения нервных проводящих путей, мышечные дистрофии, миастения (табл. 6).

Таблица 6

Наиболее частые причины острой дыхательной недостаточности

у детей в возрасте от 1 мес до 12 лет

 

Причины ОДН в возрасте 1- 24 мес	Причины ОДН в возрасте 2-12 лет
Бронхопневмония бактериальная вирусная (бронхиолит) аспирация Непроходимость верхних дыхательных путей Врожденный порок сердца Астматическое состояние Септицемия Аспирация инородного тела Интраторакальные аномалии дефекты развития диафрагмы Энцефалит Интоксикация Муковисцидоз	Астматическое состояние Врожденный порок сердца Бронхопневмония Энцефалит Полиневрит Септицемия Интоксикация Травма грудной клетки Травма черепно-мозговая травматический шок Утопление Почечная недостаточность

 

Основными проявлениями ДН являются гипоксемия, гипо- и гиперкапния. При этом гиперкапния никогда не бывает без гипоксемии, если ребенок дышит атмосферным воздухом. Гипоксемия нередко сочетается с гипокапнией.

Дыхательная недостаточность разделяется на обструктивную, паренхиматозную и вентиляционную (внелегочного происхождения).

Обструктивная ДН может быть обусловлена механическими причинами при исходно здоровых дыхательных путях (аспирация инородного тела), развитием отека слизистой оболочки (подсвязочный ларинготрахеит), наличием бронхиолоспазма (приступ бронхиальной астмы), сдавлением дыхательных путей извне (сосудистое кольцо или удвоение аорты, инородное тело пищевода, воспалительные заболевания ротоглотки и др.), а также врожденными дефектами развития (атрезия хоан, ларинго-маляция, муковисцидоз). Часто имеет место сочетание нескольких факторов (например, воспалительный отек слизистой оболочки с нарушением эвакуации мокроты и др.). При поражении крупных дыхательных путей отмечается инспираторная одышка, а при нарушении проходимости мелких (бронхиол) появляется экспираторная одышка. Особый механизм дыхательной недостаточности возникает при бронхиальной астме или так называемой клапанной эмфиземе вследствие резкого перерастяжения альвеол скопившимся воздухом. Это вызывает нарушение капиллярного кровообращения.

Паренхиматозная ДН характеризуется преимущественным поражением альвеол и капиллярного русла малого круга кровообращения. Ее клиническим эквивалентом является респираторный дистресс-синдром (РДС) по взрослому типу. Воспалительные заболевания легких также могут приводить к паренхиматозной ДН. Для этого варианта ДН характерно появление ранней гипоксемии с гипокапнией и одышки смешанного типа. В клинике отмечается выраженные цианоз при отсутствии учащения и углубления дыхания. Помимо цианоза гипоксемия проявляет себя вялостью больного, снижением артериального давления, дистрофическими поражениями сердца, печени и других внутренних органов. В наиболее тяжелых случаях может развиться гипоксическое поражение надпочечников - резкое падение артериального давления, появление геморрагической сыпи. Физикальные изменения в легких, как правило, минимальны. Тяжесть диффузионной ДН определяется степенью выраженности цианоза (при нагрузке, в покое периоральный или тотальный), при крайней степени тяжести на фоне тотального цианоза может присоединиться одышка, нарушения ритма дыхания.

Вентиляционная ДН обусловлена нарушением нейромышечного драйвинга (управления) внешним дыханием. Это может быть связано с угнетением деятельности дыхательного центра (отравление барбитуратами, травмы и опухоли ЦНС, энцефалиты и др.), проводящей нервной системы (синдром Жулиана-Барре, полиомиелит и др.), синаптической передачи (миастения, остаточное действие мышечных релаксантов), с изменениями дыхательной мускулатуры (мышечные дистрофии и др.). Нередко к гиповентиляции (это главное клиническое проявление данного варианта ДН) могут привести пневмо-, гемо- или гидроторакс, высокое стояние диафрагмы (парез кишечника) или травма каркаса грудной клетки. Для вентиляционной ДН характерно сочетание гипоксемии и гиперкапнии.

Дыхательная недостаточность может возникнуть при снижении РаО2 во вдыхаемом воздухе (аноксическая гипоксемия), что вызывает уменьшение насыщения крови кислородом в легочных капиллярах и ведет к возникновению тканевой гипоксии (в условиях высокогорья, при нарушении подачи кислорода в кювезах и др.).

Возможно развитие дыхательной недостаточности при нарушении транспорта газов кровью при тяжелых анемиях, изменении структуры гемоглобина (мет- или карбоксигемоглобин). При нарушениях кровообращения вследствие замедления кровотока в органах и тканях возникает застойная гипоксия. Особое место занимает так называемая тканевая гипоксия, которая объясняется поражением ферментных систем клеток, участвующих в утилизации диффундирующего из крови кислорода (при отравлениях, инфекции).

Для всех видов ОДН можно выделить три патогенетические стадии:

· В 1-й стадии обычно нарушения газообмена отсутствуют благодаря компенсаторному усилению дыхания и кровообращения;

· Во 2-й стадии первые клинические и лабораторные признаки декомпенсации проявляются в виде симптоматики гипокапнии и гипоксии;

· В 3-й стадии усугубление этих изменений приводит к полной декомпенсации, во время которой исчезают различия между видами дыхательной недостаточности.

Ведущими нарушениями в этот период становятся смешанный метаболический и дыхательный ацидоз, неврологические расстройства на фоне отека мозга, недостаточность сердечнососудистой системы.

Клиническая картина дыхательной недостаточности складывается из симптомов основного заболевания, семиотики изменений функции аппарата внешнего дыхания, а также признаков гипоксемии и гиперкапнии, тканевой гипоксии, нарушения КОС. Декомпенсация при гипоксемии проявляется неврологическими расстройствами и нарушением кровообращения, в результате чего развиваются вторичные гиповентиляция и гиперкапния.

Нарушения функции внешнего дыхания проявляются симптомами, характеризующими компенсацию, усиленную работу дыхательных мышц и декомпенсацию аппарата внешнего дыхания. Основными признаками компенсации являются одышка и удлинение вдоха или выдоха с изменением соотношения между ними (рис. 2).

 

выдох вдох

Рисунок 2. Признаки нарушения функции внешнего дыхания:

 

выдох вдох

Рис. 3. Участие вспомогательных мышц в акте дыхания

Усиление дыхания проявляется включением вспомогательных мышц - шейных и глубоких межреберных. Их участие отражают западение на вдохе уступчивых мест грудной клетки (над- и подключичных областей, яремной ямки, межреберий, грудины), а также кивательные движения головы у детей раннего возраста (рис. 3). О декомпенсации свидетельствуют брадиаритмия дыхания, его патологические типы и признаки распада дыхательного центра.

 

Вопросы для самоконтроля:

1. Какие отделы органов дыхания относятся к верхним, средним и нижним?

2. Для чего нужно знать долевое и сегментарное строение легких у детей?

3. Какие жалобы характерны для больных детей с поражением органов дыхания?

4. На что следует обратить внимание при сборе анамнеза заболевания и жизни у детей с поражением органов дыхания?

5. Какова семиотика поражения полости носа у детей?

6. При каких заболеваниях изменяется голос ребенка?

7. Чем характеризуется истинный и ложный круп?

8. Какими симптомами проявляются воспалительные заболевания зева и миндалин у детей?

9. Как изменяется форма грудной клетки при заболеваниях органов дыхания?

10. Какова семиотика кашля у детей?

11. Какие выделяют типы одышки? Как они проявляются, для каких заболеваний характерны?

12. Каково соотношение между частотой пульса и дыхания? Как меняется это соотношение при заболеваниях легких?

13. При каких заболеваниях отмечается учащение дыхания?

14. Что такое стридор? Как проявляется, какие типы стридора выделяют?

15. Какие виды болезненности выделяют при пальпации грудной клетки? Для каких заболеваний они характерны?

16. При каких заболеваниях изменяется голосовое дрожание у детей?

17. При каких заболеваниях отмечаются укорочение перкуторного звука?

18. Как изменяется перкуторный звук при экссудативном плеврите?

19. При каких заболеваниях отмечается тимпанический оттенок перкуторного звука?

20. При каких заболеваниях изменяются нижние границы легких?

21. При каких заболеваниях отмечается уменьшение подвижности нижнего края легких? Полное прекращение подвижности?

22. При каких заболеваниях отмечается ослабление дыхания?

23. При каких заболеваниях отмечается усиленное дыхание?

24. Что такое жесткое дыхание?

25. Что такое бронхиальное дыхание?

26. Какие добавочные шумы могут выслушиваться при аускультации легких? Какие бывают хрипы? При каких заболеваниях выслушиваются?

27. Как отличить шум трения плевры от крепитации и мелкопузырчатых влажных хрипов?

28. При каких заболеваниях выявляется усиление и ослабление бронхофонии?

29. Какие рентгенологические методы исследования органов дыхания вы знаете?

30. Какие инструментальные методы исследования органов дыхания вы знаете?

31. Какие методы исследования внешнего дыхания вы знаете?

32. Какие функциональные пробы проводят у детей с бронхолегочной патологией?

33. Каковы причины и механизмы формирования синдрома бронхиальной обструкции?

34. Каковы причины и механизмы формирования синдрома дыхательной недостаточности?

35. Чем объясняется неритмичность дыхания у новорожденного?

 

Задачи для самоконтроля

Задача № 1

Мальчик 7 месяцев. При поступлении в клинику мать жаловалась на беспокойство ребенка, температуру до 38,5°, кашель с 3-го дня болезни.

При осмотре ребенок беспокоен, настроен негативно. Кожные покровы влажные, отмечается гиперемия щек. При крике появляется цианоз носогубного треугольника. Носовое дыхание затруднено. Одышка смешанного характера с участием межреберий. Границы сердца нормальные (по возрасту). Тоны сердца учащены до 148 в 1 мин., четкие, акцент II тона на легочной артерии. Число дыханий 50 в 1 мин. В легких при перкуссии на всем протяжении с обеих сторон коробочный оттенок звука, дыхание жесткое с обеих сторон, над всей поверхностью прослушиваются мелкие влажные звучные хрипы, больше в нижних отделах. Бронхофония усилена.

Печень +1 см, селезенка не прощупывается.

О каком синдроме поражения дыхательной системы можно думать?

 

Задача № 2

Ребенок 2-х месяцев. Болен 3 дня. Мать ребенка предъявляет жалобы на кашель, затруднение носового дыхания, плохо берет грудь. Температура до 37,4°. При осмотре слизистые выделения из носа, сопит носом при дыхании. Кашель сухой. Кожные покровы чистые. Слизистая оболочка зева гиперемирована, отечна, на задней стенке глотки – зернистость. Голос слегка осиплый.

Число дыханий 48 в 1 мин., сердечных сокращений 146 в 1 мин.

При перкуссии над легкими легочной звук. Дыхание при аускультации жесткое на всем протяжении легких, прослушиваются грубые, проводные хрипы. После кашля хрипы исчезают.

Бронхофония не усилена.

О каком поражении дыхательной системы можно думать?

 

 

Задача № 3

Ребенок 4-х месяцев. Поступил в клинику с жалобами матери на наличие у него высокой температуры, влажного кашля, отказ от груди, рвоту. Заболел за 5 дней до поступления: вначале был насморк, до 37,3°. Ухудшение (до 39°, одышка, кашель) наступило за день до поступления.

При осмотре ребенок беспокоен, мечется, носогубной треугольник цианотичен, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Число дыханий 76 в 1 мин., число сердечных сокращений 156 в 1 мин. (во сне Д-66 в 1 мин., P-148 в 1 мин.). Кожа влажная, чистая, щечки гиперемированы.

Над легкими при перкуссии звук с коробочным оттенком на всем протяжении, дыхание жесткое с обеих сторон, выслушиваются мелкие звучные влажные хрипы, преимущественно в нижних отделах легких, сзади в межлопаточном пространстве слышны сухие и среднепузырчатые влажные хрипы. Голосовое дрожание не усилено. Отмечается бронхофония. Тоны сердца ясные.

Печень +1см, мягкая, безболезненная.

Определите, о какой форме ДН можно думать? Какой симптомокомплекс имеет место у больного?

 

Задача № 4

Ребенок 1год 3 мес. Поступил в клинику детских болезней с жалобами на высокую температуру, кашель на 4-й день болезни. Температура 38°. Состояние при поступлении тяжелое, бледен, четкий цианоз носогубного треугольника, нарастающий при беспокойстве. Кожа влажная. Число дыханий 56 в 1 мин. Отмечается втяжение межреберий с обеих сторон. Слизистая оболочка зева чистая.

В легких: справа по передней поверхности от верхушки легкого до 3-го ребра, в аксиллярной области до 4 ребра, сзади до нижнего края лопатки четкое укорочение перкуторного звука, ниже угла лопатки коробочный оттенок перкуторного звука. Слева легочный звук при перкуссии. При аускультации слева дыхание жесткое, под лопаткой - жесткое, хрипов не прослушивается. Справа выражена бронхофония.

Пульс 160 в 1 мин. Границы сердца: левая на 0,5 см левее срединно-ключичной линии, справа на 1 см правее правого края грудины, верхняя 2-ое ребро. Тоны сердца приглушены.

Живот вздут, но мягкий при пальпации. Печень прощупывается на 1 см из- под края ребер, верхняя граница печени на 5 ребре. Край ее слегка болезненный. Селезенка 11 Х 9 см.

О каком синдроме поражения дыхательной системы можно думать? Определите вид ДН.

 

Задача № 5

Ребенок 1 год. Поступил в клинику с жалобами матери на высокую температуру, кряхтящее дыхание, болезненный кашель.

Заболел за 5 дней до поступления. Отмечались - температура до 38°, насморк, кашель. Накануне поступления состояние ребенка ухудшилось, наросла одышка, дыхание стало кряхтящим, появились боли в боку при кашле.

При осмотре состояние ребенка тяжелое, температура 39°. Ребенок бледен, отмечается цианоз носогубного треугольника. Одышка смешанного характера, кряхтящее дыхание. Число дыханий до 80 в 1 мин., пульс 116 в 1 мин.

Межреберья справа сглажены. Правая половина грудной клетки отстает в дыхании. Голосовое дрожание справа ослаблено. При перкуссии, спереди справа, начиная от 2-го ребра, от подмышечной впадины, сзади от середины лопатки до нижней границы легкого укорочение перкуторного звука, переходящее в нижних отделах в тупой звук. Слева перкуторно тимпанический звук на всем протяжении. Дыхание слева жесткое, справа над местом укорочения ослаблено, под углом лопатки и ниже дыхание не прослушивается, над ключицей и над лопаткой дыхание с бронхиальным оттенком.

Бронхофония слева нормальная, справа не определяется.

Правая граница сердца не определяется из-за притупления в легких, левая на 2,5 см левее срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены.

Печень +4 см, селезенка - у края ребер.

О каком синдроме поражения дыхательной системы можно думать?

 

Задача № 6

Девочка, 6,5 мес. Поступила в клинику с жалобами матери на подъем температуры до 38°, кашель, рвоту, плохой аппетит на 3-й день болезни.

Поступила в тяжелом состоянии, бледная, кожа с сероватым оттенком, цианоз носогубного треугольника, нарастающий при беспокойстве, затруднен выдох. Число дыханий 70 в 1 мин. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. При перкуссии над всей поверхностью легких коробочный оттенок звука. Дыхание при аускультации жесткое с обеих сторон, прослушивается большое количество разнокалиберных влажных, звучных и сухих свистящих хрипов. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Печень +2см, мягкая, болезненная.

О каком синдроме поражения дыхательной системы можно думать? Определите вид ДН.

 

Задача № 7

Ребенок 6 лет. Поступил в больницу с жалобами на затрудненное дыхание.

При осмотре бледен, занимает вынужденное положение: сидит, опираясь руками о край кровати. Лицо цианотичное, слегка отечное. Грудная клетка вздута. Дыхание (выдох) - слышен на расстоянии. Кашель сухой, облегчения не приносит. Число дыханий 20 в 1 мин., затруднен выдох, в акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура. Пульс 100 в 1 мин., ритмичный, напряженный. При пальпации определяется понижение ригидности грудной стенки, пальпаторно определяются хрипы. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. На всем протяжении перкуторный звук с тимпаническим оттенком, дыхание при аускультации значительно ослаблено, на выдохе прослушиваются свистящие хрипы. Границы сердца определить не удается, тоны сердца значительно приглушены. Печень +1 см, селезенка не прощупывается.

О каком синдроме поражения дыхательной системы можно думать?

Задача № 8

Ребенок, 3 месяца. Заболел за три дня до поступления в больницу. Жалобы на высокую температуру, одышку, беспокойство, кашель.

При осмотре общее состояние ребенка тяжелое, беспокоен. Отмечается выраженный цианоз носогубного треугольника.

Число дыханий 76 в 1 мин. При осмотре грудной клетки отмечается выбухание межреберий справа и отставание этой половины грудной клетки в дыхании, слева втяжение межреберий четкое. Пальпаторно голосовое дрожание справа не проводится. При перкуссии справа коробочный перкуторный звук на всем протяжении, слева укорочение перкуторного звука в межлопаточном пространстве, на остальном протяжении нормальный легочный тон. Дыхание справа не прослушивается, слева - жесткое, под углом левой лопатки мелкие влажные хрипы. Бронхофония справа отсутствует.

Число сердечных сокращений 180 в 1 мин. Границы сердца: левая на середине расстояния между передней и средней аксиллярной линиями, правая по срединной линии. Тоны сердца приглушены, систолический шум у верхушки, но проводящийся за границы сердца.

Печень +3,5 см, мягкая, слегка болезненная. Селезенка не прощупывается.

Определите характер ДН. О каком синдроме поражения органов дыхания можно думать?

 

Задача № 9

Ребенок, 10 лет. Заболел остро: температура 39°, боли в правом боку при дыхании, озноб, покашливание.

При осмотре жалуется на боли в правом боку при дыхании, не может глубоко вдохнуть, лежит на правом боку. Кожные покровы чистые, правая щека гиперемирована. Слизистая оболочка зева розовая, чистая.

Число дыханий 32 в 1 мин. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Перкуторно отличается укорочение тона в аксиллярной области от 4 ребра, сзади от середины лопатки до нижнего края легкого. На остальном протяжении справа и слева легочный звук. Дыхание справа в области укорочения бронхиальное, на остальном протяжении везикулярное. Справа под углом лопатки прослушиваются крепитирующие хрипы. Голосовое дрожание справа в нижних отделах усилено, бронхофония усилена.

Пульс 180 в мин. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ясные.

Печень и селезенка не прощупываются.

О каком синдроме поражения дыхательной системы можно думать?

 

Ответы к задачам:

Ответ № 1: синдром мелкофокусной инфильтрации. ДН2.

Ответ № 2: Синдром поражения верхних дыхательных путей.

Ответ № 3: синдром мелкофокусной инфильтрации. ДН2 по обструктивному типу.

Ответ № 4: синдром крупнофокусной инфильтрации. ДН2 по рестриктивному типу.

Ответ № 5: синдром скопления жидкости в плевральной полости справа.

Ответ № 6: синдром мелкофокусной инфильтрации. ДН2 по обструктивному типу.

Ответ № 7: синдром нарушения бронхиальной проводимости.

Ответ № 8: синдром скопления воздуха в плевральной полости справа. Рестриктивная ДН.

Ответ № 9: синдром крупнофокусной инфильтрации справа с вовлечением плевры в воспалительный процесс.

 

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Выбрать единственный правильный ответ

1. К особенностям строения носа у новорожденных не относится:

1. носовые ходы широкие

2. хрящи носа мягкие

3. обильная васкуляризация слизистой

4. отсутствие нижнего носового хода

2. К особенностям строения околоносовых пазух у новорожденных не относится:

1. недоразвитие околоносовых пазух

2. утолщение слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи

3. клиновидная пазуха в виде щели

4. хорошо развита лобная пазуха

3. Для травмы носа не характерно:

1. носовое кровотечение

2. затруднение носового дыхания

3. ринорея

4. болевой синдром

4. Для инородного тела полости носа характерно:

1. симптомы интоксикации

2. односторонняя заложенность носа

3. обильное серозное отделяемое

4. зуд полости носа

5. Для искривления носовой перегородки характерно:

1. явления риноконъюнктивита

2. обильное гнойное отделяемое

3. формирование аденоидного типа лица

4. постназальный синдром

6. Для острого ринита не характерно:

1. деформация лицевых костей

2. выделения из носа

3. заложенность носа

4. слезотечение

7. Для острого синусита не характерно:

1. боль в области пазухи

2. нарушение носового дыхания

3. слизисто-гнойное отделяемое

4. нормальная температура тела

8. Для аллергического ринита не характерно:

1. носовое кровотечение

2. нарушение сна

3. мацерация кожи преддверия носа

4. назальная обструкция

9. В состав мокроты не входят:

1. фосфолипиды

2. гликопротеины

3. олигосахариды

4. иммуноглобулины

10. Кашель с гнойной мокротой не характерен:

1. для трахеита

2. для хронической пневмонии

3. для муковисцидоза

4. для абсцесса легкого

11. Влажный кашель не характерен:

1. для пневмонии

2. для бронхита

3. для бронхоэктатической болезни

4. для ларинготрахеита

12. Причиной окрашивания мокроты в зеленый цвет является:

1. примесь гематина

2. примесь гноя

3. примесь крови

4. примесь слизи

13. Приступообразный мучительный кашель не характерен:

1. для пороков развития бронхо-легочной системы

2. для трахеобронхита

3. для коклюша

4. для паракоклюша

14. Для психогенного кашля характерно:

1. отделение мокроты

2. стекание слизи по задней стенке глотки

3. появление в дневное время

4. повышение электролитов пота

15. Кашель при коклюше обусловлен:

1. повышением вязкости мокроты

2. сужением просвета бронхов

3. раздражением плевры

4. раздражением кашлевого центра

16. Ночной кашель не характерен:

1. для бронхиальной астмы

2. для невроза навязчивых движений

3. для гастро-эзофагального рефлюкса

4. для аденоидита

17. Причиной острого кашля не является:

1. острый бронхит

2. острая пневмония

3. ларинготрахеит

4. туберкулезный бронхоаденит

18. Причиной хронического кашля не является:

1. острый тонзиллит

2. аденоидит

3. муковисцидоз

4. гастро-эзофагальный рефлюкс

19. К анатомо-физиологическим особенностям дыхательных путей у детей раннего возраста не относится:

1. узость дыхательных путей

2. секреция жидкой мокроты

3. обильная васкуляризация

4. большое количество бокаловидных клеток

20. Патогенетическим механизмом возникновения бронхиальной обструкции не является:

1. бронходилатация

2. гиперсекреция вязкой слизи

3. воспалительная инфильтрация

4. отек слизистой оболочки

21. Клиническим проявлением бронхообструктивного синдрома является:

1. «лающий» кашель

2. инспираторная одышка

3. односторонние крепитирующие хрипы

4. удлинение выдоха

22. Клиническим признаком тяжелой бронхиальной обструкции не является:

1. отсутствие одышки

2. втяжение уступчивых мест грудной клетки

3. цианоз

4. дистанционные свистящие хрипы

Ответы на тестовые задания

1. 1 2. 4 3. 3 4. 2 5. 3 6. 1 7. 4

8. 1 9. 3 10. 1 11. 4 12. 2 13. 1 14. 3

15. 4 16. 2 17. 4 18. 1 19. 2 20. 1 21. 4 22. 1

 

Приложение

Что необходимо в первую очередь

для определения возможной причины кашля?

I. Анамнез:

1. Наследственность – наличие в семье больных аллергическими заболеваниями позволяет заподозрить возможный аллергический характер кашля.

2. Хронические заболевания носоглотки, бронхолегочные заболевания в семье.

3. Гастроэнтерологические заболевания, особенно эзофагиты, гастриты, дуодениты, ГЭР – ребенок может наследовать склонность к рефлюксам.

4. Причиной сохранения длительного кашля может быть наличие аллергенов в окружении ребенка.

5. Туберкулезный анамнез – особенно тщательно необходимо обследовать ребенка на возможность инфицирования.

6. Наличие в семье других детей, посещающих детские учреждения, приводит к более частым ОРЗ.

7. Пассивное и активное курение нередко приводит к развитию кашля, особенно в утренние часы.

II. Характеристика кашля:

1. Продуктивный или непродуктивный.

2. Навязчивый кашель характерен для гранулезного фарингита, аллергического поражения бронхолегочной системы, в т.ч. БА, хламидийной и микоплазменной инфекции.

3. Приступообразный кашель чаше возникает при коклюше и паракоклюше. Внезапно развившийся приступ кашля требует обследования для исключения инородного тела.

4. Кашель в комбинации с одышкой после физической нагрузки может быть одним из проявлений заболеваний сердечно-сосудистой системы, повышенной реактивности бронхов, характерных для БА.

5. Кашель на вдыхание неспецифических раздражителей (холодного воздуха, дыма, резких запахов), после перенесенного ОРВИ, при аллергических заболеваниях бронхолегочной системы, а также у детей с гиперреактивностью бронхиального дерева.

6. Кашель у ребенка с жалобами на боли в животе, изжогу, отрыжку может возникать по причине гастро-эзофагального рефлюкса.

III. Анализ проводимой терапии – важно выяснить, какие и как долго ребенок получал препараты для лечения кашля.

IV. Частота дыхания и тип одышки. Экспираторная одышка характерна для БА. Инспираторная – чаще возникает при стенозирующем ларинготрахеите. У грудного ребенка можно заметить симптом «раздувания» крыльев носа – признак диспноэ. Вынужденная поза ребенка – ортопноэ – характерна для приступа БА и тяжелых заболеваний ССС.

V. Для хронических бронхо-легочных заболеваний характерны симптомы интоксикации (бледность, вялость, снижение аппетита), изменение цвета кожных покровов (цианоз, бледность, акроцианоз), изменений формы пальцев в виде «барабанных палочек», формы ногтей в виде «часовых стекол».

VI. Патология носоглотки. При рините, синусите, аденоидите у ребенка затруднено носовое дыхание, при осмотре глотки - стекание по задней стенке глотки слизисто-гнойного отделяемого. Длительно существующие аденоидные вегетации III степени могут приводить к изменению лицевого скелета. У больных с аллергическим ринитом слизистая бледная, отечная, сочетается с зудом, ринореей, чиханием.

VII. Тип дыхания, наличие хрипов. Жесткое дыхание характерно для поражения бронхов. Проводные хрипы возникают при скоплении слизи в верхних дыхательных путях и исчезают при откашливании ребенка или изменении положения тела. Разнокалиберные двухсторонние влажные хрипы выслушиваются при бронхитах. Крепитация характерна для пневмонии. Сухие хрипы свидетельствуют о преобладании обструктивного синдрома, влажные – о наличии секрета в просвете бронха.

 

Заключение

Поражение дыхательной системы не только является самой частой патологией в амбулаторной педиатрической практике, но и в определенном смысле слова остаются «вечной загадкой» педиатрии – ведь именно при лечении ребенка с данной патологией перед детским врачом каждый раз встают сложные, нестереотипные вопросы, требующие немедленного принятия совершенно определенных практических решений. Первоочередной задачей является облегчение состояния больного ребенка и купирование клинической симптоматики.

Популярная в повседневной клинической практике аббревиатура ОРЗ (острые респираторные заболевания) объединяет большую этиологически разнородную группу инфекционных болезней, протекающих с поражением верхних и нижних дыхательных путей, а также трахеи, бронхов и имеющих определенное сходство патогенетических механизмов и клинической симптоматики.

Представленное пособие содержит сведения о наиболее часто встречающихся симптомах и синдромах поражения дыхательной системы у детей в различные возрастные периоды. Пособие методически дополняет основной учебник А.В. Мазурина, И.М. Воронцова «Пропедевтика детских болезней» С.-Пб., 1999 г. и является продолжением учебно-методического пособия для студентов «Анатомо-физиологические особенности и методы исследования органов дыхания у детей» (Карцева Т.В., Дерягина Л.П., Тимофеева Е.П., 2007 г.).

 

 

Список литературы:

1. Аллергический ринит – этиология, патогенез, особенности фармакотерапии. Методические рекомендации / Составители: Рязанцев С.В., Кочеровец В.И., Марьяновский А.А. – СПб, 2006. – 28 с.

2. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 576 с.

3. Болезни органов дыхания: Клиника и лечение /Под ред. А. Н. Кокосова. – СПб.: Лань, 1999. – 256 с.

4. Геппе Н.А. «Пропедевтика детских болезней». М, 2006г.

5. Геппе Н.А., Снегоцкая М.Н. Кашель у детей. Вопросы и ответы / Пособие для врачей. - 2006. - 18 с.

6. Геппе, Н.А. Аллергия у детей. Основы лечения и профилактика: пособие для врачей /Н.А. Геппе, В.А. Ревякина. – М., 2002. – 120 с.

7. Дерягина Л.П., Карцева Т.В. Методика исследования здорового и больного ребёнка: Учебно-методическое пособие. - Новосибирск, 2001. – 54 с.

8. Ёлкина Т.Н., Дерягина Л.П., Карцева Т.В. Непосредственное исследование здорового и больного ребёнка: Учебно-методическое пособие. - Новосибирск, 2003. – 35 с.

9. Зайцева О.В. Бронхообструктивный синдром у детей. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения. – М, 2005. – 48 с.

10. Зайцева О.В. Кашель у детей: дифференциальный диагноз, рациональный выбор терапии. – М., 2005. – 60 с.

11. Каганов, С.Ю. Пульмонология детского возраста и ёё насущные проблемы /С.Ю. Каганов, Н.Н. Розинова //Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. – 2000. – № 6. – С. 6-11.

12. Карцева Т.В. Особенности формирования и течения бронхиальной астмы в дошкольном и школьном возрасте //Единство науки и практики в образовании педиатров: Сборник трудов /Под ред. Проф А.В. Ефремова. - Новосибирск: Сибмедиздат, 2003. – С. 56-67.

13. Карцева Т.В., Дерягина Л.П. Тимофеева Е.П. Анатомо-физиологические особенности и методы исследования органов дыхания у детей. Учебно-методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов. - Новосибирск, 2006. –54 с.

14. Карцева Т.В., Елкина Т.Н., Антонов А.Р. Характеристика течения бронхиальной астмы у школьников в зависимости от возраста манифестации заболевания // Журнал клинической и экспериментальной медицины. - Новосибирск, 2004. - № 3. – С. 13-19.

15. Клемент, Р.Ф. Исследование системы внешнего дыхания и ее функций /Р.Ф. Клемент //Болезни органов дыхания. - Т.1. – М.: Медицина, 1989. – С. 302–329.

16. Козорез Е.С. Лор заболевания: учебное пособие для студентов высш. мед. учеб. заведений (Конспекты лекций для медицинских вузов). – М.: Изд-во ВЛАДОС-ПРЕСС, 2005. – 223 с.

17. Кондюрина Е.Г., Ёлкина Т.Н., Карцева Т.В. и др. Динамика аллергического марша у школьников г. Новосибирска //Аллергология. – 2002. - № 4. – С. 36-39.

18. Мазурин А.В., Воронцов И.М. «Пропедевтика детских болезней». Санкт-Петербург «Фолиант», 2000г.

19. Острые респираторные вирусные инфекции в амбулаторной практике врача-педиатра. Пособие для врачей под ред. Коровиной Н.А. – Москва, 2004. – 48 с.

20. Практическая пульмонология детского возраста (справочник – 3-е издание). Под ред. Таточенко В.К. – М, 2006. – 250 с.

21. Пропедевтика детских болезней: Практикум /Под ред. В.В.Юрьева. - СПб.: Питер.- 2003.- 352с.

22. Розинова, Н.Н. Хронические болезни легких: от педиатра к терапевту /Н.Н. Розинова [и др.] //Пульмонология. – 2002. – № 1. – С. 85-90.

23. Самсыгина Г.А. Длительный кашель у детей. – Педиатрия, 2005. - № 5. – С. 85-91.

24. Таточенко В.К. Дифференциальная диагностика и лечение кашля у детей. – Детский врач. - № 1, 2007. С. 4-7.

25. Шабалов Н.П. Детские болезни. - 4-е издание, переработанное и дополненное. - СПб: Питер Ком, 1999.- 1080 с.

 

СОДЕРЖАНИЕ