Полностью зависим – не может делать ничего – абсолютно согласен
|
|
Сильно зависим – много трудностей – согласен
|
|
Частично зависим – некоторые трудности – ни согласен, ни не согласен
|
|
Немного зависим – немного трудностей – несогласен
|
|
Независим – нет трудностей – абсолютно несогласен
|
|
ПОКАЗАТЕЛЬ
| ОЦЕНКА
|
Энергичность
| |
1. Большую часть времени я чувствую себя усталым
| _______
|
2. В течение дня мне необходимо останавливаться, чтобы отдохнуть
| _______
|
3. Я был слишком усталым, чтобы сделать то, что хотел
| _______
|
Роль в семье
|
|
1. Я не участвую в деятельности семьи для удовольствия
| _______
|
2. Я чувствую, что я в тягость своей семье
| _______
|
3. Мое физическое состояние мешает моей личной жизни
| _______
|
Речь
|
|
1. У Вас есть трудности с речью? Например, запинание, заикание или невнятность при произнесении слов?
| _______
|
2. Испытываете ли Вы трудности с четким произнесением слов по телефону?
| _______
|
3. Понимают ли окружающие сказанное Вами?
| _______
|
4. Есть ли у Вас затруднения при подборе слов?
| _______
|
5. Есть ли у Вас необходимость повторять сказанное Вами, чтобы быть понятым?
| _______
|
Мобильность
|
|
1. Испытываете ли Вы трудности при ходьбе? (Если пациент не может ходить, оцените вопросы 2-3 как 1 балл и переходите к вопросу 4)
| _______
|
2. Теряете ли Вы равновесие, наклоняясь за чем-либо или пытаясь достать что-либо?
| _______
|
3. Испытываете ли Вы трудности при подъеме по лестнице?
| _______
|
4. Испытываете ли Вы необходимость остановиться и передохнуть больше, чем Вы бы того хотели, при ходьбе или использовании инвалидного кресла?
| _______
|
5. Испытываете ли Вы трудности при стоянии?
| _______
|
6. Испытываете ли Вы трудности при вставании со стула?
| _______
|
Функциональная оценка – 1 Инсульт и ТПГМ
Шкала оценки качества жизни при инсульте (SS-QOL) (продолжение)
Настроение
|
|
1. Я был обескуражен своим будущим.
| _______
|
2. Я не интересовался деятельностью других людей.
| _______
|
3. Я чувствовал себя оторванным от других людей.
| _______
|
4. Я не чувствую себя уверенным в себе.
| _______
|
5. Я потерял интерес к еде.
| _______
|
Особенности характера
|
|
1. Я был раздражителен.
| _______
|
2. Я был нетерпелив с окружающими.
| _______
|
3. Мой характер изменился.
| _______
|
Самообслуживание
|
|
1. Нужна ли Вам помощь в приготовлении пищи?
| _______
|
2. Нужна ли Вам помощь при приеме пищи? Например, при разрезании или приготовлении пищи?
| _______
|
3. Нужна ли Вам помощь при одевании? Например, при надевании носков или ботинок, застегивании пуговиц или «молнии»?
| _______
|
4. Нужна ли Вам помощь при принятии душа или ванны?
| _______
|
5. Нужна ли Вам помощь в пользовании туалетом?
| _______
|
Социальная роль
|
|
1. Я не выхожу так часто, как мне бы хотелось.
| _______
|
2. Я занимаюсь своим хобби или развлекаюсь меньше по времени, чем мне бы того хотелось.
| _______
|
3. Я вижу своих друзей меньше, чем мне бы того хотелось.
| _______
|
4. Я занимаюсь сексом реже, чем мне бы того хотелось.
| _______
|
5. Мое физическое состояние мешает моей социальной жизни.
| _______
|
Мышление
|
|
1. Мне трудно концентрироваться.
| _______
|
2. Мне трудно запоминать вещи.
| _______
|
3. Мне нужно записывать, чтобы не забыть.
| _______
|
Функциональная оценка – 1 Инсульт и ТПГМ
Шкала оценки качества жизни при инсульте (SS-QOL) (продолжение)
Функция верхней конечности
|
|
1. Испытываете ли Вы трудности при письме или печатании?
| _______
|
2. Испытываете ли Вы трудности при надевании носков?
| _______
|
3. Испытываете ли Вы трудности при застегивании пуговиц?
| _______
|
4. Испытываете ли Вы трудности при застегивании «молнии»?
| _______
|
5. Испытываете ли Вы трудности при отрывании банок?
| _______
|
Зрение
|
|
1. Видите ли Вы телевизор настолько хорошо, чтобы получать удовольствие от программы?
| _______
|
2. Испытываете ли Вы трудности при необходимости достать что-либо из-за плохого зрения?
| _______
|
3. Испытываете ли Вы трудности при «провожании взглядом» в одну сторону?
| _______
|
Работа/Производительность
|
|
1. Испытываете ли Вы трудности при выполнении повседневной работы по дому?
| _______
|
2. Испытываете ли Вы трудности при завершении начатой работы?
| _______
|
3. Испытываете ли Вы трудности при выполнении привычной работы?
| _______
|
ИТОГОВЫЙ БАЛЛ:
| _______
|
Функциональная оценка – 2 Инсульт и ТПГМ