Гнилостно-некротичесие флегмоны челюстно-лицевой области. Принципы диагностики и лечения.

Диагностика. Абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области строится с учетом жалоб пациента, изучения анамнеза забо­левания, физикальных данных и специальных методов исследования. При этом важно установить характер источника инфицирования (одон-тогенный или неодонтогенный), а также внимательно изучить все ком­поненты местной симптоматики - наружные и внутриротовые при­знаки имеющегося очага гнойной инфекции. Обнаружение поверхно­стно расположенных абсцессов и флегмон, как правило, не предостав­ляет особых затруднений. Напротив, для распознования локализации и характера глубоко расположенного гнойного процесса (абсцесс или флегмона) необходимо прежде всего учитывать выраженность отдель­ных местных симптомов воспаления. Выделяют Четыре местных при­знака, С учетом которых можно осуществить топическую диагностику околочелюстных абсцессов и флегмон одонтогенного происхождения (Козлов В. А., 1988; Безруков В. М., Робустова ТТ., 2000).

Первый Достоверный Местный признак - Это "причинный" зуб, ко­торый стал источником инфекции прилежащих к нему тканей. Его определяют с учетом жалоб пациента, осмотра, результатов инстру­ментального исследования полости рта и данных рентгенографии. Другим местным признаком Является определение выраженности вос­палительного инфильтрата мягких тканей околочелюстной области.

Интенсивная воспалительная инфильтрация в виде отека и измене­ние вследствие этого конфигурации лица, как правило, свидетельству­ют о поверхностном возникновении гнойно-воспалительного очага. А при глубоко расположенном гнойнике лицо остается симметрич­ным - инфильтрация тканей при этом не определяется. Третий мест­ный признак - нарушение двигательной функции нижней челюсти: на­рушение открывания рта, выдвижения нижней челюсти вперед, не­возможность боковых ее перемещений. С учетом индивидуального ха­рактера функций, выполняемых жевательными мышцами, можно на основании исследования степени их нарушений достаточно точно оп­ределить локализацию гнойно-воспалительного очага. Четвертый ме­стный признак - затруднение глотания. Он появляется вследствие сдавления боковой стенки глотки формирующимся гнойником, когда на фоне умеренной боли в покое стенка резко увеличивается в разме­рах при попытке глотания.

Лечение: Оперативное вмешательство при абсцессах, флегмоне в пределах одной анатомической области проводят под местным обезболиванием после соответствующей медикаментозной подготовки. Околочелюстные флегмоны в 2-3 областях и более вскрывают чаще под наркозом или под комбинированной общей анестезией.
Ткани рассекают, руководствуясь анатомическими особенностями той области, где производится вмешательство, и эстетическими правилами: разрезы на лице через кожу производят соответственно ходу ветвей лицевого нерва; по ходу естественных кожных складок, под краем нижней челюсти; послойно. После вскрытия очага рану дренируют резиновыми, полихлорвиниловыми трубками, полосками перчаточной резины. Применяют повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия, растворов слабых антисептиков, введение антибактериальных препаратов, а также промывание раны стафилококковым или стрептококковым бактериофагом, стафилококковой плазмой, протеолитическими ферментами. Целесообразно применять методы активного дренирования, различные методы местного диализа, отсасывания экссудата.
Удаление зуба выполняют спустя несколько дней после вскрытия гнойного очага.
При общей патогенетической терапии флегмон и абсцессов нужно предусматривать:
1) борьбу с инфекцией;
2) повышение иммунобиологических свойств организма, общеукрепляющее воздействиена организм
3)коррекцию функций органов и систем.
Применение антибиотиков
Применяют антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, десенсибилизирующие и общеукрепляющие средства. Вначале назначают антибиотики широкого спектра действия или их сочетания с учетом синергизма действия препаратов (полусинтетические пенициллины, производные метронидазола, линкомицин, тетрациклин).
После проведения антибиотикограммы препараты назначают с учетом чувствительности к ним микробных возбудителей.
При лечении гнилостно-некротической флегмоны используют препараты метронидазола.

 

28)Абсцесс и флегмоны языка и дна полости рта и шеи. Принципы диагностики и лечения.

 

Абсцесс, флегмона тела языка

Жалобы. Боль в области языка, усиливающаяся при разговоре, попытке приема пищи и глотании.

Объективное обслед. При абсцессе -неравно­мерное (колбовидное) увеличение объема одной из половин язы­ка, смещение его в здоровую сторону. Слиз оболочка языка в области нижнебоковой пов-ти отечная и синюшная; в облас­ти спинки языка слиз оболочка покрыта грязно-серым нале­том. Изо рта — гнилостный запах. В толще тела языка можно пр- пальпировать плотный инф-трат с достаточно четкими контурами. Давление на него вызывает боль.

При флегмоне тела языка -равномерное увеличе­ние в объеме одной или обеих половин языка. Язык может не помещаться в полости рта, из-за чего рот полуоткрыт; есть слю­нотечение. Пальпируют инфильтрацию тканей языка без чет­ких границ.

Методика вскрытия абсцесса тела языка

1. Обезбол— мест инф ан + проводн мандиб, торус.

2. разрез слиз об языка в продольн напр-ии (параллельно ходу осн сос и нервов) ч-з вершину воспалит инф-та на всем протя­жении.

3. Расслаивая кровоостанавл зажимом мышечн тк языка вдоль хода осн сос и нервов, продвигаются к цен­тру инф-та, вскрывают гнойно-воспалит очаг, эваку­ируют гной, вводят ленточный дренаж.

Абсцесс, флегмона корня языка

Жалобы на боль в горле, усилив-я при попытке говорить и глотать, а также на затрудн дых.

Объектив обследе. Положение больного вынужден- сидячее. Изо рта вытекает слюна, речь невнятная. Язык увелич в размере, приподнят, почти неподвижен и не помещается в поло­сти рта, из-за чего рот приоткрыт. Слизоболочка языка и дна пр отечн и синюшн, покрыта грязно-серым фиб­ринозн алетом. Гнилостный запах изо рта. Давление на язык -боль в горле. снаружи можно опр-ть припухлость тканей надподъязычн обл. Кожа норм окраски. В глубине можно пропальп-ть инф-т; дав­ление на него вызывает боль.

Методика вскрытия:

1.Обезбол — эндотрах наркоз (при наличии выра­жен дых недост-ти накладывают трахеостому; она может быть использ-на для проведения эндотрах нарко­за), местинф анестезия.

2. вертикальный разрез кожи и подкожн клетчатки в подподбородочн обл по средн линии между чел и подъязычной костью длиной 4—5 см.

3.Отслаивают края раны от подкожн мышцы шеи с покр-щей ее поверхн фасцией шеи.

4.Крестообразно рассекают подкожн мышцу шеи с целью со­здания условий для лучшего дренир-я гнойно-воспалит очага.

5.Рассекают по средней линии собственную фасцию шеи и фасцию челюстно-подъязычной мышцы.

6.Расслаивая кровоостанавл зажимом клетчатку и разводя в стороны от средней линии подъязычно-язычные и подбородочно-язычные мыш­цы, проникают в толщу корня языка, вскрывают гнойно-воспали очаг, эвакуируют гной.

7.Гемостаз. В рану вводят дренаж, накладывают асептичт повязку.

Флегмона дна полости рта — термин собирательный. Под ним принято понимать распр-ный гнойно-воспалит про­цесс, захват-ий 2 и более клетчат. Простр-ва, расп-ных выше или ниже диафрагмы дна ПР.Наличие многочисленных межмышечных и меж- фасциальных щелей, отверстий (проходят протоки слюнных желез, сосуды и нервы), обусловливает сообщение друг с другом всех клет­чаточных пространств этой области. Наиболее часто имеют следующую локализацию.

1. Подъязычное клетч пр-во с обеих сторон

2. Поднижнечел и подъязычное клетч пр-тво одноименной стороны

3. Поднижнечел пр-тва с обеих сторон (флегмоны в них обычно сопровождаются распространением инфекционно- воспалительного процесса на подподбородочное клетч пр-во)

4. Поднижнечел про-ва с обеих сторон и подъя­зычное пр-во с одной стороны

5. Подъязычные и поднижнечел клетчпр с обеих сторон

Клиника: Складывается из симптомов, характерных для флегмоны каждо­го из вовлеченных в воспалит процесс клетч про­-тв дна полости рта. Наиболее тяжело протекает заболевание при одновременном поражении всех клетчаточных пространств.

Жалобы на боль в области горла с двух сторон и в области верх­него отдела шеи, усилив-ся при разговоре, попытке приема пищи и глотании, а также жалобы на затруднение дыхания.

Объективное обслед. Положение больного вынужденное- сидячее. Рот приоткрыт. Изо рта вытекает слюна, так как больной не может проглотить ее. Дыхание поверхн, учащенное, шумное.

Выраженная припухлость тканей надподъязычной области шеи справа и слева. Кожа в этой зоне напряженная и гиперемированная. Пальпируют инфильтрат без четких границ, занимающий подподбородочную и обе поднижнечел области; давление на него вызывает боль. Можно определить флюктуацию. Подъязычные ва­лики резко увеличены, соприкасаются вершинами, что создает впе­чатление появления второго языка. Слиз об дна полос­ти рта гиперемирована, покрыта фибринозными пленками. Язык увеличен, приподнят, из-за чего не помещается в полости рта; под­вижность его ограничена. Зловонный запах изо рта. Пальпируют ин­фильтрат, занимающий правую и левую подъязычные области. Дав­ление на него вызывает боль

Методика вскрытия: Методика зависит от локализации инфекц процесса и складывается из оперативных действий, осуществляемых при вскры­тии очагов гнойного воспаления в поднижнечел, подъязыч­ной области. Так, при двустороннем поражении клетчаточных про­странств, расположенных ниже т. mylohyoideus,последовательно осуществляют два оперативных вмешательства по вскрытию флегмо­ны поднижнечел области справа и слева. При этом между раз­резами кожи и подкожной мышцы шеи с покрывающей ее фасцией оставляют перемычку по средней линии ши­риной 2—2,5 см. Вскрытие, гнойно-воспалительного очага в подподбор области осуществляют путем расслоения кровоостанавл зажимом клетчатки под и над подкожной мышцей шеи, т.е. соединяют обе операционные раны в поднижнечелюстных облас­тях. Через сформированный туннель под кожно-мышечной перемыч­кой проводят дренажи

Поверхностные флегмоны и абсцессы шеи локализуются над глубокой фасцией шеи и не представляют большой опасности вследствие их поверхностного расположения и легкой доступности для операции. Чаще всего они встречаются в подчелюстной и в подбородочной областях и вскрываются поперечным разрезом. Клинически они могут проявляться повышением температуры тела до 38-39°С, головными болями, общим недомоганием. В общем анализе крови можно выявить увеличение числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При отсутствии лечения они могут распространяться на лицо с возникновением прогрессирующего воспаления вен лица и гнойного менингита.
Глубокая флегмона шеи — тяжелое и опасное заболевание. Диагностика глубокой флегмоны шеи может быть затруднена из-за отсутствия четких признаков заболевания. Очаг локализуется под глубокой фасцией шеи и может распространяться в клетчатку средостения с развитием медиастенита. Разрез во время операции делается в продольном направлении по переднему краю грудино-ключичной мышцы. Обычно гнойник находят в области сосудистого пучка. Тампон должен быть введен так, чтобы был создан хороший сток гноя. Тугая тампонада опасна, так как она ведет к сдавлению сосудов и вторичному кровотечению. Тампоны извлекаются через 3—4 дня, когда воспалит процесс уже отграничен.
Как при глубоких, так и при поверхностных флегмонах и абсцессах шеи для уменьшения проявлений общей интоксикации применяется медикаментозная терапия: антибиотики местно, внутримышечно, внутривенно, дезинток-сицирующие (гемодез и др.) и восстанавливающие водно-электролитный баланс Сдиеоль, трисоль, раствор Рингера и др.) растворы, препараты, повышающие защитные силы организма (неспецифическая иммуномодуляция).

 

30) Воспалительные заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Принципы диагностики и лечения.

 

Гнойный артрит ВНЧС возник в ре-те проник в сустав инфекции. Артриты могут быть следствием общих инфекц заболеваний, распр инфекции гемат-метаст и контактным путями. Гематогенно-метаст артриты ВНЧС чаще в раннем детском воз-те при заб-х сред уха и нар слух прохода. щели, через которую проходит барабанная струна, а затем на сустав. Клиника. В стадии серозного восп-я клин симптомы слабо выражены, боль в области ВНЧС, особ при движении челюсти. Отек и инфильтрация мягких тканей в области пораж. сустава могут отсут. При гнойном артрите- слабость, гол боль, потеря ап-та, плохой сон, темп 38°С, иногда субфеб. Огранич подвижности НЧ, гипер., отек и болез инфильтрат тканей впереди коз-ка уха, чувство распирания и пульсир боль в этой области, усилив при движ НЧ, с иррадиацией в ухо, висок. При осмотре наружного слухового прохода-сужение его перед отдела, увелич болез регион лимфоузлы. R-расшир суставной щели без других орган/ изменений. Для контактных артритов хар-но одностор поражен с частым абсцедированием в суставе. Хрон теч хар-ся разнообраз симп-ой, сопровожд незнач болям. Боль ноющая, стреляющая, иррад в ухо, висок, затылок. Вынужд. Полож. НЧ и наличие хруста при ее движении. Лечение.С оздать покой в суставе (межзуб. прокладка м/у молярами в сочет. с пращевидной повязкой на подбород. Отдел). в/м АБ, внутрь салицилаты, антигистаминны; местно - блокады мягких тканей по типу ползуч. Инф-та в области сустава 0,5% раствором новокаина, тримекаина, лидокаина 2 раза в нед. При контакт и гемат-метастат гнойных артритах - вскрыт и дренир гнойных очагов в суставе. Кроме противовоспалительных,физио (сухое тепло, УВЧ, диатермия, электрофорез йодида калия, консервированной медицинской желчи, гидрокортизона, грязелечение и т.д.). Специф. артриты ВНЧС: туберк, сифилит, лепрозный и бруцеллезный артриты. Могут развив на фоне специф поражения других органов при распр-ии процесса на сустав контак или гематог путем. Процесс протек вяло, длительно, с период обострениями. Лечение направ. на ликвид. Осн. процесса. Ревматоидный артрит — инфекц-аллерг заб-е, относ к группе коллаг процессов, при кот пораж соед ткань суставов в виде полиартрита. Послед. явл-ся одним из диф-диагн признаков. Ранние и глубокие измен. в синов. слое суст капсулы. Происходит ее утолщение. Кл-ка: нерезкие боли в области сустава, чувство скованности движ челюсти, особенно при приеме пищи, разговоре, откр и закр рта. При осмотре видимых изменений в об-ти сустава нет. Пальпаторно - боль в суставной головке, некоторое ограничение экскурсий последней по сравнению с ВНЧС противополож стороны. Периодически возникают обострения. В последующем развив орган изменения в суставе: деформация сустава, фиброзные спайки. При R- остеопороз, атрофия кости, сужен суст щели. Рекоменд огран. Откр рта, прием размельч пищи. В период обострения процесса лечебная тактика идентична лечению гнойного артрита. Местное леч -физио, при скованности движ в суставе — лечеб гимнастику.

 

31)Дистрофические заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Принципы диагностики и лечения.

Артроз ВНЧС - хрон заб, характ дистрофическими изменениями его хрящевой, костной и соединительной ткани.

Артрозы яв следствием дистрофических процессов в тканях сочленения. Развиваются при нарушении равновесия между нагрузкой на сустав и физиологической выносливостью его тканей.

Частой причиной артрозов ВНЧС являются изменения в жевательном аппарате. Отсутствие больших коренных зубов на нижней челюсти, различные формы патологического прикуса, при которых головка нижней челюсти при сомкнутых зубах смещается назад, а иногда одновременно и вниз. При этом суставная щель изменяется, что приводит к перераспределению нагрузки на суставные поверхности, нарушению синхронной функции обоих ВНЧС и дисфункции жевательных мышц. При этом ухудшается питание хряща, он теряет эластичность, на его поверхности образуются трещины. Дистрофия хряща постепенно прогрессирует и переходит на костные структуры сустава, рентгенологически проявляясь образованием кист у суставной головки нижней челюсти

нервные, обменные, эндокринные нарушения, приводящие к нервно-дистрофическим, обменно-дистрофическим заболеваниям обмена веществ и эндокринопатическим артрозам ВНЧС.

Артрозы ВНЧС начинаются, незаметно для больного. симптомом заболевания является хруст в суставе во всех фазах движения нижней челюсти. Затем могут появляться боли, чувство скованности, быстрого утомления и тугоподвижности. Боли тупые, умеренной интенсивности, непостоянные, усиливающиеся в холодную, сырую погоду, а также после длительной нагрузки, быстрая утомляемость суставов. Однако при перерастяжении связочного аппарата и капсулы сустава имеет место увеличение экскурсий нижней челюсти.

при артрозах ВНЧС больные жалуются на явления парестезии кожи лица в околоушно-суставной области в результате поражения ушно-височного нерва; боли в ухе и глазу на стороне больного сустава, головную боль, парестезию слизистой оболочки полости рта, понижение слуха и ангиопатию, что также вызвано дегенеративными изменениями в шейном отделе позвоночника (остеохондроз)

Рентгенологически дистрофические процессы в ВНЧС рассматриваются как склерозирующий и деформирующий артрозы. При склерозирующих артрозах имеет место выраженный склероз кортикальных (костных) поверхностей и сужение суставной щели, которому предшествуют дистрофические изменения в хряще. При деформирующих артрозах на рентгенограммах отмечают уплощение суставной ямки, расширение и уплощение суставной головки и бугорка, укорочение шейки суставного отростка, экзофиты на суставных поверхностях. В тяжелых случаях головка суставного отростка нижней челюсти приобретает грибовидную, булавовидную, остроконечную форму или форму крючка с «изъеденной» передней поверхностью или экзофитом.Томограмма ВНЧС при височно-нижнечелюстном артрозеПо клинико-рентгенологическим проявлениям в ВНЧС у взрослых в течение дегенеративно-дистрофических заболеваний выделено четыре стадииI стадия — начальные проявления, характеризующиеся разболтанностью связочного аппарата сустава, с умеренным и неравномерным сужением высоты суставной щели, за счет дегенерации суставного хряща;II стадия — выраженная клиническая симптоматика: кроме клинических симптомов, отмечается появление склероза и оссификация мыщелкового отростка и уменьшение функции ВНЧС;III стадия (поздняя) — характеризуется полной дегенерацией хряща, увеличением костных разрастаний, массивным склерозом суставных поверхностей, укорочением мыщелкового отростка и уплощением суставной ямки и резким ограничением функции сустава;IV стадия (запущенная), сопровождающаяся возникновением фиброзного анкилоза.. диагностика заболеваний ВНЧС должна включать оценку амплитуды свободных движения нижней челюсти, характера открывания рта и окклюзионных контактов, пальпацию ВНЧС и жевательных мышц, определение окклюзионной высоты нижнего отдела лица, анализ окклюзионных контактов на диагностических моделях в индивидуально настроенном с помощью лицевой дуги артикулятора «Протар» томографию ВНЧС и ортопантамографию челюстей, функциональный метод определения центрального соотношения челюстей, основанный на графической регистрации движений нижней челюсти с использованием функциографа. При необходимости больных консультируют у ортодонта, хирурга-стоматолога, стоматоневролога, ревматолога и т. п. Лечение артрозов ВНЧС заключается в рациональном зубном протезировании, избирательном пришлифовывании естественных зубов до протезирования, а также применении лечебно-диагностических аппаратов — капп, накусочных и нёбных пластинок, используемых для коррекции движений в ВНЧС и уменьшения развития дегенеративно-дистрофических изменений в нем. Медикаментозная терапия артрозов проводится комплексно 2—3 раза в год. Из физиотерапевтических процедур назначают 10—12 сеансов электрофореза 2 % раствора новокаина или 10 % раствора йодида калия на область сустава; парафин, озокерит, грязетерапия, инфракрасное облучение. При болезненности назначают микроволновую терапию по 4—6 мин (10—12 сеансов). С целью воздействия на обменные процессы в пораженном суставе применяют электрофорез медицинской желчи, пчелиного яда, бутадионовой мази, диметилсульфоксида с анальгином или гидрокортизоном, нафталановые смазывания, электрофорез йода и лидазы.Хороший лечебный эффект дает комбинированное лечение: вначале фонофорез гидрокортизона (10—12 сеансов), через 1—3 мес. электрофорез йода в сочетании с парафинотерапией, массаж жевательных мышц и лечебная гимнастика.

32) Укажите метод репозиции и фиксации перелома костей носа.

Оптимальный срок репозиции костей носа составляет первые 5 ч после травмы или 5 сут спустя после неё - когда исчезнет отёк мягких тканей, затрудняющий определение правильности их стояния после репозиции. Вправление отломков следует проводить в лежачем положении больного.

Репозицию отломков проводят с помощью давления большого пальца на выступающий участок кости в направлении, противоположном смещению отломка.

При западении спинки носа или смещении его боковых отделов внутрь репозицию проводят с помощью специального металлического элеватора или зажима Кохера с надетой на его бранши резиновой трубкой. Инструмент вводят в общий носовой ход и его концом приподнимают сместившиеся внутрь фрагменты, при этом контролируют пальцами правильность их сопоставления.

Если имеется боковое смещение и западение, то необходимо сначала эндоназальным доступом приподнять сместившиеся внутрь отломки, а затем переместить спинку носа к средней линии.

После репозиции отломков в нижний носовой ход вводят хлорвиниловую трубку, обёрнутую слоем йодоформной марли для обеспечения вентиляции носоглотки. Общий носовой ход тампонируют на 7-8 дней турундами, пропитанными йодоформной смесью. Снаружи, в области боковых скатов носа укладывают тугие марлевые валики и фиксируют их полосками липкого пластыря.

По показаниям применяют специальные пеллоты для фиксации отломков в правильном положении.

Кровотечение является наиболее частым осложнением при переломе носовых костей. Нередко его удаётся остановить передней тампонадой носа. Её проводят в положении больного сидя. Тампон длиной 40-50 см врач удерживает пинцетом, отступя на 4-5 см от его края. В последующем этот участок будет выходить из ноздри больного. Тампон укладывают петлями, прижимая одну к другой, от дна носа. Его удаляют через 48 ч.

Если передняя тампонада окажется неэффективной, следует выполнить заднюю тампонаду. Сначала изготавливают тампон в виде подушечки размером, равным двум ногтевым фалангам больших пальцев кисти больного. Прочными нитями перетягивают его. Две нити должны быть фиксированы с одной стороны, а одна - с другой стороны тампона. Длина нитей составляет не менее 20 см каждая. По нижнему носовому ходу половины носа проводят тонкий резиновый катетер до тех пор, пока он не покажется за мягким нёбом. Пинцетом катетер через рот выводят наружу и к его концу привязывают две нити от тампона. Затем через нос вытягивают катетер вместе с нитями наружу. Потягивая за эти нити, тампон правой рукой заводят в носовую часть глотки, указательным пальцем прижимают его к хоанам. Две нити, выступающие из носа, завязывают на марлевом валике. Перед этим можно дополнительно выполнить переднюю тампонаду. Третью нить выводят изо рта и фиксируют полоской липкого пластыря к щеке.

Удерживать тампон в носовой части глотки можно не более 48 ч во избежание развития среднего отита. Для удаления тампона срезают нити перед входом в нос и вытягивают его из носовой части глотки с помощью третьей нити, которая была выведена изо рта наружу.