Физиологические основы раннего слухопротезирования

Слухопротезирование

Главной проблемой большинства людей с нарушениями слуха является то, что вследствие нарушения передачи звуков слуховым рецепторам или повреждения части рецепторов они слышат ослабленными речь и окружающие звуки. Для усиления звуковых сигналов, передаваемых в слуховую систему тугоухого ребенка, используются слуховые аппараты.

Основные понятия

Слуховой аппарат (СА) — устройство для усиления речи и других звуков. Основные компоненты СА:

• микрофон — преобразует звуковые сигналы в электрические;

• усилитель — усиливает электрический сигнал;

• телефон — преобразует усиленные электрические сигналы обратно в звуковые;

• элементы управления — служат для регулировки громкости и изменения настроек СА, управляются пользователем или аудиологом-слухопротезистом;

• источник питания (батарейки, аккумуляторы) — обеспечивает питание для СА (рис. 34).

Рис. 34.Схема слухового аппарата

В большинстве СА используются телефоны воздушной проводимости. При кондуктивной тугоухости используются СА с вибратором, который устанавливается с помощью обруча за ухом.

Многие модели СА имеют индукционную катушку, которая позволяет пользоваться учебным (FM-системы и др.) и звукоусиливающим бытовым оборудованием (телефон, телевизор и т. д.).

В зависимости от используемой в СА технологии они делятся на несколько типов.

Аналоговые С А — звуковые сигналы в них преобразуются в электрические и затем усиливаются. Могут быть одно- и многоканальными. В многоканальных СА весь диапазон воспринимаемых СА частот делится на полосы, и регулировка параметров усиления в каждом из них производится независимо. Это позволяет настроить СА точно по конфигурации аудиограммы пациента. В зависимости от способа настройки и наличия дополнительных функций аналоговые СА делятся на традиционные, автоматические (с усилением типа К-АМР) и программируемые.

Традиционные и автоматические СА настраиваются с помощью электромеханических регуляторов – приммеров. число контролируемых параметров в этом случае не превышает четырех. В автоматических СА (с усилением типа К-АМР) есть автоматическая регулировка уровня громкости: они автоматически производят высокое усиление тихих звуков и низкое усиление громких звуков. Эта функция СА является обязательной при выборе СА для детей.

Программируемые СА — параметры настройки контролируются вмонтированным микрочипом, возможна регулировка более шести параметров. Настройка СА проводится путем программирования параметров с помощью компьютера.

Цифровые СА — в них производится цифровая обработка усиливаемого сигнала, имеются сложные алгоритмы обработки речевого сигнала, улучшающие качество восприятия речи. Параметры настройки контролируются вмонтированным микрочипом, возможна регулировка более 20 параметров. Настройка СА проводится путем программирования параметров с помощью компьютера. Это многоканальные СА. Этот тип СА широко распространяется благодаря высокому качеству передаваемой речи, широким возможностям точной настройки в соответствии с индивидуальной аудиограммой, возможности компенсации даже очень большой степени слуховых потерь.

В зависимости от места расположения СА делятся на карманные, заушные, внутриушные (подразделяются на внутриушные — ITE, внутриканальные — ITC, полностью скрытые в слуховом канале — CIC), в очковой оправе, имплантируемые (рис. 35, 36, 37).

Корпус карманного СА с микрофоном и усилителем прикрепляется к одежде, а телефон с вкладышем вставляется в ухо. Благодаря тому, что микрофон и телефон в этих СА разнесены на расстояние, то в них удается избежать эффект обратной акустической связи (свист при большом усилении). С помощью одного карманного СА при использовании двух телефонов можно осуществлять бинауральное протезирование. Сейчас с появлением достаточно недорогих моделей программируемых и цифровых СА типа «заушина» карманные СА используются редко, чаще пожилыми людьми из-за удобства управления регуляторами.

В СА типа «заушина» телефон, микрофон и усилитель расположены в пластмассовом корпусе, размещаемом за ухом пациента (см. рис. 35). Усиленный звук из СА поступает в ухо через телефон, крючок, звукопроводящую трубку и ушной вкладыш. Регуляторы расположены на корпусе СА. Эти СА удобны в управлении и при бережном использовании могут обходиться без сервисного обслуживания. Существуют модели, рассчитанные на разные потери слуха, в том числе самые тяжелые. Они снабжены индукционной катушкой, что позволяет ребенку использовать учебную и бытовую звукоусиливающую аппаратуру.

Внутриушные СА располагаются в наружном слуховом проходе и ушной раковине. В этих СА электронные компоненты вмонтированы в корпус, изготовленный по индивидуальному слепку наружного слухового прохода и ушной раковины. СА при этом может занимать всю ушную раковину или ее часть. К этой же группе относятся модульные СА. Они изготавливаются серийно, вмонтированы в стандартный корпус, который устанавливается в индивидуальном вкладыше. Чем более мощный СА, тем больше его размеры. Поэтому внутриушные СА в отличие от СА типа «заушина» могут компенсировать потери слуха только до 85 дБ. Эти СА снабжены индукционной катушкой.

Внутриканальные СА располагаются в хрящевом отделе наружного слухового прохода и частично в ушной раковине (см. рис. 35, 36). Они значительно меньше внутриушных, но и менее мощные, рассчитаны на слуховые потери до 70 дБ. Как правило, имеют регулятор громкости, но не имеют индукционной катушки.

Еще один тип СА — полностью скрытые в слуховом канале. Они расположены в наружном слуховом проходе вблизи барабанной перепонки (см. рис. 35, 36) и практически невидимы. Их можно вытащить из слухового прохода только с помощью специальной лески. Такие СА можно использовать при слуховых потерях до 60 дБ. В них отсутствует регулятор громкости.

Имплантируемые СА располагаются в среднем ухе или височной кости (см. рис. 37). Они используются при сенсоневральной и кондуктивной тугоухости, рассчитаны на небольшие и средние потери слуха.

Рис. 35. Различные типы слуховых аппаратов:

1 - внутриканальные; 2 — заушный; 3 — внутриушные: 4 в оправе очков; 5 — карманный

Рис. 36. Расположение различных моделей слуховых аппаратов на голове

1 — заушный СА; 2 — внутриушной СА; 3 — внутриканальные СА;
4 — полностью скрытые в слуховом канале СА

Рис. 37. Имплантируемые слуховые аппараты

А — слуховой аппарат по копной проводимости для кондуктивной

тугоухости; Б - имплантируемый слуховой аппарат для сенсоневральной

и кондуктивной тугоухости

У детей раннего возраста преимущественно используются СА типа «заушина». Виутриушные и внутриканальные СА не используются по нескольким причинам. Во-первых, из-за мелких размеров ими сложнее манипулировать, дети могут их потерять, положить в рот. Во-вторых, у детей быстро меняются размеры слухового прохода, что требует частой замены корпуса слухового аппарата. В-третьих, у детей часто бывают отиты, что также затрудняет использование этих СА.

В настоящее время созданы СА типа «заушина» специально для новорожденных. Они имеют меньшие размеры и массу, в них надежно спрятаны регуляторы, что предотвращает их случайное переключение при движениях ребенка. СА снабжены специальными алгоритмами, которые предотвращают возникновение свиста (из-за обратной связи) при смещении ушного вкладыша и надевании СА на ухо ребенка.

Основными характеристиками СА являются максимальный уровень выхода сигнала и максимальное акустическое усиление. Максимальный уровень выходного сигнала — это максимальный уровень звука, который может обеспечить данная модель СА (рис. 38). Характеризует мощность СА и степень слуховых потерь, на компенсацию которых он рассчитан. В наиболее мощных СА максимальный уровень сигнала может достигать 146 дБ.

Рис. 38. Основные характеристики слуховых аппаратов

А — график зависимости максимального уровня выходного сигнала СА от частоты сигнала. Ось абсцисс - частота сигнала, Гц; ось ординат — уровень выходного сигнала, дБ;
Б — график зависимости максимального усиления СА от частоты сигнала. Ось абсцисс.....частота сигнала, Гц; ось ординат - уровень максимального усиления, дБ

Максимальное акустическое усиление характеризует максимальную величину, на которую может усилить звук данная модель (рис. 38). В наиболее мощных СА максимальное усиление может достигать 86 дБ. Обе характеристики взаимосвязаны.

Регулировки СА. Регулировку параметров СА можно осуществлять с помощью оперативных и неоперативных регуляторов. Оперативные регуляторы СА (переключатели) управляются пользователем. Это прежде всего регулятор включения/выключения СА. Неоперативные регуляторы-триммеры управляются слухопротезистом с помощью отвертки. Они обычно спрятаны под специальной крышкой. Чаще регулируется усиление, которое меняется пользователем или аудиологом-слухопротезистом. В зависимости от модели СА в нем для этой цели используется оперативный регулятор (его положение можно изменить рукой) или триммер. В программируемых и цифровых СА усиление настраивается с помощью компьютера.

Регуляция тембра. С помощью этой регулировки меняется частотный состав сигнала на выходе СА. Эта функция регулируется триммером, который управляется слухопротезистом с помощью отвертки. Посредством триммеров слухопротезист устанавливает также параметр «ограничение максимального уровня выходного сигнала», который определяется уровнем дискомфорта (уровень звуковых сигналов, вызывающих у пациента неприятные ощущения), и параметры автоматической регулировки усиления.

В программируемых и цифровых СА все регулировки и настройки осуществляются программно с помощью компьютера. При этом в компьютерах заложены различные методики расчета параметров настройки СА (Berger, POGO и др.).

Ушной вкладыш — приспособление к СА, располагающееся в наружном слуховом проходе и обеспечивающее проведение звука от телефона СА к барабанной перепонке. От формы и качества вкладыша зависит эффект слухопротезирования в целом. Существуют стандартные и индивидуально изготовленные вкладыши. Только индивидуально изготовленный вкладыш по размеру и форме может точно соответствовать слуховому проходу пациента. Это необходимо, чтобы не вызывать неприятных или болезненных ощущений и обеспечить герметичность. Если вкладыш неплотно прилегает к стенкам слухового прохода, то при ношении СА возникает громкий свист из-за акустической обратной связи, мешающий человеку слышать.

Отопластика — процесс изготовления индивидуального вкладыша для СА.

В зависимости от материала, из которого изготовлены вкладыши, они делятся на мягкие (силиконовые) и жесткие (отоакриловые). Для изготовления индивидуального вкладыша предварительно делается слепок наружного слухового прохода и ушной раковины. Качество изготовления слепка в значительной степени определяет качество вкладыша. Стандартные вкладыши изготавливают из резины.

Основные виды ушных вкладышей:

• канальный — располагается в слуховом проходе, мало заметен, требует наличия длинного канала, не рекомендуется детям и пожилым людям, так как им трудно вставлять и вынимать его из слухового прохода;

• полный — заполняет слуховой проход и раковину, не требует длинного канала, рекомендуется при больших потерях слуха;

• скелетный — облегченный вариант полного вкладыша, используется только для твердых вкладышей, рекомендуется при средних и слабых потерях слуха.

Для регулировки усиления в области низких частот во вкладыше изготавливают специальные вентильные каналы, которые также уменьшают ощущение распирания в ухе от вкладыша и выравнивают давление в наружном слуховом проходе.

Система вкладыша для СА типа «заушина» включает также трубку с демпферами и крючок, которые соединяют СА и вкладыш. Их характеристики значительно влияют на амплитудно-частотные характеристики звуковых сигналов, поступающих в ухо.

Процесс слухопротезирования — это подбор модели СА, его точная настройка с индивидуально изготовленным вкладышем в соответствии с аудиограммой ребенка. Подбор СА начинается с выбора базовых моделей СА, у которых характеристика максимального выходного уровня звука и усиления соответствует степени снижения слуха и конфигурации аудиограммы. Настройка СА производится аудиологом-слухопротезистом с помощью триммеров или компьютера. При настройке важно учитывать не только пороги слуха, но и уровень дискомфорта, т. е. уровень звукового сигнала, вызывающий у пациента неприятные ощущения. Для исключения этого устанавливается параметр — уровень звукового давления насыщения. Врач согласовывает режим ношения СА ребенком на начальном этапе с родителями и консультирует их относительно наблюдений за реакциями ребенка в процессе ношения СА. Ребенок должен заниматься с сурдопедагогом, во время этих занятий выбираются оптимальные режимы настройки, которые корректируются при повторных визитах к аудиологу-слухопротезисту. Этот процесс может занимать несколько недель или месяцев.

Бинауралъное и монауральное слухопротезирование. Монауральное слухопротезирование — использование СА только на одном ухе; бинауральное — использование СА на правом и левом ухе. Бинауральное слухопротезирование предпочтительно в большинстве случаев, поскольку оно по сравнению с монауральным обеспечивает:

• лучшее восприятие речи в условиях реверберации (отражения звуковых сигналов от стен помещения) и фонового шума;

• лучшую разборчивость речи в условиях общения с несколькими говорящими;

• лучшую локализацию источника звука в пространстве;

• суммацию энергии от двух ушей, что позволяет использовать более низкий уровень усиления;

• исключает эффект тени головы.

Бинауральное протезирование не показано, если у пациента:

• имеется асимметрия порогов слуха на правом и левом ухе более 35 дБ;

• резко нисходящая аудиограмма на одном ухе и плоская — на другом;

• невозможно протезировать одно из ушей по какой-либо причине (например, рецидивирующий секреторный отит).

0 1 2 3 4

Вопросы к родителям:

— Расскажите о том, как ребенок привлекает Ваше внимание к себе дома. Если ребенку необходимо привлечь Ваше внимание, когда Вы находитесь в другой части комнаты, какова вероятность того, что он/она будет использовать:

а) жесты/топанье ногами /взмахи рук;

б) жесты +голос;

в) только голос.

При оценке учитывается только вероятность того, что ребенок привлекает внимание исключительно с помощью голоса.

Оценка:

0 1 2 3 4

Вопросы к родителям:

— Расскажите, как Ваш ребенок общается дома. Как часто он в процессе общения дома использует голос (устную речь): устную речь и жесты или только устную речь?

0 = никогда: никогда сам не использует голос для общения.

0 1 2 3 4

Вопросы к родителям:

— Меняется ли голос ребенка (интонация, высота), когда он возбужден? Если ребенок рассказывает о событии, которое произошло с ним в течение дня, меняются ли его голосовые (речевые) реакции по громкости и/или по длительности?

0 1 2 3 4

Вопросы к родителям:

— Если ребенок рассказывает членам семьи о событии, в котором они участвовали (например, Новый год, день рождения), как много места в его сообщении будет занимать речь?

— Рассказать о том, как ребенок «читает» любимую книгу или рассказывает о чем-то, что произошло в его семье.

— Попросите привести примеры использования ребенком жестов. Частое их использование снижает оценку.

0 1 2 3 4

Вопросы к родителям:

— Если Ваш ребенок рассказывает членам своей семьи о событии, о котором они ничего не знают (например, на детской площадке, в гостях), как активно при этом он будет использовать речь?

— Попросите привести примеры использования ребенком жестов. Частое их использование снижает оценку.

0 1 2 3 4

Вопросы к родителям:

— Что делает Ваш ребенок, когда слышащие люди разговаривают с ним? Скажет ли Ваш ребенок сам «Привет!» человеку, заговорившему с ним, или говорит «Спасибо» слышащему человеку без напоминания сделать это?

— Говорит ли ребенок сам «пока-пока» без напоминания, когда машет рукой на прощание.

— Попросите рассказать о ситуации, когда ребенок разговаривает с малознакомым человеком в присутствии родителей. Надо исключить влияние умения вступать в контакт с незнакомым человеком. Примером могут быть ситуации, когда ребенок отвечает соседям и друзьям родителей на улице, когда слышащие люди приходят к Вам в дом или когда ребенок разговаривает с Дедом Морозом.

0 1 2 3 4

Вопросы к родителям:

— Расскажите о ситуациях вне дома, в которых ребенку нужно общаться с другими. Как часто сам использует речь, когда играет на площадке с другими детьми, соседями, в гостях (без вмешательства родителей)?

— Использует ли Ваш ребенок речевые реакции, когда просит что-нибудь вкусное у ваших друзей, когда Вы у них в гостях? Или когда на детской площадке он хочет поиграть с игрушкой другого ребенка? Здесь главное оценить, старается ли ребенок использовать голос (речь) сам и без напоминания.

0 = никогда: сам никогда не делает это или делает только по просьбе родителей.

1 = редко: делает это сам менее чем в половине случаев.

0 1 2 3 4

Вопросы к родителям:

— Если Ваш ребенок играет на детской площадке, на сколько хорошо незнакомый с ним человек поймет одно- или двухсловные предложения, которые может сказать малыш. Например: «Мой мяч» или «Хочу качаться».

0 1 2 3 4

Вопросы к родителям:

— Если Ваш ребенок разговаривает с Вами и Вы не понимаете его, что он старается сделать, чтобы быть понятым? Какова вероятность использования ребенком для этого:

а) только знаков или жестов;

б) знаков или жестов и устной речи;

в) только устной речи.

— Как ребенок обычно пытается объясниться с использованием устной речи, когда его не понимают (использует другие слова, объясняет слово, называет слово медленнее, громче и др.)?

— Если попытка произнести была неудачной, пытается сказать это еще раз или сразу же переходит к другим способам общения (жестам)?

— Например, если ребенок повторяет слово и его все равно не поняли, будет ли он повторять слова или говорить их громче? Оцените его настойчивость в стремлении использовать устную речь для понимания.

0 1 2 3 4

Вопросы к родителям:

— Если Ваш ребенок разговаривает с незнакомым человеком и тот не понимает его, что ребенок старается сделать, чтобы быть понятым? Какова вероятность использования для этого:

а) только знаков или жестов;

б) знаков или жестов и устной речи;

в) только устной речи.

— Как ребенок обычно пытается объясниться с использованием устной речи, когда его не понимают (использует другие слова, объясняет слово, называет слово громче, медленнее и др.)? Если попытка произнесения была неудачной, пытается сказать это еще раз или сразу переходит к другим способам общения (жесты)?

— Например, если ребенок повторяет слово и его все равно не поняли, будет ли он повторять фразу или говорить слова громче? Оцените настойчивость ребенка в стремлении использовать устную речь для понимания.

0 = никогда: сам не пытается использовать еще раз устную речь, чтобы быть понятым, когда его речь не поняли с первого раза, или делает это только по просьбе.

1 = редко: сам старается объясниться с использованием устной речи менее чем в 50% случаев.

2 = иногда: сам старается объясниться с использованием устной речи по крайней мере в 50% случаев и проявляет настойчивость, если это не получается.

3 = часто: сам старается объясниться с использованием устной речи в 75% случаев и проявляет настойчивость, если это не получается.

4 = всегда: сам старается объясниться только с использованием устной речи в 100% случаев.

Поставьте точку в клетке, соответствующей оценке для каждого вопроса, а затем соедините точки.

Результаты:

Резюмируя вышеописанное, следует выделить наиболее важные проявления того, что ребенок начал действительно пользоваться СА:

— не снимает СА, сам просит его надеть;

— с надетым СА голосовая его активность возрастает, после включения СА ребенок вокализирует, прислушиваясь к своему голосу;

— начинает обращать внимание на окружающие звуки и имитировать интонацию и слова взрослого.

5.2. Кохлеарная имплантация

При наличии двусторонней сенсоневральной тугоухости с порогами слуха более 95 дБ в диапазоне 500—4000 Гц у значительной части детей, несмотря на адекватное бинауральное слухопротезирование и занятия с сурдопедагогом и родителями, не развиваются слуховые реакции и речевая активность. Таким детям может быть рекомендована операция кохлеарной имплантации (рис. 39). Кохлеарная имплантация детей раннего возраста дает прекрасные результаты, позволяя глухим детям полноценно развиваться, научиться понимать речь окружающих, говорить. При имплантации глухого ребенка в возрасте до 2 лет он в дальнейшем развивается практически так же, как нормально слышащий ребенок.

В мире уже более 60 000 глухих людей пользуются кохлеарными имплантами (КИ), значительная часть из них — дети. В России, где к 2005 году число пациентов с КИ составляло около 300 человек. Эти операции проводятся в Санкт-Петербурге и в Москве. В Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи накоплен большой опыт по реабилитации глухих детей с КИ, в том числе и детей раннего возраста.

Рис. 39. Область слухового восприятия ребенка и выбор слухового аппарата или кохлеарного импланта

1 — зона порогов слуха, где не требуется усиление звука; 2 - зона порогов слуха, где требуется и аффективен слуховой аппарат; 3 зона порогов слуха, при которых может рассматриваться вопрос о возможной целесообразности кохлеарной имплантации; 4 зона порогов слуха, где рекомендуется кохлеарная имплантация

СЛУХОВОЙ АППАРАТ

КОХЛЕАРНЫЙ ИМПЛАНТ

Рис. 40. Схема работы слухового аппарата и кохлеарного импланта

Кохлеарная имплантация — разновидность слухопротезирования. Однако в отличие от обычного СА, который усиливает акустические сигналы, КИ преобразует их в электрические импульсы, стимулирующие слуховой нерв (рис. 40). Эти импульсы передаются по слуховому нерву в слуховые центры мозга и вызывают там слуховые ощущения — человек слышит речь, окружающие звуки, музыку. Использование КИ основано на том, что при сенсо-невральной тух сухости чаще поражены рецепторы улитки (волосковые клетки), в то время как волокна слухового нерва долгое время остаются сохранными. Поврежденные рецепторы улитки не могут обеспечить преобразование акустического сигнала в электрические импульсы, необходимые для возникновения слуховых ощущений. Эту функцию и выполняет КИ.

КИ состоит из двух частей: имплантируемой (приемник с индукционной катушкой и цепочка электродов) и наружной (микрофон, размехцаемый в корпусе заушного слухового аппарата, речевой процессор и антенна передатчика) (рис. 41). Наружная часть КИ имеет регуляторы для изменения громкости, выбора режима работы и снимается при мытье, плавании, во время сна так же, как обычный слуховой аппарат. Имплантированная часть сконструирована таким образом, что даже при имплантации в раннем возрасте ее не нужно менять по мере роста ребенка. Она также может работать с новыми моделями наружной части КИ.

Рис. 41. Кохлсарный имплант Combi 40+(M ED-EL)

А – внешняя часть, включающая речевой процессор, радиопередатчик с магнитом и микрофон;

Б – имплантируемая часть, включающая систему электродов и радиоприемник с антенной, располагается под кожей головы;

В - положение кохлеарного имплантя на голове пациента

5.2.1. Принцип работы кохлеарного имплантанта

Речь и другие звуки поступают в микрофон внешней части КИ. Затем они по кабелю передаются в процессор КИ, где происходит преобразование звуковых сигналов в последовательность коротких электрических импульсов (см. рис. 40). Эти импульсы через радиопередатчик, прикрепляемый на коже головы пациента с помощью магнита, передаются на радиоприемник, расположенный под кожей в височной кости, и далее на цепочку электродов, размещенную в улитке. Здесь электрические импульсы стимулируют волокна слухового нерва, которые передают информацию далее в слуховые центры мозга, где информация о речевых и неречевых сигналах обрабатывается так же, как у нормально слышащего человека.

КИ обеспечивает возможность слышать даже тихие звуки во всем частотном диапазоне всем пациентам — пороги слуха с КИ составляют 30—40 дБ (рис. 42). Однако речевые сигналы, передаваемые КИ, искажены. Поэтому даже позднооглохшие (постлингвальные) дети и взрослые, потерявшие слух после овладения речью, должны учиться понимать ее с помощью КИ. Это осуществляется в процессе специальных занятий с сурдопедагогом. С помощью современных моделей КИ большинство позднооглохших взрослых и детей через месяц обучаются понимать речь окружающих людей в различных коммуникативных ситуациях на слухозрительной основе, а через 3—12 месяцев понимают речь по телефону.

Для решения вопроса о целесообразности проведения кохлеарной имплантации ребенок должен пройти комплексное диагностическое обследование в центре, где будет проводиться операция. Обследование включает исследование слуха различными методами (игровая аудиометрия, импедансометрия, аудиометрия по КСВП, регистрация ЗВОАЭ и ОАЭПИ); оценку эффективности слухопротезирования; компьютерную и магнитно-резонансную томографию улитки; консультации психоневролога, сурдопедагога, анестезиолога и др. На основании результатов обследования комиссия центра кохлеарной имплантации, включающая специалистов различного профиля, принимает решение о возможности и целесообразности проведения кохлеарной имплантации. При необходимости в сложных случаях и/или при наличии сопутствующей патологии назначаются дополнительные исследования или повторные обследования через определенный интервал времени.

Рис. 42. Аудиограммы пациентов — кандидатов на кохлеарную имплантацию

1, 2,3, аудиограммы без слухового аппарата; 4 — аудиограмма в слуховом аппарате;

5 — аудиограмма с кохлеарным имплантом

5.2.2. Критерии отбора пациентов — кандидатов на кохлеарную имплантацию

1. Двусторонняя сенсоневральная потеря слуха с порогами слуха в диапазоне 500—4000 Гц более 95 дБ.

2. Пороги слуха в оптимально подобранном слуховом аппарате в диапазоне 2000—4000 Гц 55 дБ и более (для детей старшего возраста и взрослых также разборчивость речи менее 30%).

3. Дети с врожденной глухотой не старше пяти лет (дети старше пяти лет — при условии постоянного ношения слухового аппарата с раннего возраста, несмотря на его низкую эффективность и использование устной речи как основного средства общения).

4. Взрослые и подростки с хорошими навыками устной речи.

5. Отсутствие соматических противопоказаний к оперативному вмешательству.

6. Отсутствие психических и грубых неврологических нарушений.

7. Участие родителей, родственников, местных специалистов в проведении послеоперационной слухоречевой реабилитации.

В некоторых случаях кохлеарная имплантация может быть показана пациентам, которые не удовлетворяют этим критериям отбора. Решение об этом принимается специалистами центра на основании результатов диагностического обследования.

5.2.3. Противопоказания для проведения кохлеарной имплантации

1. Полная или значительная оссификация улитки.

2. Ретрокохлеарная патология (повреждение слухового нерва и более высоких уровней слуховой системы).

3. Отрицательные результаты промонториального теста (электрофизиологического тестирования слуха).

4. Сопутствующие соматические и психические заболевания, препятствующие проведению хирургической операции и исключающие возможность последующей слухоречевой реабилитации.

5. Отсутствие мотивации у родителей ребенка (для подростков и взрослых необходима также их личная мотивация) к длительной послеоперационной слухоречевой реабилитации, отсутствие условий для ее проведения по месту жительства.

Операция кохлеарной имплантации детям обычно проводится в возрасте не ранее одного года, так как требуется время, для того чтобы убедиться в отсутствии эффективности слуховых аппаратов. Детям, потерявшим слух вследствие менингоэнцефалита, операция должна проводиться в максимально короткие сроки ввиду высокой вероятности оссификации улитки, поскольку при этом в нее невозможно ввести электрод.

Операция проводится под общим наркозом и длится обычно 2—3 часа. Подключение и первую настройку речевого процессора КИ производят обычно через 3—4 недели после операции.

5.2.4. Послеоперационная слухоречевая реабилитация
глухого ребенка с кохлеарным имплантом

После подключения речевого процессора КИ проводится послеоперационная слухоречевая реабилитация ребенка. У детей, имплантированных в раннем возрасте, она занимает 3—5 и более лет и включает:

1) точную настройку процессора КИ;

2) занятия ребенка с сурдопедагогом, логопедом и родителями по развитию слуха, речи, коммуникативных и когнитивных навыков;

3) психологическую и социальную поддержку ребенка и его близких.

Эффективность использования слуха с помощью КИ для восприятия речи зависит:

• от того, в каком возрасте сделана имплантация (при врожденной потере слуха наилучшие результаты при имплантации в возрасте до 3 лет);

• от наличия у ребенка слухового опыта. Наилучшие результаты у детей, потерявших слух в период овладения речью и имплантированных вскоре после потери слуха. Благоприятным условием является постоянное использование СА даже при отсутствии от него эффекта для восприятия речи;

• от наличия сопутствующих нарушений — первичной задержки психического развития, нарушения внимания, наличия ЦРС и специфических речевых расстройств. При их наличии эффективность слухоречевой реабилитации снижается, а длительность ее возрастает;

• от опыта систематических занятий с сурдопедагогом;

• от степени сформированности коммуникативных, познавательных, слуховых и речевых навыков;

• от наличия условий для послеоперационной слухоречевой реабилитации ребенка по месту жительства (систематических занятий с сурдопедагогом и логопедом, активного участия родителей в этом процессе).

 

Слухопротезирование

Главной проблемой большинства людей с нарушениями слуха является то, что вследствие нарушения передачи звуков слуховым рецепторам или повреждения части рецепторов они слышат ослабленными речь и окружающие звуки. Для усиления звуковых сигналов, передаваемых в слуховую систему тугоухого ребенка, используются слуховые аппараты.

Основные понятия

Слуховой аппарат (СА) — устройство для усиления речи и других звуков. Основные компоненты СА:

• микрофон — преобразует звуковые сигналы в электрические;

• усилитель — усиливает электрический сигнал;

• телефон — преобразует усиленные электрические сигналы обратно в звуковые;

• элементы управления — служат для регулировки громкости и изменения настроек СА, управляются пользователем или аудиологом-слухопротезистом;

• источник питания (батарейки, аккумуляторы) — обеспечивает питание для СА (рис. 34).

Рис. 34.Схема слухового аппарата

В большинстве СА используются телефоны воздушной проводимости. При кондуктивной тугоухости используются СА с вибратором, который устанавливается с помощью обруча за ухом.

Многие модели СА имеют индукционную катушку, которая позволяет пользоваться учебным (FM-системы и др.) и звукоусиливающим бытовым оборудованием (телефон, телевизор и т. д.).

В зависимости от используемой в СА технологии они делятся на несколько типов.

Аналоговые С А — звуковые сигналы в них преобразуются в электрические и затем усиливаются. Могут быть одно- и многоканальными. В многоканальных СА весь диапазон воспринимаемых СА частот делится на полосы, и регулировка параметров усиления в каждом из них производится независимо. Это позволяет настроить СА точно по конфигурации аудиограммы пациента. В зависимости от способа настройки и наличия дополнительных функций аналоговые СА делятся на традиционные, автоматические (с усилением типа К-АМР) и программируемые.

Традиционные и автоматические СА настраиваются с помощью электромеханических регуляторов – приммеров. число контролируемых параметров в этом случае не превышает четырех. В автоматических СА (с усилением типа К-АМР) есть автоматическая регулировка уровня громкости: они автоматически производят высокое усиление тихих звуков и низкое усиление громких звуков. Эта функция СА является обязательной при выборе СА для детей.

Программируемые СА — параметры настройки контролируются вмонтированным микрочипом, возможна регулировка более шести параметров. Настройка СА проводится путем программирования параметров с помощью компьютера.

Цифровые СА — в них производится цифровая обработка усиливаемого сигнала, имеются сложные алгоритмы обработки речевого сигнала, улучшающие качество восприятия речи. Параметры настройки контролируются вмонтированным микрочипом, возможна регулировка более 20 параметров. Настройка СА проводится путем программирования параметров с помощью компьютера. Это многоканальные СА. Этот тип СА широко распространяется благодаря высокому качеству передаваемой речи, широким возможностям точной настройки в соответствии с индивидуальной аудиограммой, возможности компенсации даже очень большой степени слуховых потерь.

В зависимости от места расположения СА делятся на карманные, заушные, внутриушные (подразделяются на внутриушные — ITE, внутриканальные — ITC, полностью скрытые в слуховом канале — CIC), в очковой оправе, имплантируемые (рис. 35, 36, 37).

Корпус карманного СА с микрофоном и усилителем прикрепляется к одежде, а телефон с вкладышем вставляется в ухо. Благодаря тому, что микрофон и телефон в этих СА разнесены на расстояние, то в них удается избежать эффект обратной акустической связи (свист при большом усилении). С помощью одного карманного СА при использовании двух телефонов можно осуществлять бинауральное протезирование. Сейчас с появлением достаточно недорогих моделей программируемых и цифровых СА типа «заушина» карманные СА используются редко, чаще пожилыми людьми из-за удобства управления регуляторами.