Местная инфильтрационная анестезия по Вишневскому.

Местная инфильтрационная анестезия по Вишневскому.

Показания: Используется как метод обезболивания при хирургических обработках ран; на начальных этапах проводниковых анестезий и блокадах клетчаточных пространств; при пункциях серозных полостей и патологических объёмных образований; при вскрытии постинъекционных абсцессов, фурункулов и нагноившихся атером; при удалении доброкачественных опухолей кожи и подкожно-жировой клетчатки (папиллом, липом, фибром), удалении различных видов гранулём. Данный метод может применяться также как способ «гидравлической препаровки» тканей (например, при выделении грыжевого мешка).

Противопоказания: разлитое гнойное воспаление, нервно-психические заболевания и расстройства.

Патогенетическое обоснование: В основе метода инфильтрационной анестезии по Вишневскому лежит учение Н. И. Пирогова о футлярном строении человеческого тела.В своих трудах А. В. Вишневский пишет «При операции строго послойное и анатомическое введение слабых растворов новокаина в виде ползучего инфильтрата под кожу, фасциальные футляры, апоневрозы, предбрюшинную клетчатку, а также дубликатуру брюшины преследует цель блокировать нервные окончания непосредственным соприкосновением с ними анестетического раствора, что ускоряет наступление обезболивающего эффекта».

Техника выполнения: Послойная инфильтрационная анестезия предполагает чередование во время операции скальпеля и шприца с анестетическим раствором.Сначалапо линии предполагаемого разреза анестезируется кожа путём образования внутрикожного новокоинового желвака (создание «лимонной корки» - рис. 1), затем создаётся тугой новокаиновый инфильтрат в подкожно-жировой клетчатке. При этом необходимо соблюдать принцип «конец иглы следует за струёй новокаина».

 

Рис. 1. Анестезия кожи по типу «лимонной корки».

 

Интрадермальное положение иглы позволяет изменять её направление в пределах 360˚ и веерообразно вводить анестетик. При необходимости повторного заполнения шприца новокаином не следует извлекать иглу, достаточно только снять шприц с иглы. При правильном выполнении обезболивания больной ощущает только первый вкол. После обезболивания подкожно-жировой клетчатки производят при необходимости анестезию глубжележащих фасциальных футляров также путём тугого ползучего инфильтрата и, как правило, после рассечения кожи и подкожной клетчатки.

Инструментальный набор и медикаменты, необходимые для выполнения практического навыка: антисептик для обработки кожи; 0,25% раствор новокаина; шприц; стерильные перчатки.

 

Анестезия (блокада) места перелома трубчатой кости.

Показания: закрытые переломы длинных костей.

Метод относится к местной инфильтрационной анестезии, при этом блокируются периферические болевые анализаторы.

Техника выполнения: Проводят анестезию кожи над местом закрытого перелома по типу «лимонной корочки». Место введения иглы должно быть в стороне от проекции магистральных сосудов и нервных стволов и только через неповреждённые кожные покровы. Иглой пунктируют гематому, о чём свидетельствует поступление крови в шприц при обратном ходе поршня, и вводят 10-50 мл 1-2% раствора анестетика. Нельзя вводить иглу в том месте, где костные отломки располагаются непосредственно под кожей. При множественных переломах каждый сегмент обезболивают отдельно, учитывая общее количество анестетика, снижая соответственно его концентрацию.

Инструментальный набор и медикаменты, необходимые для выполнения практического навыка: антисептик для обработки кожи; шприц; стерильные перчатки; ампулы с 1-2% раствором анестетика для инфильтрационной анестезии (новокаин, лидокаин, прилокаин, тримекаин, хлорпрокаин).

 

Спинномозговая анестезия.

Показания: Спинномозговая анестезия используется при оперативных вмешательствах на нижней половине туловища: нижний этаж брюшиной полости, промежность, нижние конечности (например, при грыжесечениях, эндопротезировании тазобедренного сустава, аппендэктомии, ампутации матки, венэктомии нижних конечностей и др.).

Противопоказания: Существуют абсолютные и относительные противопоказания к спинномозговой анестезии:

Абсолютные противопоказания: повышенное внутричерепное и спинальное давление; заболевания ЦНС; инфицирование кожи в месте пункции; выраженная гиповолемия; выраженная артериальная гипотензия (ниже 90 мм. рт. ст.); сепсис.

Относительные противопоказания: предшествующие операции на позвоночнике; деформации позвоночного столба; боли в спине, психоэмоциональная лабильность больного; гипертонический криз.

Патогенетическое обоснование: При этом необходимо вспомнить некоторые вопросы анатомии. Спинной мозг находится в позвоночном канале, образованным задней поверхностью тел позвонков и их дужками и окружен оболочками. Между паутинной оболочкой, непосредственно предлежащей к спинному мозгу, и твердой оболочкой образуется пространство, заполненное спинномозговой жидкостью (ликвор). Твердая мозговая оболочка непроницаемая для жидкости и выполняет защитную функцию спинного мозга. В краниальном направлении твердая мозговая оболочка спинного мозга переходит в твердую оболочку головного мозга, образуя общее замкнутое пространство для головного и спинного мозга.

Спинномозговая анестезия основана на введении в субарохноидальное (субдуральное) пространство анестетика после люмбальной пункции. Избранный анестетик (новокаин, лидокаин, тримикаин) смешивается с цереброспинальной жидкостью (ликвор) и воздействует на спинной мозг: блок задних его корешков приводит к утрате болевой, тактильной, температурной чувствительности, а передних ¾ двигательного паралича (миорелаксации). Уровень блокады зависит от места спинальной пункции, распространения анестетика по субарохноидальному пространству в зависимости от положения больного, количества анестетика, давления ликвора.

Впервые спинномозговая анестезия описана Биром в 1899 г. За столетний период, данный метод регионарного обезболивания пережил, как периоды полного забвения, так и всплески популярности, что связано с появлением новых малотоксичных местных анестетиков и усовершенствованием методики спинальной пункции.

Техника выполнения: Процедура спинномозговой анестезии начинается с премедикации. Основой этого является доступное для больного разъяснение характера самой процедуры и возможных осложнений. В качестве лекарственной премедикации могут быть использованы седативные препараты (седуксен, реланиум), а при операциях на брюшной полости атропин. После получения согласия больного на данный вид обезболивания приступают и его выполнению.

Больной принимает вынужденное положение на операционном столе (сидя или лёжа на боку) с приведенными к животу коленями и опущенной головой («поза эмбриона»), что создает выпуклость позвоночного столба с увеличением расстояния между остистыми отростками. Определяют место пункции (рис. 2.). Оптимальным является межпозвоночная щель между L IV – L V, что соответствует горизонтальной линии между задними остями подвздошных костей.

 

Рис. 2. Положение больной на операционном столе и

определение уровня спинальной пункции.

 

Операционное поле обрабатывается антисептиком и защищается стерильными простынями. Необходимо помнить, что при обработке операционного поля йодистыми препаратами необходимо перед пункцией их удалить. Попадание йодистых препаратов в субарохноидальное пространство недопустимо. На уровне выбранного межпозвоночного, строго по средней линии между остистыми отростками производят обезболивание кожи и глубжележащих слоев анестетиком (новокаин, лидокаин). После выполненной местной инфильтрационной анестезии приступают непосредственно к пункции субарохноидального пространства. Это осуществляется специальной иглой с мандреном (рис. 3), которую вводят строго в сагиттальной плоскости между остистыми отростками поясничных позвонков под углом не более 5-10˚ в соответствии с наклоном остистых отростков.

 

Рис. 3. Иглы с мандреном для спинальной анестезии

 

При продвижении иглы ощущается сопротивление за счет прохождения через межостную и желтую связку, после чего игла проваливается в суборохноидальное пространство, о чем свидетельствует выделение из павелиона иглы прозрачной жидкости (ликвор) после удаления мандрена (рис. 4).

Рис. 4. Появление ликвора в павелионе иглы.

 

После удаления 5 мл ликвора вводится адекватное количество избранного анестетика. Анестезия наступает через 10-15 минут, продолжительностью до 2- 2,5 часов.

Осложнения спинномозговой анестезии связаны с техникой выполнения процедуры:

1. Повреждение спинного мозга иглой при высоких пункциях.

2. Инфицирование ликвора с исходом в миелит и менингит.

3. Воздействие анестетика на высокие сегменты спинного или продольного мозга (падение артериального давления, остановка дыхания).

Все осложнения спинномозговой анестезии можно избежать при строжайшем соблюдении правил асептики и антисептики, правильном выборе места спинальной пункции и строгой дозировки анестетического вещества.

Инструментальный набор и медикаменты, необходимые для выполнения практического навыка: Спинномозговая анестезия проводится в условиях операционной при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Для спинальной пункции необходима специальная игла, особенность которой заключается в тупо скошенном конце и наличии мандрена; длинна иглы 10-12 см, диаметром не более 5 мм. В качестве анестетика используется 4 мл 5% раствора новокаина; 5 мл 2% раствора тримекаина, 5 мл 2% раствора лидокаина, 5 мл 1% раствора ропивакаина, 5мл 0,5% маркаина. Обязательно наличие средств для купирования возможных осложнений: сосудосуживающие препараты, дыхательные аналептики (лобелин, кардиамин, цититон, кофеин) атропин, аппарат ИВЛ. Для предупреждения гипотензии за 15 мин до спинномозговой анестезии вводят в/м эфедрин.

 

Паравертебральная блокада.

Показания: межрёберная невралгия различной этиологии, дегенеративно-дистрофические заболевания поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом.

В лежачем или сидячем положении больного, определяют линию остистых отростков. Отступя на 3-3,5 см ниже и 1-1,5 см каудально соответствующего остистого отростка, делают вкол иглы и проводят ее вертикально по отношению к кожным покровам, производя инфильтрацию анестетиком. На глубине 4 см игла упирается в поперечный отросток. Изменив слегка направление, иглу проводят по верхнему или нижнему краю поперечного отростка еще на глубину 1 см и вводят 10-15 мл 0,5 - 1% раствора новокаина. Таким образом, блокируются веточки задней ветви спинномозгового нерва, иннервирующие дугоотросчатые суставы, мыщцы и связки дорсальной поверхности туловища.

 

Межрёберная новокаиновая блокада.

Показания: одиночные и множественные переломы рёбер, ушибы грудной клетки, межрёберная невралгия.

Техника выполнения: Положение больного на здоровом боку или сидя. В наиболее болезненную точку или отступя 3-4 см от места крепитации костных отломков в сторону позвоночника, вводят иглу до упора в нижний край ребра, инфильтрируя мягкие ткани 1% раствором новокаина. Затем, наклоняя кончик иглы каудально и соскальзывая с нижнего края ребра, проводят аспирационную пробу и вводят ещё 5-10 мл анестетика. Для усиления действия анестетика к нему может быть добавлен медицинский спирт в соотношении 4:1.

 

Местная инфильтрационная анестезия по Вишневскому.

Показания: Используется как метод обезболивания при хирургических обработках ран; на начальных этапах проводниковых анестезий и блокадах клетчаточных пространств; при пункциях серозных полостей и патологических объёмных образований; при вскрытии постинъекционных абсцессов, фурункулов и нагноившихся атером; при удалении доброкачественных опухолей кожи и подкожно-жировой клетчатки (папиллом, липом, фибром), удалении различных видов гранулём. Данный метод может применяться также как способ «гидравлической препаровки» тканей (например, при выделении грыжевого мешка).

Противопоказания: разлитое гнойное воспаление, нервно-психические заболевания и расстройства.

Патогенетическое обоснование: В основе метода инфильтрационной анестезии по Вишневскому лежит учение Н. И. Пирогова о футлярном строении человеческого тела.В своих трудах А. В. Вишневский пишет «При операции строго послойное и анатомическое введение слабых растворов новокаина в виде ползучего инфильтрата под кожу, фасциальные футляры, апоневрозы, предбрюшинную клетчатку, а также дубликатуру брюшины преследует цель блокировать нервные окончания непосредственным соприкосновением с ними анестетического раствора, что ускоряет наступление обезболивающего эффекта».

Техника выполнения: Послойная инфильтрационная анестезия предполагает чередование во время операции скальпеля и шприца с анестетическим раствором.Сначалапо линии предполагаемого разреза анестезируется кожа путём образования внутрикожного новокоинового желвака (создание «лимонной корки» - рис. 1), затем создаётся тугой новокаиновый инфильтрат в подкожно-жировой клетчатке. При этом необходимо соблюдать принцип «конец иглы следует за струёй новокаина».

 

Рис. 1. Анестезия кожи по типу «лимонной корки».

 

Интрадермальное положение иглы позволяет изменять её направление в пределах 360˚ и веерообразно вводить анестетик. При необходимости повторного заполнения шприца новокаином не следует извлекать иглу, достаточно только снять шприц с иглы. При правильном выполнении обезболивания больной ощущает только первый вкол. После обезболивания подкожно-жировой клетчатки производят при необходимости анестезию глубжележащих фасциальных футляров также путём тугого ползучего инфильтрата и, как правило, после рассечения кожи и подкожной клетчатки.

Инструментальный набор и медикаменты, необходимые для выполнения практического навыка: антисептик для обработки кожи; 0,25% раствор новокаина; шприц; стерильные перчатки.

 

Анестезия (блокада) места перелома трубчатой кости.

Показания: закрытые переломы длинных костей.

Метод относится к местной инфильтрационной анестезии, при этом блокируются периферические болевые анализаторы.

Техника выполнения: Проводят анестезию кожи над местом закрытого перелома по типу «лимонной корочки». Место введения иглы должно быть в стороне от проекции магистральных сосудов и нервных стволов и только через неповреждённые кожные покровы. Иглой пунктируют гематому, о чём свидетельствует поступление крови в шприц при обратном ходе поршня, и вводят 10-50 мл 1-2% раствора анестетика. Нельзя вводить иглу в том месте, где костные отломки располагаются непосредственно под кожей. При множественных переломах каждый сегмент обезболивают отдельно, учитывая общее количество анестетика, снижая соответственно его концентрацию.

Инструментальный набор и медикаменты, необходимые для выполнения практического навыка: антисептик для обработки кожи; шприц; стерильные перчатки; ампулы с 1-2% раствором анестетика для инфильтрационной анестезии (новокаин, лидокаин, прилокаин, тримекаин, хлорпрокаин).