Острое кровотечение из верхних отделов пищеварительного канала

Внезапно наступающее кровотечение бывает при многих поражениях верхних отделов пищеварительного канала (изъязвления и эрозии, опухоли, артериовенозные дисплазии, геморрагический диатез, варикозное расширение вен пищевода, желудка и 12-перстной кишки). Выделение крови может происходить в брюшную полость или в просвет пищеварительного канала. Тактика обследования определяется остротой и степенью кровотечения с учетом анамнестических данных (цирроз печени, язвенная болезнь и т. д.).

Комментарии. При массивном кровотечении больному необходима срочная медицинская помощь. Показана абдоминальная ангиография (обычно чрезбедренным доступом) и контрастирование левой желудочной артерии и, если требуется, желудочно-12-перстной и верхней брыжеечной артерии, которые участвуют в кровоснабжении желудка и тонкой кишки. Обнаружив источник кровотечения, через катетер вводят вазопрессин или проводят эмболизацию кровоточащего сосуда, стремясь избежать попадания эмболизирующего материала в соседние сосуды. Вазопрессин может вводиться внутривенно, но при этом повышаются частота и выраженность побочных явлений.

Введение вазопрессина может вызвать брадикардию, повышение кровяного давления, аритмию и, в редких случаях, ишемию тканей с развитием некроза. Поэтому пациента рекомендуется помещать в отделение реанимации с мониторингом в течение 24–48 ч. Как редкое осложнение эмболизации сосуда описана ишемия тканей с развитием инфаркта кишки, печени, желчного пузыря. После стабилизации состояния больного при умеренном и слабом кровотечении в просвет пищеварительного канала методом выбора является эндоскопия. Она позволяет установить локализацию и характер поражения и выполнить лечебные мероприятия (коагуляция кровоточащего сосуда, применение клея и т. д.). При кровотечении в свободную брюшную полость прибегают к сонографии и рентгенографии в горизонтальном положении больного. В ряде случаев при сонографии можно обнаружить источник кровотечения (поврежденный орган).

Если с помощью эндоскопии и сонографии не удалось выяснить причину кровотечения, то у гемодинамически стабильных пациентов рекомендуется прибегнуть к радионуклидному исследованию. Внутривенно вводят Тс-серный коллоид активностью 350–400 МБк. Он захватывается ретикулоэндотелиальными элементами печени, селезенки и костного мозга. В случае кишечного кровотечения часть РФП обнаруживается на сцинтиграммах в виде ограниченного скопления в просвете кишки. Сцинтиграммы выполняют каждые 2 мин в течение 10–15 мин. Другим способом является внутривенное введение эритроцитов самого больного, меченных 32Р. Его достоинство в том, что на сцинтиграммах не возникает изображения печени и селезенки, которые могут заслонять тень скопления препарата в кишке. Если при сцинтиграфии установлен источник кровотечения, то к ангиографии обращаются лишь при необходимости введения вазопрессина или эмболизации кровоточащего сосуда. Если же данные сцинтиграфии не убедительны, то рекомендуется ангиография. Следует, однако, учесть, что она оправдана только в случае активного кровотечения мощностью не менее 0,5 мл/мин к моменту исследования. При недостаточности результата ангиографии допустимо рентгенологическое исследование пищевода, желудка и тонкой кишки. Источником кровотечения, особенно в детском возрасте, может оказаться дивертикул Меккеля. В таком случае для диагностики применяют сцинтиграфию с помощью Тс-пертехнетата, который накапливается в слизистой дивертикула. При подозрении на массивное кровотечение из варикозно расширенных вен прибегают к чреспеченочной или трансюгулярной портографии. Проведя катетер по возможности в коронарную вену, выполняют эмболизацию варикозно измененных сосудов.