Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Общие подходы к выбору этиотропного лечения пневмоний могут быть сформулиро- ваны следующим образом.
А. До начала лечения необходимо осуществить забор всех возможных биологических жидкостей для их полноценного бактериологического исследования. При этом не следует пре- небрегать таким простым и быстро выполнимым методом диагностики, как бактериоскопия ок- рашенного по Граму мазка мокроты. Тщательный бактериоскопический анализ в ряде случаев позволяет поставить предварительный микробиологический диагноз и способствует правильной интерпретации результатов посева. Б. Начальная антибактериальная терапия должна быть ориентирована на клинико- рентгенологические особенности течения заболевания и конкретную эпидемическую ситуацию. В. Знание этиологической структуры современных пневмоний (в идеале — перечня пнев- мотропных возбудителей, доминирующих в ряду возможных причин пневмоний в данном гео- графическом регионе и/или лечебном учреждении). Г. Знание распространенности лекарственно-устойчивых штаммов наиболее актуальных возбудителей пневмоний (в частности, пневмококка) в конкретном лечебном учреждении. Этиотропная терапия пневмонии должна начинаться немедленно после установления диагноза на основании эмпирических представлений о наиболее вероятном возбудителе, по- скольку бактериологическое исследование мокроты требует затраты драгоценного времени (не менее двух суток) и практически у половины больных даже при использовании современных ме- тодик дает неопределенные или ошибочные результаты. До последнего времени при лечении распространенных (внебольничных) пневмоний наи- большей популярностью пользовались пенициллины — бензилпенициллин и ампициллин. Не- сколько позже распространение получил аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота, ко- торая обеспечивает защиту антибиотика от энзиматической деградации бета-лактамазой). Однако в настоящее время бензилпенициллин утрачивает статус препарата выбора в инициальной тера- пии пневмоний. У молодых лиц, при отсутствии сопутствующих хронических неспецифических заболеваний легких, предпочтение отдается аминопенициллинам. Во-первых, в этиологии современных пневмоний данной рубрики наряду с пневмококком и гемофильной палочкой доминирующие позиции занимают облигатные внутриклеточные мик- роорганизмы — микоплазма и хламидии, последние же, как известно, оказываются неуязвимыми к бактерицидному действию бета-лактамных антибиотиков, в том числе и пенициллинов.
Во-вторых, сегодня повсеместно отмечается рост числа пенициллин-резистентных штам- мов пневмококка, число которых достигает 30%. И, наконец, серьезным сдерживающим обстоятельством привычной практики широкого использования пенициллинов является быстро формируемая у немалой части больных гиперчув- ствительность к препаратам этого класса. В сложившейся ситуации все большее внимание привлекают к себе макролиды, поскольку они высокоэффективны не только в отношении пневмококка, но и в отношении таких актуальных пневмотропных возбудителей, как микоплазма и хламидии. Здесь следует сделать, однако, одно принципиальное замечание. Эталонный антибиотик группы макролидов — эритромицин, в силу его низкой стабильности в кислой среде и, как следствие этого, низкой биодоступности, а также достаточно широкой распространенности эритромицин-резистентных штаммов пневмококка, ут- рачивает свое прежнее клиническое значение. Ему на смену приходят другие представители класса макролидов — спирамицин (ровамицин), рокситромицин (рулид), азитромицин (сумамед)
и др. Сегодня эти препараты справедливо рассматриваются в качестве препаратов выбора в лече- нии распространенной пневмонии, особенно легкого и среднетяжелого течения. Впрочем, учиты- вая тот факт, что ряд макролидов могут быть использованы и в пероральной, и в парентеральной лекарственной формах (в частности, ровамицин), оправданной выглядит практика назначения этих препаратов и при тяжелом течении легочного воспаления (например, первоначально в тече- ние 4—5 дней ровамицин назначается в форме внутривенных капельных вливаний, а затем, при благоприятной динамике патологического процесса, больной продолжает прием препарата внутрь). Важно подчеркнуть, что ровамицин и ему родственные препараты (так называемые 16- членные макролиды) в 60-70% случаев преодолевают резистентность пневмококка к эритроми- цину. Еще одним несомненным преимуществом макролидов (ровамицина) является тот факт, что эти препараты не взаимодействуют с теофиллинами, что исключает риск передозировки послед- них при их одновременном использовании у больных с хроническими обструктивными заболева- ниями легких. Общеизвестно также, что макролиды относятся к числу антибиотиков с наиболее низким уровнем побочных эффектов.
Длительность эффективной антибактериальной терапии больного с пневмонией обычно составляет 7—10 сут. При отсутствии эффекта от первоначально назначенного лечения, что встречается в 7—15% случаев, следует осуществить замену антибиотиков в соответствии с ре- зультатами первичного или повторного микробиологического исследования или же использовать антибиотики второго выбора (альтернативные препараты). К их числу наряду с современными поколениями цефалоспоринов, монобактамами и имипенемом, очевидно, следует отнести и фторхинолоны. Фторхинолоны (пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин) активны в отношении боль- шинства грамотрицательных микроорганизмов. Препараты этого класса обладают разной актив- ностью в отношении стрептококков, энтерококков и неактивны в отношении анаэробов. Фторхинолоны справедливо рассматриваются в качестве удачной альтернативы макроли- дам при хламидиозной, микоплазменной и легионеллезной инфекциях. При этом наиболее эф- фективны «респираторные» фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин). Новый класс монобактамных антибиотиков представлен азтреонамом (азактамом). Препа- рат активен прежде всего в отношении грамотрицательных аэробных возбудителей (сальмонел- лы, шигеллы, протей, кишечная палочка, клебсиелла и др.). К очевидным преимуществам препа- рата относится его устойчивость в отношении бета-лактамаз. Пневмонии легкого течения обычно не требуют проведения мероприятий интенсивной те- рапии, для них достаточно соблюдения постельного режима и регулярного назначения антибио- тика пенициллинового ряда, в военных условиях предпочтительно парентерально. При средне- тяжелом течении пневмонии, особенно у ослабленных и истощенных больных, комплексное ле- чение наряду с адекватной антибактериальной терапией должно включать в себя обязательное внутривенное введение кровезаменителей в объеме 1—1,5 л/сут. Этим самым обеспечивается де- зинтоксикация и профилактика возможного развития инфекционно-токсического шока (ИТШ). Введение кровезаменителей в большем объеме должно быть обязательным компонентом ком- плексного лечения тяжелой пневмонии, включающего помимо этого регулярное введение сосу- дистых аналептиков (сульфокамфокаин), вазопрессоров (мезатон, норадреналин, дофамин). В случае развития ИТШ на фоне инфузионной терапии необходимо внутривенно вводить достаточно большие дозы стероидных гормонов и фармакопейные дозы сердечных гликозидов. Во избежание перегрузки жидкостью малого круга кровообращения показаны мочегонные сред- ства. Не утратили своего значения традиционно применяемые нестероидные противовоспали- тельные препараты, в первую очередь ацетилсалициловая кислота, в расчете на их аналгезирую- щее, противовоспалительное, жаропонижающее и антиагрегантное действие. Последнее очень важно для профилактики микротромбозов и нормализации микроциркуляции в малом круге. С этой же целью в тяжелых случаях применяют прямые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин). Показано также назначение отхаркивающих средств и средств, разжижающих мокроту (алтей, ипекакуана, бромгексин, ацетилцистеин и др.). При выраженном нарушении бронхиальной про-
ходимости вследствие скопления в бронхах вязкой мокроты и неэффективном кашле показано проведение санационной бронхоскопии. Обязательным компонентом лечения должны быть физиотерапевтические методы: в остром периоде — лечебные ингаляции, после нормализации температуры тела — горчичники, банки, УКВ-диатермия, УВЧ. В случае развития острой дыхательной недостаточности необходимы ингаляции увлаж- ненного кислорода, а при наличии показаний назначают бронхоспазмолитики. При резком угне- тении дыхания назначают дыхательные аналептики (этимизол, кордиамин), а при необходимости используют вспомогательную искусственную вентиляцию легких. При назначении лечения военнослужащим, заболевшим пневмонией, особенно с тяжелым течением, следует учитывать факт длительного воздействия на них стрессорных факторов боевой обстановки с возможным развитием синдрома хронического адаптационного перенапряжения и трофической недостаточности. Задачей терапевта в этом случае является комплексное воздействие фармакологическими средствами на узловые звенья цепи патологических процессов в организме. К таким препаратам относятся энтералъные и парентеральные белковые смеси (альбумин, полиамин, соевый проте- ин), анаболические стероиды (ретаболил, неробол), модуляторы антиоксидантной системы (унитиол по 5 мл 5% раствора 1—2 раза в сутки внутримышечно в течение 10—14 дней), поливи- таминные комплексы. Применение вышеперечисленных фармакологических средств позволяет значительно ус- корить выздоровление военнослужащих, заболевших пневмонией, по клиническим, лаборатор- ным и рентгенологическим критериям.
|
|||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-02-21; просмотров: 196; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.142.12.240 (0.008 с.) |