Методическая разработка для преподавателей № 1

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ № 1

 

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ НА

4 КУРСЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ДЕТСКОЙ

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ

ТЕМА: ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ВМЕШАТЕЛЬСТВЕ У ДЕТЕЙ. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ.

НАРКОЗ В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ.

 

 

Время 3 часа 30 минут

УЧЕБНЫЕ И ВОСПИТАТЕЛЬНЫЕ ЦЕЛИ

1. Изучить особенности детского организма и особенности проведения местной анестезии у детей.

2. Изучить правила проведения общего обезболивания у детей.

 

2. МАТЕРИАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ: таблицы, слайды, фантом, инструменты для анестезии. Занятие проводится в стационаре челюстно-лицевой хирургии, хирургическом кабинете детской стоматологической поликлиники, в РАО Витебской областной больницы.

3. ВОПРОСЫ, ЗНАНИЕ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ:

1. Анатомия челюстно-лицевой области.

2. Физиологические механизмы боли.

3. Виды местного обезболивания.

4. Виды общего обезболивания.

 

ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ НА ЗАНЯТИИ

1. Анатомические особенности детского организма.

2. Психофизиологические особенности у детей.

3. Методы и особенности местного обезболивания у детей:

· методы неинъекционного обезболивания (физический, химический)

· безигольная анестезия,

· инфильтрационное обезболивание,

· интралигаментарная анестезия у детей,

· внутрикостная анестезия,

· проводниковая анестезия у детей.

4. Общая анестезия у детей.

5. Ошибки и осложнения обезболивания у детей.

РАСЧЕТ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ

1. Введение – 10 мин.

2. Тестовый контроль исходного уровня знаний – 20 минут.

3. Устное собеседование по вопросам занятия - 40 минут.

4. Проведение методов обезболивания на фантоме – 20 минут.

5. Работа с больными –110 минут.

6. Посещение реанимационно-анестезиологического отделения – 20 минут.

7. Разбор ситуационных задач по теме занятия – 20 минут.

8. Рецензия историй болезни - 20 минут.

9. Итоговый контроль, домашнее задание – 10 минут.

ОБЩИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

После проверки присутствующих преподаватель знакомит студентов с задачами и темой практического занятия. Значимость темы определена необходимостью проведения местного и общего обезболивания в детской хирургической стоматологии. Контроль исходного уровня знаний проводится в виде тестовых и ситуационных задач. В учебном классе студенты проводят местное обезболивание на фантомах. В перевязочной и хирургическом кабинете студенты, по 3-4 человека в каждой подгруппе, знакомятся с методами местной анестезии, применяемой в детской стоматологии. Студенты под контролем преподавателя проводят обезболивание пациентам детского возраста. Преподаватель проводит коррекцию практических навыков. Итоговый уровень знаний по данной теме определяется с помощью опроса, во время которого преподаватель оценивает знания студентов, корректирует их. В заключение преподаватель дает характеристику работы группы. Отмечается степень подготовленности студентов. Дается задание к следующему занятию.

ХОД ЗАНЯТИЙ

Особенности пациентов детского возраста должны накладывать определенные отпечатки на деятельность персонала детских стоматологических учреждений.

Работа детских стоматологов невозможна без эффективной зашиты ребенка от психического перенапряжения, страха и боли с помощью анестезии. Выбор методов обезболивания проводится строго индивидуально с учетом детский психики, возраста, общего состояния, характера стоматологического заболевания.

Обезболивание у детей зависит от:

1. Анатомических условий.

2. Характера стоматологических вмешательств.

3. Возраста и массы ребенка.

4. Психо-эмоционального статуса.

 

АППЛИКАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ.

Показания:

1) обезболивание места вкола иглы перед инъекционной анестезией;

2) экстракция подвижных временных зубов при физиологической смене;

3) удаление незначительных доброкачественных новообразований на слизистой оболочке полости рта;

4) обезболивание слизистой оболочки полости рта:

• при эрозивно-язвенных поражениях полости рта (для обеспечения нормального приема пищи, функции речи, осуществления последующей медикаментозной обработки);

• при болезненном прорезывании зубов у детей;

• при удалении твердых зубных отложений;

5) обезболивание твердых тканей зуба;

6) обезболивание пульпы зуба.

Пиромекаин (Pyromecainum).

Применение пиромекаина в виде геля и мази, содержащих ряд компонентов, позволило наряду с обезболивающим действием препарата, достичь хорошего противовоспалительного эффекта.

3. Лидокаин (Udocaini hydrochoridum).

Для аппликационной анестезии слизистой оболочки полости рта при­меняют 3%-ный гель, 2-3%-ные мази и 10%-ный раствор аэрозоля. После использования 10%-ного раствора аэрозоля поверхностная анестезия наступает через 30-60 сек и длится 15 мин.

4. Ксилонор-гель (Xylonor Gel) — местный анестетик поверхностного действия фирмы «Septodont», Франция, создан на основе лидокаина и бактерицидного препарата.

5. Инстилагель (Instillagel) фирмы «Farco-Pharma», Германия.

Этот препарат аналогичен ксилонор-гелю. В 100 мл геля содержится лидокаина 2 г, хлоргексидинглюконата — 0,05 г, метил-4-гидроксибензоата - 0,06 г, пропил-4-гидроксибензоата — 0,025 г. Форма выпуска — одноразовые пластмассовые шприцы на 10 мл.

6. Облатки для блокады(Anaesthesiae Tabs) фирмы «Voco», Германия.

Облатки обезболивают слизистую оболочку и обозначают место укола. В течение 2 мин наступает обезболивание участка слизистой в виде пятна (запланированного места вкола иглы), обозначенного синим цветом.

 

ВНУТРИКОСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ.

Проводниковое обезболивание предполагает введение анестетика по ходу нервных стволов и сплетений. При этом возникает блок проведения возбуждения по нервным волокнам, что сопровождается утратой чувствительности иннервируемой ими области.

Показания к проведению проводниковой анестезии:

1. Удаление временных и постоянных зубов на верхней и нижней челюстях.

2. Операции: цистотомия и цистэктомия.

3. Хирургическая обработка ран.

4. Шинирование при переломах нижней челюсти.

5. Лечение зубов (при неэффективности других методов анестезии).

ДОЗЫ АНЕСТЕТИКОВ У ДЕТЕЙ.

В повседневной практике можно ориентироваться на следующую схему:

В 1 год вводят 1/4 дозы взрослого, в 3 года – 1/3 дозы взрослого, в 6 лет половину дозы, в 10 лет – 3/4, а с 12 лет взрослую дозу.

Терапевтические дозы новокаина: 2-5 лет – 1-1,5мл 2 % новокаина, 6-12 лет – 2-4 мл 2 % новокаина. При использовании 1% раствора дозу можно удвоить.

Терапевтические дозы лидокаина. До 5 лет для инфильтрационной анестезии используют 1 мл 0,5% раствора лидокаина, для проводниковой – 1 мл 1% раствора. В возрасте 6-12 лет для инфильтрационной анестезии используют 1-2 мл 1% раствора лидокаина, для проводниковой - 2 мл 2% раствора.

Тримекаин для обезболивания у детей практически не используется.

Детям до 5 лет вводят карпульный анестетик без вазоконстрикторов. Детям после 5 лет можно применять анестетик с вазоконстриктором в концентрации 1:200000 и менее.

• 1год— 1/12 дозы взрослого;

• 2 года — 1 /8 дозы взрослого;

• 3 года— 1/7 дозы взрослого или 0,4-0,5 мл раствора анестетика;

• 4 года — 1/6 дозы взрослого или 0,5 мл анестетика.

• 5 лет — 1/5 дозы взрослого или 0,6мл раствора анестетика;

• 6 лет — 1/4 дозы взрослого или 0,6-0,8 мл раствора анестетика;

• 7 лет — 1/3 дозы взрослого или 0,8-1 мл раствора анестетика;

• 14 лет— 1/2 дозы взрослого или 1-1,5 мл раствора анестетика;

• 15-16 лет— 3/4 дозы взрослого или 1,5-2 мл раствора анестетика.

Точно определить дозу анестетика (К) детям с учетом массы тела можно по формуле:

к = 2 х возраст + масса тела,

где К — процентное соотношение дозы анестетика вводимого ребенку к дозе взрослого.

ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ У ДЕТЕЙ.

Ингаляционный наркоз.

Анестетики в газообразном состоянии вводятся в дыхательную систему и поступают в кровь тем же путем, что и кислород.

Проведение масочного наркоза осуществляется у детей до 10 лет осуществляется через ротоносовую, а у более старших детей - через носовую маску.

При назофарингеальном способе введение наркотической смеси осуществляется через трубку, введенную в один из носовых ходов к надгортаннику.

Неингаляционный наркоз.

Анестетики вводятся в организм не ингаляционным путем.

Преимущество неингаляционного наркоза:

а) доступность и простота;

б) свободный доступ в полости рта.

Недостатки:

• слабая управляемость;

• опасность асфиксии при вмешательствах в челюстно-лицевой области;

• препараты, используемые для этого вида общей анестезии (кетамин. кеталар, калипсол, сомбревин и др.) не элиминируются из организма, а разрушаются в нем, что требует более длительного наблюдения за ребенком после наркоза.

При неингаляционном способе общей анестезии в поликлинике у детей применяют пропанидид (сомбревин), кетамин (кеталар), альтезин.

Седатация — это тщательно контролируемые методы, при которых средства для наркоза применяются таким образом, чтобы осуществить стоматологическое вмешательство с минимальным физиологическим и психологическим стрессом, но с сохранением постоянного контакта с пациентом. Используемый метод должен иметь определенную безопасность, достаточную для того, чтобы сделать поте­рю сознания маловероятной.

Комбинированный способ наркоза предусматривает сочетание ингаляционных и неингаляционных общих анестетиков. Мононаркоз в анестезиологии, в том числе и детской, применяется крайне редко.

Общие осложнения.

Обморок— кратковременная потеря сознания, обусловленная острой гипоксией головного мозга. Обморок чаще наблюдается у детей в пубертатном периоде, при повышенной эмоциональной лабильности.

Симптомы обморока: слабость, головокружение, тошнота, рвота, потемнение в глазах, шум в ушах. Ребенок бледнеет, лицо покрывается холодным потом, появляется синева под глазами, расширяются зрачки, пульс учащается, становится нитевидным, дыхание поверхностное, частое, артериальное давление снижается. Ребенок постепенно теряет сознание.

Неотложная помощь. Ребенку необходимо придать горизонтальное положение, приподнять ноги, освободить шею и грудь от стесняющей одежды, расстегнуть пояс. Лицо обтирают холодной водой, подносят к носу тампон с нашатырным спиртом. При отсутствии эффекта делают подкожно инъекцию одного из препаратов: кофеина, эфедрина или кордиамина в возрастной дозировке. Продолжительность обморока — от нескольких секунд до 3-5 мин., после чего сознание восстанавливается.

Приступ бронхиальной астмы. Может быть вызван эмоциональным напряжением, запахом медикаментов, введением анестетика.

Клиника приступа бронхиальной астмы — экспираторная одышка, часто сопровождающаяся упорным кашлем, пульс учащается, повышается артериальное давление, появляются лот, цианоз губ и акроцианоз. Ребёнок беспокоен, могут наблюдаться судорожные подергивания.

Лечение. При возникновении приступа бронхиальной астмы необходимо вызвать «скорую помощь», а до ее прибытия осуществить следующие мероприятия:

1. Успокоить ребенка, вывести из кресла, отвлечь его внимание;

2. Проветрить помещение;

3. Применить горячие ручные ванны при температуре воды от 37 до 42°С длительностью 10-15 мин;

4.Подкожно ввести 0,1% раствор адреналина в следующей дозировке: детям до 5 лет — 0,2-0,3 мл, детям в возрасте 6-12 лет — 0,3-0,5 мл.

5.Антигистаминные препараты: димедрол, супрастин, диазолин, тавегил в возрастных дозировках.

Аллергические реакции. Возникают в сенсибилизированном организме на лекарственные препараты, используемые в процессе обезболивания. Аллергические состояния и реакции могут иметь самое разнообразное клиническое проявление: тяжелый приступ бронхиальной астмы, многоформная эритема, отек гортани типа Квинке, анафилактический шок, гипертермия.

Отек гортани. Быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность. Ребенок при этом беспокоен, бледен. Дыхание учащенное, шумное (затрудненное), голос сиплый. Выражен цианоз губ, ногтей.

Неотложная терапия до прибытия бригады «скорой помощи»:

1. Прекратить введение препарата, являющегося для ребенка аллергеном;

2. Ввести подкожно 0,1% раствор адреналина или 5% раствор эфедрина в соответствующей возрастной дозировке;

3. Внутримышечно либо внутривенно ввести 2% раствор димедрола иди 2,5% раствор пипольфена;

4. Внутривенно медленно ввести 2,4% раствор эуфиллина (3 мг на 1 кг массытела в 5% растворе глюкозы);

5. Внутримышечно ввести преднизолон — 15-30 мг и другие глюкокортикоиды в эквивалентной дозе;

6. Осуществлять ингаляции симпатомиметиков (солутан, эуспиран, изадрин и др.), а также эфедрина, эуфиллина.

Анафилактический шок — это наиболее остро выраженная аллергическая реакция. Ведущими компонентами ее начального периода являются спазм гладкой мускулатуры бронхов, увеличение проницаемости сосудов и прогрессирующая надпочечниковая, сердечно-сосудистая и почечная недостаточность.

Неотложная помощь должна быть оказана немедленно:

1. Прекрение введения анестетика;

2. Ребенка укладывают набок, обкладывают грелками, производят эвакуацию содержимого желудка, дают вдыхать кислород;

3. В место введения анестетика-аллергена (если позволяют условия) вводят 0,5 мл 0,1% раствора адреналина;

4. Через каждые 10-15 мин. до выведения ребенка из шока подкожно вводят 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина. При ухудшении, состояния внутривенно (медленно!) вводят следующую смесь препаратов: 0,1% раствор адреналина 0,0,2% раствор платифиллина 0,5-1 мл; 5,% раствор глюкозы - 20 мл;

5. Внутривенно медленно вводят преднизолон из расчета 1-2 мг на 1 кг массы тела в 10-20% растворе глюкозы; 10% раствор хлорида кальция (3-5 мл); 2,4% раствор эуфиллина (медленно!) из расчета 3 мг на 1 кг массы тела в 5% растворе глюкозы; сердечные гликозиды — 0,5% раствор строфантина по 0,1-0,4 мл в 5% растворе глюкозы.

Эпилептический припадок. Большой припадок эпилепсии характеризуется потерей сознания, тоническими и клоническими судорогами, наступающими после ауры. Неотложная помощь заключается в предупреждении травм. Для этого при появлении первых признаков эпилепсии изо рта ребенка удаляют тампоны, в рот вводят шпатель, обернутый марлей, для предупреждения укуса языка. Во время припадка не надо приводить ребенка в чувство и тем более вливать в рот какие-либо лекарства. Его следует уложить на бок для предупреждения аспирации слюны и рвотных масс. Обычно припадок проходит самостоятельно. При затянувшемся припадке можно вести внутримышечно сульфат магния 25% по 0,2 мл на 1 кг массы тела.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ № 1

 

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ НА

4 КУРСЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ДЕТСКОЙ

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ