Сердечно- сосудистая система.

Кафедра внутренних болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №3012

Работу выполнила: студентка гр.930171

Фёдорова В.С.

Работу проверила:

Гулина О.П.

Тула, 2003 год.

Паспортная часть.

 

Фамилия: Крюков

Имя: Александр

Отчество: Митрофанович

Возраст (полных лет): 64

Постоянное место жительства: г.Тула, ул.Калинина, д.120, кв.12

Место работы: пенсионер

Дата поступления: 2/02/2003

Время поступления: 8.30

Основной диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких.

Осложнения: Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Хроническое легочное сердце в стадии субкомпенсации, НК 11А. Нарушение ФВД 3 степени по смешанному типу с преобладанием рестрикции.

Жалобы.

На одышку при небольшой физической нагрузке на вдохе и на выдохе; приступы удушья в ранние утренние часы, купирующиеся ингаляциями беротека на 1-1,5 часа сопровождающиеся ощущениями «свиста» в груди; кашель в утренние часы с трудноотделяемой, вязкой, светлой мокротой.

Anamnesis morbi.

Страдает хроническим бронхитом около 10 лет, беспокоил малопродуктивный кашель со слизистой мокротой, усиливающийся в утренние часы, одышка при быстрой ходьбе. В 1998 году впервые появились ночные приступы удушья; в результате обследования был поставлен диагноз «бронхиальная астма, эндогенная форма, средней степени тяжести, персистирующего течения». Лечился в пульмонологическом отделении ТОБ неоднократно. Последняя госпитализация - в 1999 году. Выписан с улучшением. Амбулаторно использовал для снятия приступов удушья ингаляции беротека. Настоящее ухудшение – около 3 недель, когда появились одышка при небольшой физической нагрузке на вдохе и на выдохе; приступы удушья в ранние утренние часы, купирующиеся ингаляциями беротека на 1-1,5 часа сопровождающиеся ощущениями «свиста» в груди; кашель в утренние часы с трудноотделяемой, вязкой, светлой мокротой. Обратился в пульмонологическое отделение ТОБ. Госпитализирован для лечения.

Anamnesis vitae.

Общебиографические сведения.

Родился 22.11.1938 году в г.Туле (третий ребенок в семье). Роды прошли в срок, без осложнений. Вскармливание грудное. В физическом и умственном отношении развитии не отставал от сверстников.

Жилищно-бытовые условия.

Живет с женой в частном доме. Имеет двоих детей.

Спит на перовых подушках. Занимается разведением кур, гусей.

 

Профессиональный анамнез.

Около 30 лет работал водителем.

Перенесенные заболевания.

Вирусный гепатит, сахарный диабет, туберкулез, сифилис, СПИД отрицает. ОРВИ – 2-3 раза в год.

Наследственный анамнез.

Отец страдал бронхиальной астмой.

Аллергологический анамнез.

Не отягощен.

Вредные привычки.

Курит с 15-16 лет, 15-20 сигарет в день. Алкоголь употребляет в умеренных количествах.

Status praesens.

Рост: 170 см.

Масса тела: 68,5кг.

Окружность грудной клетки: 105см.

Температура: 36,5 С.

Общий осмотр.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение гиперстеническое.

Кожа гиперемирована на лице, цианоз кистей и стоп, чистая, теплая, нормальной влажности, целостность ее не нарушена. Тургор кожи снижен. Лицо одутловатое. Избыточное отложение жира в надключичных ямках. Подкожно-жировая клетчатка избыточно развита в области передней брюшной стенки. Пастозность стоп.

Склеры белые, со слабо выраженной сетью сосудов. Реакция зрачков на свет содружественная.

Нос без деформаций. Носовое дыхание свободное.

Периферические лимфатические узлы в размерах не увеличены, мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей и окружающими тканями. Щитовидная железа не пальпируется.

Грудные железы без патологии.

Локомоторная система развита удовлетворительно. Костно-мышечный аппарат соответствует возрасту и полу. Целостность костей не нарушена. Движение в суставах и позвоночнике в полном объеме.

 

Система органов дыхания.

Осмотр грудной клетки.

Грудная клетка бочкообразной формы. Расположение ключиц и лопаток симметричное.

Частота дыхательных движений- 24 в минуту. Дыхание поверхностное. Тип дыхания - смешанный.

Пальпация грудной клетки.

Ширина эпигастрального угла - больше 90 градусов.

Ригидность грудной клетки.

Голосовое дрожание усилено справа в нижних отделах.

Перкуссия лёгких.

Сравнительная перкуссия.

Над обоими легкими - коробочным звук, притупление перкуторного звука справа в нижних отделах.

Топографическая перкуссия.

ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ЛИНИИ	ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ	ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ
Окологрудинная	пятое межреберье
Среднеключичная	Шестое Межреберье
Передняя подмышечная	седьмое межреберье	седьмое межреберье
Средняя подмышечная	восьмое межреберье	восьмое межреберье
Задняя подмышечная	девятое межреберье	восьмое межреберье
Лопаточная	десятое межреберье	девятое межреберье
Околопозвоночная	Остистый отросток ХI грудного позвонка	остистый отросток Х грудного позвонка

Ширина полей Кренига.

Слева	6 см.
Справа	5,5 см.

 

Подвижность легочных краев.

На вдохе	1,5 см.
На выдохе	1,5 см.
Экскурсия	З см.

Аускультация лёгких.

Аускультативно выслушиваются на фоне ослабленного везикулярного дыхания множество рассеянных сухих свистящих хрипов на вдохе и на выдохе по всей поверхности, басовые хрипы в нижних отделах справа.

Бронхофония проводится с обеих сторон.

Перкуссия сердца.

Определение границ сердца и ширины сосудистого пучка.

Правая граница относительной тупости сердца	На 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье
Левая граница относительной тупости сердца	На 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя граница относительной тупости сердца	На III ребре у левого края грудины
Ширина сосудистого пучка	10 см.

 

Аускультация сердца.

Тоны сердца ясные, приглушенные. Артериальное давление- 160/90 мм рт. ст на обеих руках.

Пищеварительная система.

Язык влажный, с белым налетом. Аппетит нормальный. Акт глотания не нарушен.

Пальпация печени.

В положении лежа на спине пальпируется выступающий на 2-2,5 см из-под реберной дуги край печени, закругленный, мягкий и безболезненный.

Перкуссия печени.

Определение границ печени по Курлову.

Правая срединно- ключичная линия	13 см
Передняя срединная линия	11см
По краю рёберной дуги	10 см

Пальпация желчного пузыря.

Желчный пузырь не пальпируется.

Пальпация селезёнки.

Селезёнка не пальпируется.

Перкуссия селезёнки.

Размер поперечника селезёнки	5 см
Размер длинника селезёнки	8 см

Мочевыделительная система.

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях на спине и стоя не пальпируются. Поколачивания по пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.

 

Предварительный диагноз.

На основании жалоб (на одышку при небольшой физической нагрузке смешанного характера; приступы удушья в ранние утренние часы, купирующиеся ингаляциями беротека на 1-1,5 часа сопровождающиеся ощущениями «свиста» в груди; кашель в утренние часы с трудноотделяемой, вязкой, светлой мокротой); данных анамнеза (страдает хроническим бронхитом в течение 10 лет, бронхиальной астмой – с 1998 года); данных анамнеза жизни (курит в течение 50 лет, отец страдал бронхиальной астмой); данных общего осмотра (грудная клетка бочковидной формы, голосовое дрожание усилено справа в нижних отделах, притупление перкуторного звука справа в нижних отделах, аускультативно выслушиваются на фоне ослабленного везикулярного дыхания множество рассеянных сухих свистящих хрипов на вдохе и на выдохе по всей поверхности, басовые хрипы в нижних отделах справа, границы сердца при перкуссии расширены справа и слева, печень увеличена на 2 см) - предварительный диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких.

Осложнения: Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Легочное сердце.

 

 

ЭКГ(2.02.03).

Синусовый ритм- 70 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Признаки перегрузки правых отделов сердца.

 

СПИРОГРАФИЯ (3.02.03).

Факт. Должн.

ЖЕЛ(л) 1,44 4,64 Крайне снижено

Тфжел(с) 1,42

ФЖЕЛ(л) 1,48 4,59 Крайне резк. снижение

ОФВ1(л) 1,08 3,64 Крайне резк. снижение

Тпос(с) 0,23

ОФВпос(л) 0,40

ПОС(л/с) 1,05 8,56 Крайне резк. снижение

МОС25%(л/с) 1,05 7,25 Крайне резк.снижение

МОС50%(л/с) 0,85 5,15 Резкое снижение

МОС75%(л/с) 0,61 2,29 Весьма значит. снижение

СОС25-75(л/с) 0,88 4,21 Весьма значит. снижение

ОФВ1/ЖЕЛ(%) 75 77 Норма

ОФВ1/ФЖЕЛ 0,72

Заключение: нарушение ФВД смешанного характера с преобладанием рестрикции. Пробы с сальгимом и беротеком отрицательные.

Анализы крови (3.02.03).

Группа крови, резус-фактор:

На обнаружение HBsAg: HbsAg не обнаружен.

РВ: отрицательная.

На ВИЧ: Антитела к ВИЧ не обнаружены.

Анализ мочи (2.02.03).

Количество	200 Мл
Цвет	Желтый
Прозрачность	Мутная
Относительная плотность
Реакция	Кислая
Белок	Нет
Сахар	Нет
Лейкоциты	2-3 в поле зр.

 

 

Анализ мокроты (4.02.03).

Цвет	Светло-желтый
Запах	Специфический
Характер	Слизисто-гнойный
Палочки Коха	Не найдены
Лейкоциты	Сплошь

 

Эхокардиография (8.02.03).

Максимальный передне - задний размер левого предсердия – 3,0 см.

Конечно - диастолический размер левого желудочка – 5,4 см.

Конечно – систолический размер левого желудка – 3,9 см.

Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу – 1,3 см.

Толщина задней стенки левого желудочка в диастолу – 1,1 см.

Максимальное раскрытие створок аортального клапана – 2,3 см.

Диаметр корня аорты – 3,3 см.

Максимальное раскрытие створок аортального клапана – 2,3 см.

Максимальный передне-задний размер выносящего тракта правого желудочка - 3,1 см.

Фракция выброса левого желудочка – 53%.

Конечно – диастолический объем левого желудочка – 134 мл.

Конечно – систолический объем левого желудочка – 60 мл.

Гипертрофии левого желудочка не выявлено.

Патологии структуры и функции митрального клапана, клапана легочной артерии, аортального клапана, трехстворчатого клапана не выявлено.

Патологии клапана легочной артерии не выявлено.

Гипертрофия правого желудочка - 0,9см.

Признаки легочной гипертензии при М-модальном исследовании клапана легочной артерии.

Комментарии: Аорта нормальных размеров, уплотнена. Полости сердца свободны, незначительно дилатация обоих желудочков. Гипертрофия и гиперкинез передней стенки правого желудочка. При ДКГ- патологических потоков не выявлено. Сократительная функция миокарда снижена, ФВ-53%. Диастолическая дисфункция. Легочная гипертензия 2 степени.

 

Бронхоскопия, заключение (21.02.03). Диффузный эндобронхит.

Браш-биопсия (22.02.03). В исследуемом материале обнаружены лейкоциты, макрофаги, слизь, циллинрический эпителий. Атипический клеток не выявлено.

 

Дифференциальный диагноз.

Хроническую обструктивную болезнь легких необходимо дифференцировать со слипчивым перикардитом, миксомой сердца, постэмболической легочной гипертензией, первичной легочной гипертензией, хронической застойной левожелудочковой недостаточностью, развивающейся на фоне ожирения Все эти заболевания протекают с кашлем, одышкой и удушьем.

При слипчивом перикардите не всегда обнаруживается патология сердца (оно не увеличено и нет шумов) и легких (венозное полнокровие на ранних стадиях многими рентгенологами не распознается). Однако при общем осмотре обращают на себя внимание набухание яремных вен и набухание печени, а также низкий вольтаж на ЭКГ и слабо пульсирующие контуры сердечной тени при рентгенологическом исследовании.

Сложно распознать и миксомы правого предсердия и правого желудочка, которые могут вызывать симптомы недостаточности правого сердца с развитием гепатомегалии, отеков. Возможны похудание, артралгии, лихорадка, головокружения. В диагностике помогают эхокардиографическое исследование и ангиография.

Постэмболическая легочная гипертензия – рецидивирующая тромбэмболия мелких ветвей легочной артерии, очередная атак тромбэмболии мелких ветвей выглядит как кратковременная нехватка воздуха. После нескольких таких атак появляется одышка при физической нагрузке. На ЭКГ – признаки перегрузки правых отделов сердца, на рентгенограмме - легочный инфильтрат, который часто расценивается как пневмония. Диагноз основывается на наличие факторов риска (флебит, роды, хирургическое лечение), но достоверными являются данные ангиопульмонографии.

Первичная легочная гипертензия возникает у больных 20-30 лет и характеризуется неуклонно прогрессирующей одышкой. На ЭГК – признаки перегрузки правых отделов сердца. Быстро развивается дилатация ствола легочной артерии (рентгенологически), правого желудочка и предсердия (ЭхоКГ). Больные умирают в основном через 2 года от начала заболевания.

Кашель, одышка и удушье могут развиваться при новообразовании или туберкулезе гортани, а также при доброкачественных и злокачественных опухолях трахеи и бронхов. В первом случае подтвердить диагноз поможет ларингоскопия, во втором- бронхоскопия с биопсией.

 

 

Лечение.

1.Палатный режим.

2.Стол №10 (с ограничением энергетической ценности, соли и жидкости и повышенным содержанием калия).

3. Ципрофлоксацин по 0,5 г (1 таблетка), 2 раза в день - в течение 7 дней. После лечения – повторный посев мокроты.

4. Лазолван – 30 капель через нейбулазер, ежедневно.

5.Бронходилататоры: беродуал – по 2 вдоха 4 раза в день и при ночных приступах удушья.

6.Гепарин – 5000 ЕД, 2 раза в день, под кожу передней брюшной стенки. В течение 10 дней.

7. Преднизолон – 120 мг, в 300 мл физ. раствора; 1 раз в день – внутривенно, капельно;. В течение 12 дней.

8.Преднизолон 0,5 г – по 2 таблетки 2 раза в день с постепенным снижением дозы и полной отменой препарата.

9. Эналаприл 5 мг – по 1 таблетке 2 раза в день.

10. Альдактон 50 мг – по 1 таблетке утром.

11. Ранитидин 150 мг – по 1 таблетке 2 раза в день.

Дневник.

18.02.2003.

Жалобы на затрудненное дыхание в покое, кашель. Состояние средней степени тяжести. В 6 часов утра - эпизод удушья, купированный ингаляцией беродуала. Акроцианоз. Отеков нет. ЧД =24 в мин. В легких множественные сухие басовые хрипы. Тоны сердца приглушенные, ритм правильный. ЧСС=82 уд.в мин. АД=150/80. Отеков нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

 

20.02.2003г.

Жалобы на постоянную одышку, утренний кашель с трудноотделяемой светлой мокротой. Состояние средней тяжести. Акроцианоз. Отеков нет. ЧД=20 в мин. В легких выслушиваются множественные басовые сухие хрипы над всей поверхностью легких. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. ЧСС=86 в мин. АД=140/80. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1,5-2 см из-под реберной дуги. Стул и диурез в норме.

 

 

21.02.2002г.

Жалобы на одышку в покое, малопродуктивный кашель. После проведенной фибробронхоскопии отмечает усиление одышки и кашля. Состояние средней тяжести. Акроцианоз. Отеков нет. ЧД=22 в мин. Аускультативно в легких - множество басовых хрипов. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС=84 в мин. АД=150/90. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень на 1,5-2 см выступает из-под реберной дуги. Дизурии нет. Стул ежедневный, оформленный.

 

 

26.02.2003г.

Беспокоит затруднение дыхания в покое, кашель. Состояние средней тяжести. Гиперемия лица. Отеков нет. ЧД=20 в мин. В легких выслушиваются на фоне ослабленного дыхания дискантные хрипы над всей поверхностью. Сердечные тоны приглушенные, ритмичные. ЧД= 82 в мин. АД-140/80. живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень на 1,5-2 см выступает из-под реберной дуги. Физиологические отправления в норме.

 

Выписной эпикриз.

Пациент Крюков Александр Митрофанович, 1938г. рождения.

Адрес: г. Тула, ул. Калинина, д. 120, кв.12.

Пенсионер.

Находился в пульмонологическом отделении ТОБ с 2.02.03г. по 26.02.03г.

Основной диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких.

Осложнения: Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Хроническое легочное сердце в стадии субкомпенсации, НК 11А. Нарушение ФВД 3 степени по смешанному типу с преобладанием рестрикции.

Жалобы при поступлении на одышку при небольшой физической нагрузке смешанного характера; приступы удушья в ранние утренние часы, купирующиеся ингаляциями беротека на 1-1,5 часа сопровождающиеся ощущениями «свиста» в груди; кашель в утренние часы с трудноотделяемой, вязкой, светлой мокротой.

Анамнез заболевания: Страдает хроническим бронхитом около 10 лет, беспокоил малопродуктивный кашель со слизистой мокротой, усиливающийся в утренние часы, одышка при быстрой ходьбе. В 1998 году впервые появились ночные приступы удушья; в результате обследования был поставлен диагноз бронхиальная астма, эндогенная форма, персистирующего течения». Лечился в пульмонологическом отделении ТОБ неоднократно. Последняя госпитализация - в 1999 году. Выписан с улучшением. Амбулаторно использовал для снятия приступов удушья ингаляции беротека. Настоящее ухудшение – около 3 недель, когда появились выше перечисленные жалобы. Обратился в пульмонологическое отделение ТОБ. Госпитализирован для лечения.

Анамнез жизни:

Жилищно-бытовые условия: живет с женой в частном доме. Спит на перовых подушках. Занимается разведением кур, гусей.

Профессиональный анамнез: около 30 лет работал водителем.

Перенесенные заболевания: вирусный гепатит, сахарный диабет, туберкулез, сифилис, СПИД отрицает. ОРВИ – 2-3 раза в год.

Наследственный анамнез: отец страдал бронхиальной астмой.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Вредные привычки: курит с 15-16 лет, 15-20 сигарет в день.

Объективно при поступлении: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски, отеков нет. Периферические л/узлы не увеличены. Костно- мышечная система не нарушена.

Система органов дыхания: Грудная клетка бочкообразной формы. Над обоими легкими перкуторно легочный звук с коробочным оттенком, притупление перкуторного звука справа в нижних отделах. ЧД=20 в мин. В легких выслушиваются на фоне ослабленного дыхания дискантные хрипы над всей поверхностью.

Сердечно- сосудистая система: Границы относительной сердечной тупости расширены на 1 см вправо и на 1,5 см влево. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс=82 в мин. АД=140/80.

Система органов пищеварения и мочевыделения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень выступает на 2см из-под реберной дуги. Поджелудочная железа – без особенностей. Селезенка - в норме. Стул ежедневный, оформленный. Поколачивания в поясничной области безболезненные. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Проведено обследование:

ЭКГ: Синусовый ритм. ЧСС=70 в мин. Нормальное положение ЭОС. Признаки перегрузки правых отделов сердца.

Спирография: Нарушения ФВД по смешанному типу с преобладанием рестрикции.

Рентгенография: Повышена воздушность легочной ткани с обеих сторон. Межреберные промежутки расширены. Корни легких расширены. Легочные сосуды с признаками облитерации.

Эхокардиграфия: Аорта нормальных размеров, уплотнена. Полости сердца свободны, незначительно дилатация обоих желудочков. Гипертрофия и гиперкинез передней стенки правого желудочка. При ДКГ- патологических потоков не выявлено. Сократительная функция миокарда снижена, ФВ-53%. Диастолическая дисфункция. Легочная гипертензия 2 степени.

УЗИ брюшной полости: Структура печени однородна. Желчный пузырь – без особенностей. Поджелудочная железа - не изменена. Почки, надпочечники – без особенностей.

Бронхоскопия: Диффузный эндобронхит.

Браш-биопсия: В исследуемом материале обнаружены лейкоциты, макрофаги, слизь, циллинрический эпителий. Атипический клеток не выявлено.

Об. анализ крови: НВ-127, Эр- 3,8, цв. –1,0, Л-19,4 10, п-2, с-68, л-22, м-5, э- 3, СОЭ-6 мм/ч

НbsAg – отр., RW- отр., ВИЧ- отр. Время свертывания крови – 7 -8 минут.

Биохимический анализ крови: АСТ-11,2 ЕД/л, АЛТ-11,6 ЕД/л, билирубин общ. – 9 ммоль/л, креатинин – 78 мкмоль/л, холестерин – 5,1 ммоль/л сахар-5,5ммоль/л.

Об. анализ мочи: Уд. вес- 1024, сахар- отс., белок- нет, л-един.

Об. анализ мокроты: цвет – светло – желтый, характер – слизисто- гнойный, Л- сплошь.

Проведено лечение:

1. Ципрофлоксацин по 0,5 г (1 таблетка), 2 раза в день.

2. Лазолван – 30 капель через нейбулазер.

3.Беродуал – по 2 вдоха 4 раза в день.

4.Гепарин – 5000 ЕД, 2 раза в день, под кожу передней брюшной стенки.

5. Преднизолон – 120 мг, 1 раз в день – внутривенно, капельно; в 300 мл физ. раствора.

6.Преднизолон 0,5 г – по 2 таблетки 2 раза в день с постепенным снижением дозы до полной отмены препарата.

7. Эналаприл 5 мг – по 1 таблетке 2 раза в день.

8. Альдактон 50 мг – по 1 таблетке утром.

9. Ранитидин 150 мг – по 1 таблетке 2 раза в день.

На фоне проведенной терапии - исчезновение ночных приступов удушья, в легких уменьшилось количество хрипов, течение процесса стабилизировалось. Одышка в покое сохраняется.

Рекомендовано:

1.Диспансерное наблюдение. Осмотр пульмонолога 3 раза в год.

2.Отказ от курения.

3.Ограничение соли до 2-3 г в сутки и жидкости до 1,5 л.

4. Эналаприл 5 мг – по 1 таблетке 2 раза в день.

5.Беродуал по 1-2 вдоха 3 раза в день и для купирования ночных приступов удушья.

 

Кафедра внутренних болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №3012

Работу выполнила: студентка гр.930171

Фёдорова В.С.

Работу проверила:

Гулина О.П.

Тула, 2003 год.

Паспортная часть.

 

Фамилия: Крюков

Имя: Александр

Отчество: Митрофанович

Возраст (полных лет): 64

Постоянное место жительства: г.Тула, ул.Калинина, д.120, кв.12

Место работы: пенсионер

Дата поступления: 2/02/2003

Время поступления: 8.30

Основной диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких.

Осложнения: Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Хроническое легочное сердце в стадии субкомпенсации, НК 11А. Нарушение ФВД 3 степени по смешанному типу с преобладанием рестрикции.

Жалобы.

На одышку при небольшой физической нагрузке на вдохе и на выдохе; приступы удушья в ранние утренние часы, купирующиеся ингаляциями беротека на 1-1,5 часа сопровождающиеся ощущениями «свиста» в груди; кашель в утренние часы с трудноотделяемой, вязкой, светлой мокротой.

Anamnesis morbi.

Страдает хроническим бронхитом около 10 лет, беспокоил малопродуктивный кашель со слизистой мокротой, усиливающийся в утренние часы, одышка при быстрой ходьбе. В 1998 году впервые появились ночные приступы удушья; в результате обследования был поставлен диагноз «бронхиальная астма, эндогенная форма, средней степени тяжести, персистирующего течения». Лечился в пульмонологическом отделении ТОБ неоднократно. Последняя госпитализация - в 1999 году. Выписан с улучшением. Амбулаторно использовал для снятия приступов удушья ингаляции беротека. Настоящее ухудшение – около 3 недель, когда появились одышка при небольшой физической нагрузке на вдохе и на выдохе; приступы удушья в ранние утренние часы, купирующиеся ингаляциями беротека на 1-1,5 часа сопровождающиеся ощущениями «свиста» в груди; кашель в утренние часы с трудноотделяемой, вязкой, светлой мокротой. Обратился в пульмонологическое отделение ТОБ. Госпитализирован для лечения.

Anamnesis vitae.

Общебиографические сведения.

Родился 22.11.1938 году в г.Туле (третий ребенок в семье). Роды прошли в срок, без осложнений. Вскармливание грудное. В физическом и умственном отношении развитии не отставал от сверстников.

Жилищно-бытовые условия.

Живет с женой в частном доме. Имеет двоих детей.

Спит на перовых подушках. Занимается разведением кур, гусей.

 

Профессиональный анамнез.

Около 30 лет работал водителем.

Перенесенные заболевания.

Вирусный гепатит, сахарный диабет, туберкулез, сифилис, СПИД отрицает. ОРВИ – 2-3 раза в год.

Наследственный анамнез.

Отец страдал бронхиальной астмой.

Аллергологический анамнез.

Не отягощен.

Вредные привычки.

Курит с 15-16 лет, 15-20 сигарет в день. Алкоголь употребляет в умеренных количествах.

Status praesens.

Рост: 170 см.

Масса тела: 68,5кг.

Окружность грудной клетки: 105см.

Температура: 36,5 С.

Общий осмотр.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение гиперстеническое.

Кожа гиперемирована на лице, цианоз кистей и стоп, чистая, теплая, нормальной влажности, целостность ее не нарушена. Тургор кожи снижен. Лицо одутловатое. Избыточное отложение жира в надключичных ямках. Подкожно-жировая клетчатка избыточно развита в области передней брюшной стенки. Пастозность стоп.

Склеры белые, со слабо выраженной сетью сосудов. Реакция зрачков на свет содружественная.

Нос без деформаций. Носовое дыхание свободное.

Периферические лимфатические узлы в размерах не увеличены, мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей и окружающими тканями. Щитовидная железа не пальпируется.

Грудные железы без патологии.

Локомоторная система развита удовлетворительно. Костно-мышечный аппарат соответствует возрасту и полу. Целостность костей не нарушена. Движение в суставах и позвоночнике в полном объеме.

 

Система органов дыхания.

Осмотр грудной клетки.

Грудная клетка бочкообразной формы. Расположение ключиц и лопаток симметричное.

Частота дыхательных движений- 24 в минуту. Дыхание поверхностное. Тип дыхания - смешанный.

Пальпация грудной клетки.

Ширина эпигастрального угла - больше 90 градусов.

Ригидность грудной клетки.

Голосовое дрожание усилено справа в нижних отделах.

Перкуссия лёгких.

Сравнительная перкуссия.

Над обоими легкими - коробочным звук, притупление перкуторного звука справа в нижних отделах.

Топографическая перкуссия.

ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ЛИНИИ	ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ	ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ
Окологрудинная	пятое межреберье
Среднеключичная	Шестое Межреберье
Передняя подмышечная	седьмое межреберье	седьмое межреберье
Средняя подмышечная	восьмое межреберье	восьмое межреберье
Задняя подмышечная	девятое межреберье	восьмое межреберье
Лопаточная	десятое межреберье	девятое межреберье
Околопозвоночная	Остистый отросток ХI грудного позвонка	остистый отросток Х грудного позвонка

Ширина полей Кренига.

Слева	6 см.
Справа	5,5 см.

 

Подвижность легочных краев.

На вдохе	1,5 см.
На выдохе	1,5 см.
Экскурсия	З см.

Аускультация лёгких.

Аускультативно выслушиваются на фоне ослабленного везикулярного дыхания множество рассеянных сухих свистящих хрипов на вдохе и на выдохе по всей поверхности, басовые хрипы в нижних отделах справа.

Бронхофония проводится с обеих сторон.

Сердечно- сосудистая система.

Патологическая пульсация на сонных артериях, в яремной ямке, пульсация печени, пульсация в эпигаастрии не определяются; симптомов Мюссе и Коссио - Виноградова нет; верхушечный толчок ограниченный, усиленный.

Пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, аритмичный, неравномерный, разного наполнения и напряжения на обеих руках; дефицит пульса. ЧСС=82 в мин, пульс-78 в мин.

При исследовании других сосудов: периферические артерии (височные, плечевые, подколенные) уплотнены умеренно, пульсовые волны на них не уменьшены, прощупывается брюшная аорта.

Перкуссия сердца.

Определение границ сердца и ширины сосудистого пучка.

Правая граница относительной тупости сердца	На 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье
Левая граница относительной тупости сердца	На 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя граница относительной тупости сердца	На III ребре у левого края грудины
Ширина сосудистого пучка	10 см.

 

Аускультация сердца.

Тоны сердца ясные, приглушенные. Артериальное давление- 160/90 мм рт. ст на обеих руках.

Пищеварительная система.

Язык влажный, с белым налетом. Аппетит нормальный. Акт глотания не нарушен.