V. Объективное исследование больного

Пермь, 2006

 

I. Паспортная часть

 

1. Ф.И.О. Ощепков Игорь Геннадьевич

2. Дата рождения:18/10/1961, 44 года

3. Образование: среднее специальное.

4. Домашний адрес: Пермский край, г. Нытва, ул. Ленина 44-15

5. Место работы: не работает, Инвалид II группы

6. Направлен: МУЗ Нытвенская ЦРБ

7. Дата поступления: 18/04/06 г. доставлен по экстренным показаниям через более чем 24 часа после начала заболевания.

8. Диагноз при поступлении: Хронический калькулёзный панкреатит, обострение. Киста тела поджелудочной железы. Механическая желтуха.

Сопутствующие: послеоперационная вентральная грыжа.

9. Диагноз клинический:

Основной: Хронический индуративный панкреатит, фаза обострения. Киста головки поджелудочной железы. Киста тела поджелудочной железы.

Осложнения: Механическая желтуха

Сопутствующие: Послеоперационная вентральная грыжа.

 

 

II. Жалобы больного

 

На момент курации больной предъявляет жалобы на боли в области послеоперационного шва. Боли периодического, тянущего характера, не иррадиируют, неинтенсивные.

 

III. Anamnesis vitae

 

Родился 18/10/1961 г. в г. Перми. Родился в срок. Второй ребёнок в семье. Перенесённые заболевания ОРЗ, корь, ветряная оспа, гастрит, гастродуоденит. Пошел в школу с 7 лет. Окончил 10 классов. С 1979г. по 1981г. служил в армии. После армии поступил в строительный техникум. После окончания техникума работал мастером по отделочным работам на стройках. Профессиональные вредности отрицает. По словам больного работа связана была с периодическими переохлаждениями. С 2000 года не работает, присвоена II группа инвалидности. Основания для присвоения инвалидности больной назвать затрудняется.

Женат, имеет 2 детей. Живёт в городе Нытва в благоустроенной 3-х комнатной квартире. Питание, условия проживания по словам больного удовлетворительные.

Наследственность не отягощена.

Вредные привычки: курит 20 лет по ½ пачки сигарет в день, алкоголь по словам больного употребляет в умеренном количестве.

Венерические заболевания, туберкулез, сахарный диабет, ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты, алкоголизм отрицает.

Операции: 1994 год по поводу калькулёзного деструктивного панкреатита. Переливания крови и кровезаменителей: 1994 год, 24/04/06 (эритромасса).

Аллергологический анамнез: отмечает интенсивный кожный зуд на внутримышечное введение антибиотика, название антибиотика назвать затрудняется.

 

IV. Anamnesis morbi

Считает себя больным с 1994 года, когда впервые появились жалобы на боли в эпигастральной области режущего характера, опоясывающие, интенсивные, иррадиирующие в левое плечо (положительный симптом Кера). Для купирования болей больной принимал вынужденное положение – сидя, упираясь в угол стола, прикладывал пузырь со льдом на эпигастральную область. Также больной предъявлял жалобы на вздутие живота после приёма пищи, неустойчивый стул – чередование жидкого стула и запоров. Стул по словам больного имел зловонный запах, пенистый.

Обратился в ГССП, был госпитализирован в хирургическое отделение Нытвенской ЦРБ. Был прооперирован в Нытвенской ЦРБ по словам больного по поводу калькулёзного деструктивного панкреатита. Была выполнена лапаротомия, дренирование сальниковой сумки, дренирование брюшной полости. Состояние после лечения – удовлетворительное, отмечал положительную динамику. После лечения диету не соблюдал, противорецидивное лечение не проходил.

В 2000 году появились боли после употребления алкоголя, боли в околопупочной области, периодические, тянущего характера, после приёма алкоголя или жирной пищи, неинтенсивные, не иррадиировали, купировались приёмом спазмолитиков. Также были жалобы на жидкий зловонный, жирный стул нерегулярного характера, снизился аппетит. За медицинской помощью не обращался. Голодал в течение недели, боли купировал спазмолитиками и холодом на эпигастрий.

В 2003 году возобновились боли в эпигастральной области после погрешностей в диете, тянущего характера, неинтенсивные, не иррадиировали, купировались только в вынужденном положении – упором сидя на угол стола или стула Обратился за медицинской помощью. Был направлен в хирургическое отделение ОКБ. Проводилась консервативная терапия обострения хронического панкреатита. Динамику отмечал положительную. Выписан в удовлетворительном состоянии. После лечения противорецидивное лечение не проходил, диету не соблюдал.

В 2004 после интенсивной физической нагрузки появилось выпячивание на передней брюшной стенке в области послеоперационного рубца 10*5 см в размерах, безболезненное, кожа над образованием была не изменена. Образование вправлялось самостоятельно, ощутимого дискомфорта больному не доставляло. По этому поводу больной к врачу не обращался.

В 2005 году отмечает следующее обострение хронического панкреатита, когда после приёма алкоголя отметил появление болей в верхней половине живота, неинтенсивные, тупые, тянущие, не иррадиировавшие, постоянные, облегчались в коленно-локтевом положении с упором на локти. Также была однократно рвота съеденной пищей. Были жалобы на вздутие живота. Обратился за медицинской помощью в Нытвенскую ЦРБ, откуда был направлен в хирургическое отделение ОКБ. В хирургическом отделении ОКБ была проведёна консервативная терапия обострения хронического панкреатита. Больной выписан с положительной динамикой в удовлетворительном состоянии.

Последнее ухудшение отмечает в конце марта 2006 года, когда появилась икота, потемнение мочи, светлый кал. За медицинской помощью не обращался. 15 апреля появились жалобы на желтушность кожных покровов, иктеричность склер. Также у больного имелись жалобы на кожный зуд, интенсивного характера, общую слабость, снижение работоспособности. Болевой синдром отрицает. Обратился за в Нытвенскую ЦРБ, откуда по экстренным показаниям был направлен с клиникой холестаза в хирургическое отделение ОКБ с целью дальнейшего лечения. Поступил 18/04/2006 г. в приёмное отделение хирургии ОКБ по экстренным показаниям. Объективно при поступлении: общее состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Кожные покровы желтушной окраски, склеры иктеричны. Гемодинамика устойчивая. Тоны сердца звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное с жёстким оттенком, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. Имеется послеоперационный рубец неправильной формы после срединной лапаротомии. Живот при пальпации мягкий умеренно болезненный в проекции головки, тела поджелудочной железы. Печень по правому краю рёберной дуги, безболезненная. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика выслушивается.

В области послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание, размерами 10*10 см. ССПО отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный, моча цвета пива. Стул регулярный, светлый.

Диагноз при поступлении: Хронический калькулёзный панкреатит, обострение, киста поджелудочной железы.

Осложнения: механическая желтуха. Сопутствующие: послеоперационная вентральная грыжа.

Госпитализирован в отделение экстренной хирургии для последующего лечения.

Киста поджелудочной железы и признаки холестаза были подтверждены лабораторно и инструментальными методами. В отделении проводилась консервативная терапия растворами спазмолитиков, ингитрилом, квамателом, платифиллином. Произведена предоперационная подготовка. Больной прооперирован 247/04/2006 г. Операция: Наложение холецистоеюноанастомоза с выключенной по Ру-петлей тонкой кишки. Дренирование брюшной полости. Пластика передней брюшной стенки. После операции на ИВЛ больной переведён в ОРИТ ОКБ в тяжелом состоянии. В ОРИТ в течение 2 суток состояние стабилизировалось, динамика положительная. Переведён в отделение 25/04/06. На момент курации больной предъявляет жалобы на боли в области послеоперационного шва. Боли периодического, тянущего характера, не иррадиируют, неинтенсивные.

 

Система органов пищеварения

Аппетит снижен.

Слизистые рта физиологической окраски, губы розовые. Язык у корня обложен грязно-желтым налетом. Дёсны без изъязвлений, не разрыты, не кровоточат.

Мочеполовая система

Выпячиваний над лобком, в области почек нет. ССПО отрицательный с обеих сторон. Вторичные половые признаки развиты в соответствии с возрастом. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности при пальпации мочеточниковых точек нет.

Нервная система

Зрение по словам больного сохранено. Зрачки одинаковые на обоих глазах.

Сознание ясное, поведение активное, настроение хорошее. Общителен.Ориентирован в месте, времени и собственной личности. Нарушений со стороны слуха, обоняния, вкуса - не выявлено. Сон сохранён.

Менингиальные симптомы отрицательные.

Щитовидная железа

При осмотре области шеи щитовидная железа не определяется. Пальпаторно контуры железы не определены. Экзофтальма нет.

 

V. Status localis

Слизистые рта физиологической окраски, губы розовые. Язык у корня обложен грязно-желтым налетом. Дёсны без изъязвлений, не разрыты, не кровоточат.

Живот правильной формы, при осмотре определяется по срединной линии тела послеоперационный шов, продолжающийся от мечевидного отростка до точки ниже пупка на 3 см. Длина послеоперационного шва – 22 см, кожа над ним не изменена, гиперемии, патологических выделений из области шва, отёчности в его области не отмечается. Патологических выпячиваний в области послеоперационной раны нет.

Справа по передней подмышечной линии имеется послеоперационный шов после дренирования брюшной полости, длиной 2 см. Кожа над ним не гиперемирована, патологических выделений, отёчности в его области не определяется.

При пальпации определяется локальная болезненность в области послеоперационной раны. При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный за исключением области послеоперационной раны после лапаротомии. Напряжения стенки живота, флюктуации нет.

При перкуссии живота над всей поверхностью определяется тимпанический звук.

При аускультации выслушиваются перистальтические шумы, шума трения брюшины не выявляется.

Печень и желчный пузырь.

При осмотре видимого увеличения печени и желчного пузыря, пульсации печени нет.

Пальпация печени затруднена, поскольку глубокая пальпация вызывает болевой синдром у больного. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова слабо положительные. Симптом Курвуазье отрицательный. Симптом Менделя отрицательный.

Видимого увеличения селезенки нет. Размеры селезенки при перкуссии 4 и 6 см. В положении лёжа по Сали селезёнка не пальпируется.

Пальпация поджелудочной железы затруднена. Пальпация в точке Мейо-Робсона болезненна.

 

 

Общий анализ крови

- от 18/04/06 г.

Эритроциты – 4,2*10¹²/л (норма 3.5-4.5*10¹²/л)

Нb - 124 г/л (норма >120 г/л)

ЦП – 0,9 (норма 0.8-1.1)

Ht – 40% (норма более 35%)

Лейкоциты – 6,0*10⁹/л (норма 6-9*10⁹/л)

Эозинофилы – 3% (норма 3-4%)

Палочкоядерные – 3% (норма 4%)

Сегментоядерные – 62% (норма 63-67%)

Лимфоциты – 27% (норма 24-30%)

Моноциты – 5% (норма 6-8%)

СОЭ - 8 мм/ч (норма 4-12 мм/ч)

Заключение: отклонений от нормы нет.

- от 25/04/06 г.

Эритроциты – 3,3*10¹²/л

Hb – 98 г/л

Ht – 30%

Заключение: признаки анемии I степени

 

 

Общий анализ мочи

- от 18/04/2006 г.

Цвет: соломенно-желтый (норма солом.-жёлт.)

Прозрачность: прозрачная (нома прозр.)

Белок – отр. (норма до 0.033 г/л)

Реакция – нейтральная (норма нейтральная или кислая)

Уд. Вес 1020 (если более 1018 то концентрационная функция почек не

нарушена)

Эпителий плоский – 1-2 в п/зр (норма 0-3 в п/зр)

Лейкоциты 1-3-4 в п/зр (норма 2-5 в п/зр)

Эритроциты 2-4 в п/зр (норма 0-1 в п/зр)

Заключение: Признаки микрогематурии

- от 25/04/06

Цвет: желтый

Прозрачность: мутная

Удельный вес – 1017

Реакция - нейтральная

Белок – 0,106 г/л.

Эпителий плоский – 0-2 в п/зр

Лейкоциты - 25-30 в п/зр

Эритроциты -35-40 в п/зр

Цилиндры 1-3 в п/зр

Заключение: протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, микрогематурия - Мочевой синдром. Рекомендуется проведение пробы Реберга, анализа мочи по Нечипоренко.

Анализ крови на антитела к ВГС и HbsAg от 19/04/2006 – отр.

Анализ крови RW от 19/04/2006 – отр.

 

Биохимический анализ крови от 18/04/2006 г. АСТ 133,6 нмоль\с*л (27.8 – 49) АЛТ 125,1 нмоль\с*л (27.8 – 89) Билирубин общий 178,8 мкмоль\л (8.55 – 20.52) Билирубин связанный 105,5 мкмоль\л (2.2 – 5.1) Креатинин 65 мкмоль\л (53 – 106) Тимоловая проба 80,6 ЕД (0-4) a-амилаза 14 мг/(ч*мл) (12-32)

Заключение: в анализе регистрируются синдромы цитолиза, холестаза и мезенхимально-воспалительный.

 

Биохимический анализ крови от 24/04/2006 г. АСТ 106,2 нмоль\с*л (27.8 – 49) АЛТ 109,7 нмоль\с*л (27.8 – 89) Билирубин общий 163 мкмоль\л (8.55 – 20.52) Билирубин связанный 76,7 мкмоль\л (2.2 – 5.1) Креатинин 62 мкмоль\л (53 – 106) Тимоловая проба 59,0 ЕД (0-4) Глюкоза 6,3 ммоль/л (3,3-6,6) Натрий 129 ммоль/л (130-157) Калий 4,4 ммоль/л (3,3-5,5) Хлор 102 ммоль/л (97-108)

Заключение: лабораторные синдромы цитолиза, мезенхимально-воспалительный, холестаза, гипонатриемия.

 

 

Биохимический анализ крови от 25/04/2006 г. АСТ 57,2 нмоль\с*л (27.8 – 49) АЛТ 75,3 нмоль\с*л (27.8 – 89) Билирубин общий 80,3 мкмоль\л (8.55 – 20.52) Билирубин связанный 47,3 мкмоль\л (2.2 – 5.1) Креатинин 60 мкмоль\л (53 – 106) Тимоловая проба 51 ЕД (0-4) Глюкоза 6,3 ммоль/л (3,3-6,6) Натрий 130 ммоль/л (130-157) Калий 4,5 ммоль/л (3,3-5,5) Хлор 101 ммоль/л (97-108) a-амилаза 32 мг/(ч*мл) (12-32) Альбумин 21 г/л (35-50)

Заключение: Синдромы цитолиза, мезенхимально-воспалительный, холестаза, гипоальбуминемия.

 

Биохимический анализ крови

- от 26/04/06

Билирубин общий 76,4 мкмоль/л

Билирубин связанный 36,9 мкмоль/л

Заключение: синдром холестаза с динамикой к уменьшению

- от 27/04/06

Билирубин общий 57,7 мкмоль/л

Билирубин связанный 29,8 мкмоль/л

Заключение: синдром холестаза с динамикой к уменьшению

 

VIII. Этиология и патогенез

Во всем мире алкоголизм является главной причиной развития хронического панкреатита. При аутопсии в поджелудочной железы более чем у 45% алкоголиков, не имевших признаков хронического панкреатита, выявляются характерные для данного заболевания морфологические изменения, редко встречающиеся у непьющих. Более чем у 50% страдающих алкоголизмом наблюдаются нарушения экзокринной функции поджелудочной железы либо нарушение теста стимуляции поджелудочной железы. Несмотря на то, что алкоголь считается основной причиной развития хронического панкреатита, механизм его патологического действия неизвестен. Не установлено пороговое количество алкоголя, превышение которого приводит к функциональным и структурным изменениям поджелудочной железы. Как и при алкогольном поражении печени, все зависит от индивидуальной чувствительности влияния на заболеваемость хроническим панкреатитом.

Исследования, в которых собирали сок поджелудочной железы после стимуляции секретином и холецистокинином через катетер, расположенный в протоке поджелудочной железы, показали, что при злоупотреблении алкоголем в секрете происходит увеличение содержания белков и снижение содержания бикарбонатов. Указанные изменения наблюдались даже, если клинические проявления алкогольного панкреатита отсутствовали. В других исследованиях установлено, что в секрете поджелудочной железы людей, злоупотреблявших алкоголем, повышено отношение трипсиногена к ингибиторам трипсина, что предрасполагает к внутрипротоковой активации ферментов. Было также выявлено снижение в секрете концентрации белка, способного тормозить образование нерастворимых солей кальция (камней). Дефицит этого белка может приводить к образованию камней в поджелудочной железе, что служить признаком хронического алкогольного панкреатита. Более того, цитраты (которые связывают кальций) секретируются в меньшем количестве у больных, страдающих алкоголизмом. Уменьшение секреции цитратов также способствует образованию в протоках белковых пробок и камней. Повреждение протоковой системы железы обычно начинается поражением самых маленьких ветвей, и постепенный вовлечением в процесс более крупных протоков. Однако механизм развития всех этих изменений до сих пор не выяснен.

Наследственный панкреатит является редкой формой заболевания, проявляющегося приступами острого панкреатита с исходом, в конечном итоге, в хронический панкреатит часто с кальцификацией железы, напоминающей таковую при алкогольном панкреатите. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, и одинаково часто встречаются у мужчин и женщин. Чаще всего им страдают молодые люди, при этом первый приступ панкреатита возникает в возрасте до 20 лет (более 80%).

Кистозный фиброз (поликистоз) является заболеванием поджелудочной железы с разнообразными клиническими проявлениями и частым сочетанием с болезнями легких. Эта патология наследуется по аутосомно-рецессивному типу и проявляется нарушением секреции хлоридов в связи с дефектом гена, кодирующего белок хлорных каналов (регулятора трансмембранного переноса). Нарушение функционирования этого белка значительно снижает секрецию хлоридов и бикарбонатов в поджелудочной железе, кишечнике и других органах. Это приводит к обструкции протоков поджелудочной железы секретом и погибшими клетками и, в конце концов, к недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы. Однако у большинства больных кистозным фиброзом эндокринная функция желез сохраняется по ацинусу, приводят к образованию кист поджелудочной железы. При поликистозе снижена концентрация ферментов и бикарбонатов в секрете железы, и, следовательно, развиваются недостаточность экзокринной функции, стеаторея.

До сих пор не ясна причина возникновения боли при хроническом панкреатите. Афферентные нервные волокна, проводя импульсы от желез к чревному сплетению, откуда правый и левый спланхнические нервы проводят импульсы к соответствующим паравертебральным симпатическим ганглиям. Одним из механизмов боли, может быть, повышение внутрипротокового давления. В ряде случаев боль в месте стриктуры стента (пластиковой трубки, помещаемой в основной панкреатический проток для улучшения дренажа). В основе другого механизма возникновения боли лежит воспалительное повреждение оболочки нерва поджелудочной железы с разрывом ее ткани либо без него. Боль при хроническом панкреатите обычно тупая, ноющая. Она иррадиирует в спину и длится, как правило, от нескольких дней до нескольких недель.

Симптомы мальабсорбции наблюдаются при снижении экзокринной функции железы более чем на 90%. Мальабсорбция жира и стеаторея предшествует нарушению всасывания белков и креаторее. Нарушение всасывания углеводов редко является клинической проблемой, так как возникает только при практически полной угнетении секреции ферментов поджелудочной железой.

В отличие от больных синдромом мальабсорбции вследствие патологии тонкой кишки, пациенты с мальабсорбцией, обусловленной хронической панкреатической недостаточностью, имеют небольшой объем стула, так как абсорбция воды и электролитов обычно сохраняется. Мальабсорбция углеводов отсутствует или незначительно выражена, редко развивается дефицит витаминов, желез и кальция. Однако при хроническом панкреатите может возникнуть дефицит витамина В12, поскольку для расщепления комплекса витамина В12 и R-белка требуются протеазы поджелудочной железы. Только после этого витамин В12 связывается с фактором Кастла и может быть абсорбирован.

Для данного больного причиной обострения послужил именно алкоголь, который простимулировал обострение хронического процесса в ткани поджелудочной железы. Также фактором, запустившим рецидив воспаления послужило несоблюдение больным диеты. Воспалительный процесс сопровождается отёком ткани железы. При имеющейся у больного кисте головки, данное образование, находясь вблизи холедоха сместившись вызвало механическое сдавление холедоха извне, что вызвало холестаз и в итоге механическую желтуху.

 

X. Дневник

 

Дата	Жалобы
28.04.06	4 сутки после операции. Жалобы на незначительную болезненность в области послеоперационной раны. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Склеры субиктеричны. Пульс 72 уд\мин. АД 120/70,ЧД 18, тоны сердца ясные, ритмичные, дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот не вздут, мягкий, имеется болезненность при пальпации по ходу операционного шва. Перистальтика выслушивается. Газы отходят.
29.04.06	5 сутки после операции. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Склеры субиктеричны. Пульс 80 уд\мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/80,ЧД 18, тоны сердца ясные, ритмичные, дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Живот не вздут, мягкий, имеется болезненность при пальпации по ходу операционного шва, в остальных отделах безболезненный. Перистальтика выслушивается. Газы отходят. Диурез сохранён.
02.05.06	8 сутки после операции. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Пульс 74уд/мин. АД 130/70, тоны сердца ритмичные, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, имеется незначительная болезненность в области послеоперационного шва. Газы отходят, Диурез не нарушен, регулярный.

 

XI. Лечение

 

 

Основные направления в лечении:

I. Консервативная терапия:

1) Холод, голод, покой. В первые 6 часов – тонкий зонд в начальный отдел тонкого кишечника для парентерального питания.

2) Создание функционального покоя поджелудочной железы (снижение кислотности желудочного сока – антациды, Н2 – блокаторы, М-холинолитики, блокаторы протонной помпы, ганглиоблокаторы)

3) Парафренальная блокада круглой связки печени, чревного сплетения.

4) Ингибиторы протеаз – контрикал, гордокс, трасилол

5) Цитостатики – 5-фторурацил, фторафур

6) S-аминокапроновая кислота в/в (неспецифическое ингибирование протеаз. При ремиссии – метилурацил, пентоксил.

7) Сандостатин

8) Спазмолитики

9) Антибиотикотерапия при билиарно-зависимых формах. Антибиотик должен максимально выделяться желчью, минимально гепатотоксичен.

Гентамицин + оксациллин; гентамицин + цефалоспорин II и выше поколений.

10) Коррекция микроциркуляции – трентал, курантил

11) Дезинтоксикационная терапия

II. Хирургическое лечение:

При осложнённых формах хронического панкреатита (киста, свищ, желтуха), неэффективности консервативной терапии, упорном болевом синдроме, индуративном, псевдотуморозном панкреатите, сопровождающимся механической желтухой и выраженным дуоденостазом.

 

Лечение больного:

24.04.2006. Операция: Наложение холецистоеюноанастомоза с выключенной по Ру-петлей тонкой кишки. Дренирование брюшной полости.

Особенности: спаечный процесс. Интаоперационно установлено:
головка поджелудочной железы значительно увеличена в размерах, желчный пузырь значительно увеличен в размерах, гепатодуоденальная связка значительно инфильтрирована, укорочена, холедох четко не дифференцируется. Осуществлено наложение холецистоеюноанастомоза с выключенной по Ру-петлей тонкой кишки. Выполнена пластика передней брюшной стенки.

1. Диета 0

2. Режим общий

3. Sol. NaCl 0.9% - 400.0; Contrykal 40000ED в/в кап. 2 раза в день №10 (ингибирование протеолиза)

4. Sandostatini 0.1 mg п/к 3 раза в день №20 (подавляет секрецию пептидов ЖКТ – гастрина, глюкагона, инсулина, холецистокинина, ВИПа, панкреатического полипептида, секретина и мотилина, подавляет секрецию амилазы, трипсина, липазы)

5. Trental 100 mg По 2 таблетки 3 раза в день № 60

6. Квамател 20 мг 2 раза в день в/м № 20 (Н2 – блокатор, снижает секрецию HCl, создавая покой поджелудочной железе)

7. Lyncomycini 0.6 3 раза в день № 30 в/м (для профилактики послеоперационных осложнений)

8. Amycacini 1.5g в/в 1 раз в день № 10 (для профилактики послеоперационных осложнений)

9. Sol. Analgini 50%-1.0, Sol Dimedroli 1%-1.0 в/м при болях

10. ЛФК

11. Магнит на область шва № 10

 

 

XII. Этапный эпикриз

 

Больной Ощепков Игорь Геннадьевич, 44 года находится на стационарном лечении в отделении экстренной хирургии ОКБ с 18/04/2006 г. по настоящее время с диагнозом: Основной:.Хронический индуративный панкреатит, фаза обострения. Киста головки поджелудочной железы. Киста тела поджелудочной железы. Осложнения: Механическая желтуха. Сопутствующие: Послеоперационная вентральная грыжа.

Поступил 18/04/06 по экстренным показаниям через более чем 24 часа после начала заболевания по направлению МУЗ Нытвенская ЦРБ с клиникой холестаза с целью лечения. При поступлении больной предъявлял жалобы на на желтушность кожных покровов, иктеричность склер, на кожный зуд, интенсивного характера, общую слабость, снижение работоспособности. Болевой синдром отрицает. Объективно при поступлении: общее состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Кожные покровы желтушной окраски, склеры иктеричны. Гемодинамика устойчивая. Тоны сердца звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное с жёстким оттенком, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. Имеется послеоперационный рубец неправильной формы после срединной лапаротомии. Живот при пальпации мягкий умеренно болезненный в проекции головки, тела поджелудочной железы. Печень по правому краю рёберной дуги, безболезненная. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика выслушивается.

Проведённые в стационаре лабораторные и инструментальные исследования, ОАК от 18/04/2006 г.(Эр. – 4,2*10¹²/л, Нb – 124 г/л, Ht-40%, Лейкоциты – 6.0*10⁹/л, Эозинофилы – 3%, Палочкоядерные – 3%, Сегментоядерные – 62%, Лимфоциты – 27%, Моноциты – 5%, СОЭ - 8 мм/ч), от 25/04/06 (Эр. – 3,3*10¹²/л, Нb – 98 г/л, Ht-30%); ОАМот 18/04/06 г. (Цвет: соломенно-желтый, прозрачность: прозрачная, Белок – следы, Реакция – нейтральная, Уд.вес 1020 Эпителий плоский – 1-2 в п/зр, Лейкоциты 1-3-4 в п/зр, Эритроциты 2-4 в п/зр); от 25/04/2006 (Цвет: желтый, Прозрачность: мутная, Реакция - нейтральная, Белок – 0,106 г/л, Эпителий плоский – 0-2 в п/зр, Лейкоциты 25-30 в п/зр, Эритроциты 35-40 в п/зр, цилиндры 1-3 в п/зр); Анализ крови на антитела к ВГСи HbsAg от 19/04/2006 – отр.; Анализ крови на RWот 19/04/2006 – отр; Биохимический анализ крови от 18/04/06 (АСТ 133,6 нмоль\с*л, АЛТ 125,1 нмоль\с*л, Билирубин общий 178,8 мкмоль\л, Билирубин связанный 105,5 мкмоль/л,Креатинин 65 мкмоль\л, Тимоловая проба 80,6 ЕД, a-амилаза 14 мг/ч*л), от 24/04/06 (АСТ 106,2 нмоль\с*л, АЛТ 109,7 нмоль\с*л, Билирубин общий 163 мкмоль\л, Билирубин связанный 76,7 мкмоль\л, Креатинин 62 мкмоль\л, Тимоловая проба 59,0 ЕД, Глюкоза 6,3 ммоль/л, Натрий 129 ммоль/л, Калий 4,4 ммоль/л, Хлор 102 ммоль/л), от 25/04/06 (АСТ 57,2 нмоль\с*л, АЛТ 75,3 нмоль\с*л, Билирубин общий 80,3 мкмоль\л, Билирубин связанный 47,3 мкмоль\л, Креатинин 60 мкмоль\л, Тимоловая проба 51 ЕД, Глюкоза 6,3 ммоль/л, Натрий 130 ммоль/л, Калий 4,5 ммоль/л, Хлор 101 ммоль/л, a-амилаза 32 мг/(ч*мл), Альбумин 21 г/л),от 26/04/06 (Билирубин общий 76,4 мкмоль/л, Билирубин связанный 36,9 мкмоль/л), от 27/04/06 (Билирубин общий 57,7 мкмоль/л, Билирубин связанный 29,8 мкмоль/л);

XIII. Список литературы

1.) Козловский П., Интернет справочник лекарственных средств, 2003

2.) Р. Конден, Л. Найхус, Клиническая хирургия, М., Практика, 1998

3.) Ю.М. Лопухин, В.С. Савельев, Хирургия, М., ГЭОТАР Медицина, 1997

4.) Р.В. Вашетко, А.Д. Толстой, Панкреатит и травмы поджелудочной железы, Спб, Питер, 2000

5.) Интернет-сайт www.doktor.ru

 

 

 

 

 

Пермь, 2006

 

I. Паспортная часть

 

1. Ф.И.О. Ощепков Игорь Геннадьевич

2. Дата рождения:18/10/1961, 44 года

3. Образование: среднее специальное.

4. Домашний адрес: Пермский край, г. Нытва, ул. Ленина 44-15

5. Место работы: не работает, Инвалид II группы

6. Направлен: МУЗ Нытвенская ЦРБ

7. Дата поступления: 18/04/06 г. доставлен по экстренным показаниям через более чем 24 часа после начала заболевания.

8. Диагноз при поступлении: Хронический калькулёзный панкреатит, обострение. Киста тела поджелудочной железы. Механическая желтуха.

Сопутствующие: послеоперационная вентральная грыжа.

9. Диагноз клинический:

Основной: Хронический индуративный панкреатит, фаза обострения. Киста головки поджелудочной железы. Киста тела поджелудочной железы.

Осложнения: Механическая желтуха

Сопутствующие: Послеоперационная вентральная грыжа.

 

 

II. Жалобы больного

 

На момент курации больной предъявляет жалобы на боли в области послеоперационного шва. Боли периодического, тянущего характера, не иррадиируют, неинтенсивные.

 

III. Anamnesis vitae

 

Родился 18/10/1961 г. в г. Перми. Родился в срок. Второй ребёнок в семье. Перенесённые заболевания ОРЗ, корь, ветряная оспа, гастрит, гастродуоденит. Пошел в школу с 7 лет. Окончил 10 классов. С 1979г. по 1981г. служил в армии. После армии поступил в строительный техникум. После окончания техникума работал мастером по отделочным работам на стройках. Профессиональные вредности отрицает. По словам больного работа связана была с периодическими переохлаждениями. С 2000 года не работает, присвоена II группа инвалидности. Основания для присвоения инвалидности больной назвать затрудняется.

Женат, имеет 2 детей. Живёт в городе Нытва в благоустроенной 3-х комнатной квартире. Питание, условия проживания по словам больного удовлетворительные.

Наследственность не отягощена.

Вредные привычки: курит 20 лет по ½ пачки сигарет в день, алкоголь по словам больного употребляет в умеренном количестве.

Венерические заболевания, туберкулез, сахарный диабет, ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты, алкоголизм отрицает.

Операции: 1994 год по поводу калькулёзного деструктивного панкреатита. Переливания крови и кровезаменителей: 1994 год, 24/04/06 (эритромасса).

Аллергологический анамнез: отмечает интенсивный кожный зуд на внутримышечное введение антибиотика, название антибиотика назвать затрудняется.

 

IV. Anamnesis morbi

Считает себя больным с 1994 года, когда впервые появились жалобы на боли в эпигастральной области режущего характера, опоясывающие, интенсивные, иррадиирующие в левое плечо (положительный симптом Кера). Для купирования болей больной принимал вынужденное положение – сидя, упираясь в угол стола, прикладывал пузырь со льдом на эпигастральную область. Также больной предъявлял жалобы на вздутие живота после приёма пищи, неустойчивый стул – чередование жидкого стула и запоров. Стул по словам больного имел зловонный запах, пенистый.

Обратился в ГССП, был госпитализирован в хирургическое отделение Нытвенской ЦРБ. Был прооперирован в Нытвенской ЦРБ по словам больного по поводу калькулёзного деструктивного панкреатита. Была выполнена лапаротомия, дренирование сальниковой сумки, дренирование брюшной полости. Состояние после лечения – удовлетворительное, отмечал положительную динамику. После лечения диету не соблюдал, противорецидивное лечение не проходил.

В 2000 году появились боли после употребления алкоголя, боли в околопупочной области, периодические, тянущего характера, после приёма алкоголя или жирной пищи, неинтенсивные, не иррадиировали, купировались приёмом спазмолитиков. Также были жалобы на жидкий зловонный, жирный стул нерегулярного характера, снизился аппетит. За медицинской помощью не обращался. Голодал в течение недели, боли купировал спазмолитиками и холодом на эпигастрий.

В 2003 году возобновились боли в эпигастральной области после погрешностей в диете, тянущего характера, неинтенсивные, не иррадиировали, купировались только в вынужденном положении – упором сидя на угол стола или стула Обратился за медицинской помощью. Был направлен в хирургическое отделение ОКБ. Проводилась консервативная терапия обострения хронического панкреатита. Динамику отмечал положительную. Выписан в удовлетворительном состоянии. После лечения противорецидивное лечение не проходил, диету не соблюдал.

В 2004 после интенсивной физической нагрузки появилось выпячивание на передней брюшной стенке в области послеоперационного рубца 10*5 см в размерах, безболезненное, кожа над образованием была не изменена. Образование вправлялось самостоятельно, ощутимого дискомфорта больному не доставляло. По этому поводу больной к врачу не обращался.

В 2005 году отмечает следующее обострение хронического панкреатита, когда после приёма алкоголя отметил появление болей в верхней половине живота, неинтенсивные, тупые, тянущие, не иррадиировавшие, постоянные, облегчались в коленно-локтевом положении с упором на локти. Также была однократно рвота съеденной пищей. Были жалобы на вздутие живота. Обратился за медицинской помощью в Нытвенскую ЦРБ, откуда был направлен в хирургическое отделение ОКБ. В хирургическом отделении ОКБ была проведёна консервативная терапия обострения хронического панкреатита. Больной выписан с положительной динамикой в удовлетворительном состоянии.

Последнее ухудшение отмечает в конце марта 2006 года, когда появилась икота, потемнение мочи, светлый кал. За медицинской помощью не обращался. 15 апреля появились жалобы на желтушность кожных покровов, иктеричность склер. Также у больного имелись жалобы на кожный зуд, интенсивного характера, общую слабость, снижение работоспособности. Болевой синдром отрицает. Обратился за в Нытвенскую ЦРБ, откуда по экстренным показаниям был направлен с клиникой холестаза в хирургическое отделение ОКБ с целью дальнейшего лечения. Поступил 18/04/2006 г. в приёмное отделение хирургии ОКБ по экстренным показаниям. Объективно при поступлении: общее состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Кожные покровы желтушной окраски, склеры иктеричны. Гемодинамика устойчивая. Тоны сердца звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное с жёстким оттенком, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. Имеется послеоперационный рубец неправильной формы после срединной лапаротомии. Живот при пальпации мягкий умеренно болезненный в проекции головки, тела поджелудочной железы. Печень по правому краю рёберной дуги, безболезненная. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика выслушивается.

В области послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание, размерами 10*10 см. ССПО отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный, моча цвета пива. Стул регулярный, светлый.

Диагноз при поступлении: Хронический калькулёзный панкреатит, обострение, киста поджелудочной железы.

Осложнения: механическая желтуха. Сопутствующие: послеоперационная вентральная грыжа.

Госпитализирован в отделение экстренной хирургии для последующего лечения.

Киста поджелудочной железы и признаки холестаза были подтверждены лабораторно и инструментальными методами. В отделении проводилась консервативная терапия растворами спазмолитиков, ингитрилом, квамателом, платифиллином. Произведена предоперационная подготовка. Больной прооперирован 247/04/2006 г. Операция: Наложение холецистоеюноанастомоза с выключенной по Ру-петлей тонкой кишки. Дренирование брюшной полости. Пластика передней брюшной стенки. После операции на ИВЛ больной переведён в ОРИТ ОКБ в тяжелом состоянии. В ОРИТ в течение 2 суток состояние стабилизировалось, динамика положительная. Переведён в отделение 25/04/06. На момент курации больной предъявляет жалобы на боли в области послеоперационного шва. Боли периодического, тянущего характера, не иррадиируют, неинтенсивные.

 

V. Объективное исследование больного

Общее состояние - удовлетворительное. Положени