А. Анализ крови (коагуологическое исследование) – 23.02.2016г.

ЖАЛОБЫ

Предъявляет жалобы на умеренные боли в левой голени, покраснение, отек по задней поверхности в н/3 левой голени.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Травма получена в 03.06.2015 г. в бытовых условиях, в результате пореза проф. листом. Механизм травмы прямой, повреждены задняя поверхность бугра пяточной кости и дистальная часть ахиллова сухожилия. После получения травмы больной мог идти, полностью опираясь на правую ногу и наступая на пальцы левой ноги, отмечал резкую боль в месте повреждения ("будто палкой ударили по ноге"). Боль постоянная, ноющая. Кровотечение средней степени выраженности. Находился на лечение в НИИТО в отделение травматологии №5, глее 04.06.2015 г. произведена операция: Восстановление ахиллова сухожилия левой голени. ПХО ран. В сентябре после начала активизации, разработки голеностопного сустава отмечает появление ран в области нижней трети голени. Лечился консервативно, с временным эффектом. Консультирован в поликлинике НИИТО, рекомендована госпитализация. Госпитализирован по порталу в НИИТО в отделение травматологии №4.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился в поселке Пригородный, физически и интеллектуально развивался в соответствии с нормами. Со слов пациента, с частотой раз в 2-3 года болеет простудными заболеваниями/ОРВИ. Гепатит, туберкулез, кожно-венерические заболевания отрицает. В аллергологическом анамнезе аллергия на цитрус. Жилищно-бытовые условия благоприятные. Наследственность не отягощена, из вредных привычек – курение, изредка употребление алкогольных напитков.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Общее состояние на момент курации удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы обычной окраски, слизистые оболочки бледно-розового цвета, умеренно влажные, чистые, без налетов и сыпи, положение в постели – активное, конституция нормостеническая. Рост – 183 см, вес – 96 кг.

Сердечно-сосудистая система: Выявляется верхушечный толчок, он расположен в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

При перкуссии правая граница относительной сердечной тупости на уровне IV межреберья проходит по правому краю грудины, абсолютной сердечной тупости — по левому краю грудины; верхняя граница относительной сердечной тупости, определяемая по левой окологрудинной линии, находится на III ребре, левая граница сердца на уровне V межреберья расположена на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья находится в пределах ширины грудины. При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца ясные, чистые (шумы отсутствуют) во всех точках выслушивания. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка I тон громче II, над аортой и легочной артерией II тон громче I. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 71 в минуту, нормального напряжения. Артериальное давление – 100/70 мм рт.ст.

Легочная система: При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии: нижние границы легких по срединно-ключичным линиям проходят по VI ребру, по передним подмышечным — по VII ребру, по средним подмышечным — по VIII ребру справа, слева — по IX ребру, по задним подмышечным — по IX ребру, по лопаточным — по X ребру, по околопозвоночным — на уровне остистого отростка XI грудного позвонка; подвижность нижнего легочного края по задним подмышечным линиям — 7 см с обеих сторон; высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди — на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка; ширина верхушек (поля Кренига) — 7 см с обеих сторон.

При аускультации над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Органы пищеварения: цвет языка розовый, его поверхность гладкая, с равномерно расположенными сосочками. При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс умеренно развит, пупочное кольцо не расширено. Глубокой пальпации доступен во всех отделах, перитонеальных симптомов нет. Печень не выходит за край реберной дуги, безболезненна, при перкуссии по Курлову границы соответствуют норме. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Стул регулярный, без патологических изменений.

Мочеполовая система: При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении стоя и лежа почки не пальпируются, область безболезненна. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез соответствует норме.

Костно-суставная система:

4.1. Ось верхней конечности: справа - 56 см, слева - 56см

4.2. Ось нижней конечности: справа - 86, слева - 86 см

 

4.3.Измерение длины:

- плечо: 18см

- предплечье: 26см

- верхняя конечность: 54см

- бедро: 44 см

- голень: 42 см

- нижняя конечность: 86 см.

 

4.4. Окружность конечностей:

а) плечо:

в/3 (отступя вниз на 3 см от акромиального отростка): справа 32 см, слева 33 см.

с/3 (отступя вниз на 12 см от акромиального отростка): справа 31 см, слева 31см.

н/3 (отступя вверх на 2 см от верхушки локтевого отростка): справа 29см, слева 29 см.

б) предплечье:

в/3 (отступя вниз на 2 см от верхушки локтевого отростка): справа 30 см, слева 30 см.

с/3 (отступя вниз на 10 см от верхушки локтевого отростка): справа 28 см, слева 28 см.

н/3 (отступя вверх на 1 см от шиловидного отростка локтевой кости): справа 22 см, слева 21 см.

в) бедро:

в/3 (отступя вниз на 7 см от верхушки большого вертела): справа 53 см, слева 53 см.

с/3 (отступя вниз на 15 см от верхушки большого вертела): справа 50 см, слева 49 см.

н/3 (отступя вверх на4 см от щели коленного сустава): справа 44 см, слева 44 см.

г) голень:

в/3 (отступя вниз на 4 см от щели коленного сустава): справа 38 см, слева 38 см.

с/3 (отступя вниз на 13 см от щели коленного сустава): справа 40 см, слева 40 см.

н/3 (отступя вверх на 3 см от верхушки наружной лодыжки): справа 25 см, слева 25 см.

 

Объем движений в суставах.

 

		Справа	Слева
а) плечевой:	сгибание разгибание приведение отведение наружная ротация внутренняя ротация	+ + + + + +	+ + + + + +
б) локтевой:	сгибание разгибание пронация супинация	+ + + +	+ + + +
в) лучезапястный сустава:	сгибание разгибание локтевое отведение лучевое отведение	+ + + +	+ + + +
г) захват кисти:	Межпальцевый: Крючковидный: Шаровидный: Цилиндрический: Противопоставление 1 пальца: Щипковый:	+ + + + +   +	+ + + + +   +
д) пястно-фаланговый:	сгибание: разгибание:	+ +	+ +
е) межфаланговый:	сгибание: разгибание:	+ +	+ +
ж) тазобедренный:	сгибание: разгибание:	+ +	+ +
з) коленный:	сгибание: разгибание:	+ +	+ +
и) голеностопный:	сгибание: разгибание:	- +	- +

 

4.6. Определение силы мышц:

		Справа	Слева
Плечо	А)разгибатели
	Б)сгибатели
Предплечье	А)разгибатели
	Б)сгибатели
Кисть	А)разгибатели
	Б)сгибатели
Бедро	А)разгибатели
	Б)сгибатели
Голень	А)разгибатели
	Б)сгибатели
Стопа	А)разгибатели
	Б)сгибатели

5. МЕСТНЫЙ СТАТУС: Поврежденная левая голень находится в гипсовой лонгете, наложенной от в/3 голени до кончиков пальцев по передней поверхности. Гипсовая лонгета не сдавливает конечность. Кожный покров в области пальцев левой стопы бледно-розовый, теплый на ощупь. Пульсация на тыльной артерии стопы сохранена.

Имеется отек по задней поверхности в н/3 левой голени. При пальпации левой голени определяется умеренная болезненность.

Положение больного активное, поврежденная конечность находится в гипсовой лонгете, наложенной от в/3 голени до кончиков пальцев по передней поверхности.

 

6. ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА:

Жалобы: умеренные боли в левой голени, покраснение, отек по задней поверхности в н/3 левой голени.

Травма получена в 03.06.2015 г. в бытовых условиях, в результате пореза проф. листом. Механизм травмы прямой, повреждены задняя поверхность бугра пяточной кости и дистальная часть ахиллова сухожилия. После получения травмы больной мог идти, полностью опираясь на правую ногу и наступая на пальцы левой ноги, отмечал резкую боль в месте повреждения ("будто палкой ударили по ноге"). Боль постоянная, ноющая. Кровотечение средней степени выраженности.

Имеется отек средних размеров по задней поверхности в н/3 левой голени. При пальпации левой голени определяется умеренная болезненность. Имеет место слабость в области левого голеностопного сустава при подъеме на носки.

7. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Последствия травмы сухожилия, разрыв ахиллова сухожилия левой голени. Состояние после восстановления ахиллова сухожилия левой голени. Лигатурные свищи левой голени. Хронический остеомиелит левой пяточной кости?

8. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Анализы крови и мочи

Биохимические анализы.

Другие методы.

ЭКГ от 11.02.2016г.: ритм синусовый, ЧСС -75 ударов в одну минуту, ЭОС вертикальное.

 

ВОЗМОЖНЫЕ ВАРИАНТЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

План лечения: Режим стационарный.
Диета № 15.
Местное лечение.
Антибактериальная терапия (по посеву).
Оперативное лечение.

 

Г. 13:00

Г. Осмотр лечащего врача.

Жалобы: на наличие периодически функционирующих ран, боль, покраснение, отек по задней поверхности в н/3 левой голени, слабость в области левого голеностопного сустава при подъеме на носки.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Температура тела 36,6˚С. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 76 в минуту. АД 110/70 мм РТ.ст. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Локальный статус: ходит без внешних средств опоры. Повязка пропитана раневым отделяемым. По задней поверхности н/3 левой голени имеется послеоперационный рубец до 6,0 см неправильной формы, вдоль голени, походу рубца имеются 2 раны и кнаружи от 1 рубца до 0,4 см с гнойным отделяемым, ход до 0,1 см, дном являются мягкие ткани. Задняя поверхность н/3 левой голени отечна, гиперемирована, при пальпации боль, гипертермия. При подъеме на носки быстро устает. Сосудистых и неврологических нарушений нет. Обработка растворами антисептиков, асептическая повязка с раствором Хлоргексидина.

Лечащий врач: Долгов А.А.

 

Г. Осмотр лечащего врача.

Жалобы: на наличие периодически функционирующих ран, боль, покраснение, отек по задней поверхности в н/3 левой голени, слабость в области левого голеностопного сустава при подъеме на носки.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Температура тела 36,6˚С. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 76 в минуту. АД 110/70 мм РТ.ст. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Локальный статус: ходит без внешних средств опоры. Повязка пропитана раневым отделяемым. Отек, гиперемия купируются. Сосудистых и неврологических нарушений нет. Обработка растворами антисептиков, асептическая повязка с раствором Хлоргексидина.

Лечащий врач: Долгов А.А.

Предоперационный эпикриз.

Г.

Больной Иванов Л.Н. 27 лет, поступил в плановом порядке с диагнозом: Последствия травмы сухожилия, разрыв ахиллова сухожилия левой голени. Состояние после восстановления ахиллова сухожилия левой голени. Лигатурные свищи левой голени.

Предполагается оперативное вмешательство в плановом порядке в объеме: Некрэктомия, пластика местными тканями левой голени.

Показанием к оперативному вмешательству является: наличие очага хронической инфекции.

Группа крови: O (I), Rh «+».

Противопоказания: не выявлены.

Гемотрансфузии не предполагается.

Лечащий врач: Долгов А.А.

 

Протокол операции № 85.

Больной Ф.И.О.: Иванов Л.Н., 27 лет История болезни: №1704

Дата: 26.02.2016 г. Время: 11:20-12:30

Диагноз: Последствия травмы сухожилия, разрыв ахиллова сухожилия левой голени. Состояние после восстановления ахиллова сухожилия левой голени. Лигатурные свищи левой голени.

Операция: Некрэктомия, пластика местными тканями левой голени.

Оператор: Долгов А.А.

Ассистент: Абилов Р.С.

Анестезиолог: Баштаев Б.А.

Опер.сестра: Жанна

Ход операции.

После обработки операционного поля повидон йод свищевые раны прокрашены бриллиантовым зеленым, по задней поверхности н/3 левой голени произведен S-образный разрез до 12,0 см, тупо раздвинуты мягкие ткани, иммобилизованы лоскуты, выделено ахиллово сухожилие, при ревизии имеются расплавленные волокна сухожилия, патологические грануляции, лавсановые нити. Произведен кюретаж операционной и свищевых ран, удалены расплавленные волокна сухожилия, патологические грануляции, лавсановые нити. Санация растворами антисептиков, экспозиция с раствором Повидон йод, произведена пластика местными тканями путем острой дерматензии. Асептическая повязка. Кровопотеря до 100,0 мл. Наложен гипсовый лонгет от в/3 голени до кончиков пальцев по передней поверхности.

 

 

ЖАЛОБЫ

Предъявляет жалобы на умеренные боли в левой голени, покраснение, отек по задней поверхности в н/3 левой голени.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Травма получена в 03.06.2015 г. в бытовых условиях, в результате пореза проф. листом. Механизм травмы прямой, повреждены задняя поверхность бугра пяточной кости и дистальная часть ахиллова сухожилия. После получения травмы больной мог идти, полностью опираясь на правую ногу и наступая на пальцы левой ноги, отмечал резкую боль в месте повреждения ("будто палкой ударили по ноге"). Боль постоянная, ноющая. Кровотечение средней степени выраженности. Находился на лечение в НИИТО в отделение травматологии №5, глее 04.06.2015 г. произведена операция: Восстановление ахиллова сухожилия левой голени. ПХО ран. В сентябре после начала активизации, разработки голеностопного сустава отмечает появление ран в области нижней трети голени. Лечился консервативно, с временным эффектом. Консультирован в поликлинике НИИТО, рекомендована госпитализация. Госпитализирован по порталу в НИИТО в отделение травматологии №4.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился в поселке Пригородный, физически и интеллектуально развивался в соответствии с нормами. Со слов пациента, с частотой раз в 2-3 года болеет простудными заболеваниями/ОРВИ. Гепатит, туберкулез, кожно-венерические заболевания отрицает. В аллергологическом анамнезе аллергия на цитрус. Жилищно-бытовые условия благоприятные. Наследственность не отягощена, из вредных привычек – курение, изредка употребление алкогольных напитков.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Общее состояние на момент курации удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы обычной окраски, слизистые оболочки бледно-розового цвета, умеренно влажные, чистые, без налетов и сыпи, положение в постели – активное, конституция нормостеническая. Рост – 183 см, вес – 96 кг.

Сердечно-сосудистая система: Выявляется верхушечный толчок, он расположен в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

При перкуссии правая граница относительной сердечной тупости на уровне IV межреберья проходит по правому краю грудины, абсолютной сердечной тупости — по левому краю грудины; верхняя граница относительной сердечной тупости, определяемая по левой окологрудинной линии, находится на III ребре, левая граница сердца на уровне V межреберья расположена на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья находится в пределах ширины грудины. При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца ясные, чистые (шумы отсутствуют) во всех точках выслушивания. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка I тон громче II, над аортой и легочной артерией II тон громче I. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 71 в минуту, нормального напряжения. Артериальное давление – 100/70 мм рт.ст.

Легочная система: При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии: нижние границы легких по срединно-ключичным линиям проходят по VI ребру, по передним подмышечным — по VII ребру, по средним подмышечным — по VIII ребру справа, слева — по IX ребру, по задним подмышечным — по IX ребру, по лопаточным — по X ребру, по околопозвоночным — на уровне остистого отростка XI грудного позвонка; подвижность нижнего легочного края по задним подмышечным линиям — 7 см с обеих сторон; высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди — на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка; ширина верхушек (поля Кренига) — 7 см с обеих сторон.

При аускультации над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Органы пищеварения: цвет языка розовый, его поверхность гладкая, с равномерно расположенными сосочками. При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс умеренно развит, пупочное кольцо не расширено. Глубокой пальпации доступен во всех отделах, перитонеальных симптомов нет. Печень не выходит за край реберной дуги, безболезненна, при перкуссии по Курлову границы соответствуют норме. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Стул регулярный, без патологических изменений.

Мочеполовая система: При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении стоя и лежа почки не пальпируются, область безболезненна. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез соответствует норме.

Костно-суставная система:

4.1. Ось верхней конечности: справа - 56 см, слева - 56см

4.2. Ось нижней конечности: справа - 86, слева - 86 см

 

4.3.Измерение длины:

- плечо: 18см

- предплечье: 26см

- верхняя конечность: 54см

- бедро: 44 см

- голень: 42 см

- нижняя конечность: 86 см.

 

4.4. Окружность конечностей:

а) плечо:

в/3 (отступя вниз на 3 см от акромиального отростка): справа 32 см, слева 33 см.

с/3 (отступя вниз на 12 см от акромиального отростка): справа 31 см, слева 31см.

н/3 (отступя вверх на 2 см от верхушки локтевого отростка): справа 29см, слева 29 см.

б) предплечье:

в/3 (отступя вниз на 2 см от верхушки локтевого отростка): справа 30 см, слева 30 см.

с/3 (отступя вниз на 10 см от верхушки локтевого отростка): справа 28 см, слева 28 см.

н/3 (отступя вверх на 1 см от шиловидного отростка локтевой кости): справа 22 см, слева 21 см.

в) бедро:

в/3 (отступя вниз на 7 см от верхушки большого вертела): справа 53 см, слева 53 см.

с/3 (отступя вниз на 15 см от верхушки большого вертела): справа 50 см, слева 49 см.

н/3 (отступя вверх на4 см от щели коленного сустава): справа 44 см, слева 44 см.

г) голень:

в/3 (отступя вниз на 4 см от щели коленного сустава): справа 38 см, слева 38 см.

с/3 (отступя вниз на 13 см от щели коленного сустава): справа 40 см, слева 40 см.

н/3 (отступя вверх на 3 см от верхушки наружной лодыжки): справа 25 см, слева 25 см.

 

Объем движений в суставах.

 

		Справа	Слева
а) плечевой:	сгибание разгибание приведение отведение наружная ротация внутренняя ротация	+ + + + + +	+ + + + + +
б) локтевой:	сгибание разгибание пронация супинация	+ + + +	+ + + +
в) лучезапястный сустава:	сгибание разгибание локтевое отведение лучевое отведение	+ + + +	+ + + +
г) захват кисти:	Межпальцевый: Крючковидный: Шаровидный: Цилиндрический: Противопоставление 1 пальца: Щипковый:	+ + + + +   +	+ + + + +   +
д) пястно-фаланговый:	сгибание: разгибание:	+ +	+ +
е) межфаланговый:	сгибание: разгибание:	+ +	+ +
ж) тазобедренный:	сгибание: разгибание:	+ +	+ +
з) коленный:	сгибание: разгибание:	+ +	+ +
и) голеностопный:	сгибание: разгибание:	- +	- +

 

4.6. Определение силы мышц:

		Справа	Слева
Плечо	А)разгибатели
	Б)сгибатели
Предплечье	А)разгибатели
	Б)сгибатели
Кисть	А)разгибатели
	Б)сгибатели
Бедро	А)разгибатели
	Б)сгибатели
Голень	А)разгибатели
	Б)сгибатели
Стопа	А)разгибатели
	Б)сгибатели

5. МЕСТНЫЙ СТАТУС: Поврежденная левая голень находится в гипсовой лонгете, наложенной от в/3 голени до кончиков пальцев по передней поверхности. Гипсовая лонгета не сдавливает конечность. Кожный покров в области пальцев левой стопы бледно-розовый, теплый на ощупь. Пульсация на тыльной артерии стопы сохранена.

Имеется отек по задней поверхности в н/3 левой голени. При пальпации левой голени определяется умеренная болезненность.

Положение больного активное, поврежденная конечность находится в гипсовой лонгете, наложенной от в/3 голени до кончиков пальцев по передней поверхности.

 

6. ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА:

Жалобы: умеренные боли в левой голени, покраснение, отек по задней поверхности в н/3 левой голени.

Травма получена в 03.06.2015 г. в бытовых условиях, в результате пореза проф. листом. Механизм травмы прямой, повреждены задняя поверхность бугра пяточной кости и дистальная часть ахиллова сухожилия. После получения травмы больной мог идти, полностью опираясь на правую ногу и наступая на пальцы левой ноги, отмечал резкую боль в месте повреждения ("будто палкой ударили по ноге"). Боль постоянная, ноющая. Кровотечение средней степени выраженности.

Имеется отек средних размеров по задней поверхности в н/3 левой голени. При пальпации левой голени определяется умеренная болезненность. Имеет место слабость в области левого голеностопного сустава при подъеме на носки.

7. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Последствия травмы сухожилия, разрыв ахиллова сухожилия левой голени. Состояние после восстановления ахиллова сухожилия левой голени. Лигатурные свищи левой голени. Хронический остеомиелит левой пяточной кости?

8. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Анализы крови и мочи

А. Анализ крови (коагуологическое исследование) – 23.02.2016г.