Стрижнев Владимир Иванович, 48 лет

Профессор В.В.Симерзин

Преподаватель-доцент:

Н.Б.Горькова

 

История болезни

Стрижнев Владимир Иванович, 48 лет

Клинический диагноз:

Основной: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, II функциональный класс. НIIА стадия.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II стадия, II степень, II группа риска.

 

Куратор: студент IV курса

лечебного факультета

Л- 406 группы

Архиреев М. Ю.

 

I. Данные расспроса.

Общие сведения о больной.

Фамилия, имя, отчество: Стрижнев Владимир Иванович

Возраст: 48 лет

Образование: полное среднее

Занимаемая должность: пенсионер

Место постоянного жительства: г. Самара, ул.Революционная, д. 90, кв. 15.

Дата поступления в клинику: 05.11.07.

Дата начала курации: 01.16.07

 

Жалобы, предъявляемые больной.

Больнoй предъявляет жалобы на приступообразные давящие боли в области сердца при значительных физических нагрузках, иррадиирующие под левую лопатку, длящиеся несколько минут, не связанные с дыханием, купируемые 1 таблеткой нитроглицерина; на ощущение пульсации в висках, шум в ушах, головокружение, возникающее при ходьбе, периодически возникающее чувство онемения пальцев кистей и стоп; снижение памяти на прошлые события; общую слабость; повышенную утомляемость. одышку смешанного типа при значительных физических нагрузках.

 

История настоящего заболевания.

 

Считает себя больным с 30-ти лет, когда во время медицинского осмотра было выявлено повышение артериального давления до 135 и 95мм.рт.ст.. В дальнейшем отмечал боли в области сердца, под левой лопаткой при значительной физической нагрузке, ощущение кома в груди, одышку, проходящие через 5-10 минут после прекращения нагрузки. Год назад стал принимать нитроглицерин 1 таблетку - боли проходили через 1-2 минуты. В феврале 2007 находился в стационаре клиник СамГМУ. 02.11.07 почувствовал себя плохо(тошнота)- АД 180 и 100мм.рт.ст. К понедельнику(05.11.07.) состояние не улучшилось, на работу не вышел, вызвал скорую, АД 220 и 120мм.рт.ст., доставлен в отделение факультетской терапии клиник СамГМУ.

Перенесеннные ранее заболевания.

Перенёс Гепатит А 25 в лет, ОРВи 1 раз в год.

Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

 

Аллергологический и трансфузионный анамнез.

Непереносимость димедрола - судороги ног.

 

Семейный анамнез и данные о

наследственности.

Отца не помнит. Мать больна Гипертонической болезнью.

Эпидемиологический анамнез.

За последние полгода за пределы Самарской области не выезжал.

 

Анамнез жизни.

Родился в 29.04.1959 года в Самаре единственным ребёнком в семье. Окончил 11 классов средней школы, после чего пошёл в армию. После армии окончил 6-ти месячные курсы вождения и с тех пор работал водителем. С 29 лет работает грузчиком. В настоящее время проживает во адресу г. Самара, ул. Революционная 90-15. Женат, имеет двоих сыновей и дочь. Курит с 7 лет.

II. Данные физических и инструментальных

Методов исследования.

Наружное исследование.

Общее состояние больной нормальное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение нормостеник. Температура тела 36,4^оС. Масса тела – 71 кг, рост – 170 см.

Кожные покровы чистые, бледные, нормальной влажности. Напряжение и эластичность кожи нормальные. Сыпи нет. Видимые слизистые оболочки чистые, розовые.

Подкожно-жировой слой развит слабо, распределен равномерно. Отеков нет.

Подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы не польпируются.

Мышцы развиты удовлетворительно. Тонус сохранен. Видимых изменений со стороны костей и суставов не отмечается.

 

Исследование нервной системы.

Обоняние и вкус сохранены. Зрачки округлой формы, одинаковые, реакция на свет сохранена. Острота зрения снижена (страдает близорукостью). Слух сохранен. Речь правильная. Походка обычная. В позе Ромберга устойчива.

 

Органы дыхания.

Осмотр и пальпация грудной клетки.

Голос обычный.

Грудная клетка нормостенического типа. Асимметрии грудной клетки нет. Искривление позвоночника не отмечается. Над- и подключичные пространства умеренно выражены. Ширина межреберных пространств 2 см. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Грудная клетка симметрична при дыхании. Дыхание смешанное, с преобладанием грудного, поверхностное, ритмичное, 18 дыхательных движения в минуту. Одышки нет. Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Трение плевры на ощупь не определяется. Голосовое дрожание одинаковое в симметричных участках.

 

Перкуссия легких.

При сравнительной перкуссии определяется легочный звук над всеми участками легких.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек легких:

Спереди: на 3 см выше ключицы с обеих сторон;

Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка с обеих сторон.

Ширина полей Кренинга 5 см с обеих сторон.

Нижние границы легких:

Справа Слева

L. parasternalis верхний край VI ребра по VI ребру

L. medioclavicularis VI ребро VI ребро

L. axillaris anterior VII ребро VII ребро

L. axillaris media VIII ребро VIII ребро

L. axillaris posterior IX ребро IX ребро

L. scapularis X ребро X ребро

L. paravertebralis уровень остистого отростка XI грудного

позвонка

Подвижность легочного края:

По l. axillaris media: справа – 6,0 см;

слева – 6,0 см.

 

Аускультация легких.

При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. Бронхофония одинакова в симметричных участках.

 

Органы кровообращения.

Осмотр, пальпация.

Видимой патологии не отмечается. При пальпации определяется левожелудочковый толчок в V межреберье по срединно-ключичной линии, локалный, усиленный, положительный. Правожелудочковый толчок не определяется. Сердечное дрожание не определяется. Набухания шейных вен, их пульсации, шума «волчка» не обнаружено.

 

Перкуссия сердца.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая: в IV межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины;

Верхняя: во II межреберье по левой окологрудинной линии;

Левая: в V межреберье по левой срединно-ключичной линии.

Ширина сосудистого пучка – 5 см.

 

Аускультация сердца.

I тон ясный; акцент II тона справа, в зоне Боткина II тон состоит из 2-х звуков. Шумов не выслушивается.

Исследование артерий и вен.

Видимая пульсация артерий не отмечается. Симптом «червячка» отрицательный. Симптом Мюссе отрицательный. Ритм правильный. Частота сердечных сокращений 86 в минуту. Пульс 85 ударов в минуту, одинаковый на обеих руках, ритмичный, хорошегого наполнения и напряжения. Артериальное давление 180 и 110 мм рт. ст.

 

Органы пищеварения.

Язык чистый, влажный. Слизистая полости рта розового цвета, миндалины не увеличены.

Живот обычной конфигурации. Метеоризм отсутствует. Расширенные подкожные вены не обнаружены. Грыжи отсутствуют.

При пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации патологических изменений со стороны желудка и кишечника не отмечается. По методу аускульто-аффрикции нижняя граница желудка определяется выше пупка на 2 см. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.

 

Гепато-лиенальная система.

Печень при пальпации не выступает из-под края реберной дуги; Размеры по Курлову 7 – 8 – 9 см. Точки желчного пузыря безболезненны. Селезенка не увеличена.

 

Органы мочеотделения.

Видимой патологии со стороны почек на глаз не отмечается. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеточниковые точки безболезненны. Мочеиспускание свободное.

 

Эндокринная система.

Щитовидная железа не увеличена. Глазные симптомы гипертиреоза отрицательны. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.

 

Диагностики.

1 Методом идентификации.

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, II функциональный класс, НIIА. Ставится на основании паспортных данных: больному 48 лет. На основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что в 30 лет у больного впервые возникли тупые боли в области сердца сначала при значительной физической нагрузке (ходьбе до 4 км), а затем при меньшей физической нагрузке (ходьба до 500 м, затем до 200 м; подъем на 2 этаж, а затем максимум на 1 пролет лестницы), впоследствии они приобрели сжимающий характер, иррадиировали в левое плечо и левую половину шеи, купировались приемом 1 таблетки нитроглицерина. На основании данных перкуссии сердца: левая граница относительной тупости в V межреберье кнаружи на 0,5 см от левой срединно-ключичной линии. На основании данных аускультации сердца: I тон ослаблен на верхушке сердца; акцент II тона на аорте. На основании данных ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка.

Диагноз: Гипертоническая болезнь, II стадия. Ставится на основании паспортных данных, которые говорят о том, что больному 48 лет. На основании жалоб больного на ощущение пульсации в висках, шум в ушах, головокружение, возникающее при ходьбе, периодически возникающее чувство онемения пальцев кистей и стоп; снижение памяти на прошлые события; общую слабость; повышенную утомляемость. На основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что больной в течение длительного времени страдает наличием повышенного артериального давления (сначала давление повышалось периодически, а затем стало оставаться на постоянном повышенном уровне). На основании данных наследственности, которые говорят о том, что мать больного в течение многих лет страдала гипертонической болезнью. На основании данных перкуссии сердца: левая граница относительной тупости в V межреберье кнаружи на 0,5 см от левой срединно-ключичной линии. На основании данных аускультации сердца: I тон ослаблен на верхушке сердца; акцент II тона на аорте. На основании данных ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка.

 

 

2 Методом исключения.

Для инфаркта миокарда, также характерны боли в области сердца, сопровождающиеся ощущением нехватки воздуха, однако они жгучие, нестерпимые, продолжительностью более 30 минут, не купируются нитроглицерином, а у нашего больного приступ боли имеет сжимающий характер, продолжительность до 15 минут. Кожные покровы при инфаркте миокарда резко бледные, у больного – бледно-розовые, при инфаркте миокарда наблюдается тахикардия и гипотензия, у нашего больного пульс -- 67 в минуту, АД 130 и 80 мм рт. ст. (нормальные). В общем анализе крови при инфаркте миокарда наблюдается повышение СОЭ, у нашего больного СОЭ – 2 мм/ч, при биохимическом исследовании крови больного инфарктом миокарда наблюдается повышение ферментов ЛДГ, КФК, АсАТ, у нашего больного эти показатели в пределах нормы. Для инфаркта миокарда характерны соответствующие ЭКГ признаки, отсутствующие у нашего больного. Таким образом, диагноз инфаркт миокарда у нашего больного можно исключить.

Плеврите – боли связаны с актом дыхания, рёберная дуга ограничена в подвижности, выслушивается шум трения плевры.

Остеохондрозе – боли длительные, по ходу межреберий, иррадиируют в ноги, связаны с неудобным положением тела. Нитроглицерином курируются через 15-20 минут.

Грыже пищеводного отверстия диафрагмы - боли связаны с приёмом пищи, интенсивнее лёжа, возникают при напряжении брюшной стенки.

 

 

IV. Предварительный диагноз.

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, II функциональный класс. НIIА стадия. Гипертоническая болезнь, II стадия.

16.11.07.

 

V. План обследования.

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кровь на RW.

4. Биохимическое исследование крови: билирубин, протромбин, холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП, С-реактивный белок, мочевина,

5. ЭКГ, мониториривание по Холтеру.

6. ЭхоКГ.

7. Рентгенография органов брюшной полости.

8. УЗИ почек.

 

VI. План лечения.

Стол № 10.

Rp: Furosemidi 0,04

D. t. d. N. 10

in tab.

S.: По 1 таблетке утром.

Механизм действия: Петлевой диуретик, понижающий проницаемость люменальной мембраны для ионов хлора в восходящем колене петли Генле. Реабсорбция натрия угнетается вторично. Натрий выводится с мочой в виде натрия хлорида, повышается выделение ионов калия, кальция, магния. Потребление кислорода клетками канальцевого почечного эпителия снижается, что нарушает энергообразование в клетках и приводит к вторичному угнетению активного транспорта ионов через базолатеральную мембрану.

 

Rp: Acidi acetylsalicylici 0,5

D. t. d. N. 10

in tab.

S.: По 1 таблетке в

сутки.

Механизм действия: Необратимо ингибирует активность циклооксигеназы тромбоцитов и тем самым тормозит агрегацию и склеивание тромбоцитов. Тормозит синтез тромбоксана А2. Препятствует высвобождению ионов кальция и тромбоцитарных факторов. Тормозит высвобождение серотонина и брадикинина.

 

Rp: Nitrogranulongi 0,0052

D. t. d. N. 50

in tab.

S.: По 1 таблетке 3 раза в день.

Механизм действия: Периферический вазодилататор, активным метаболитом которого в организме является оксид азота или «эндотелиальный релаксирующий фактор» (ЭРФ). ЭРФ активирует один из ключевых внутриклеточных регуляторных ферментов – цитозольную гуанилатциклазу и стимулирует образование циклического гуанозин-3,5-монофосфата, в результате изменяется функциональное состояние клеток: в сосудах – релаксация гладкомышечных клеток и дилатация, в тромбоцитах – ингибирование их агрегации и адгезии к коллагену.

Является пролонгированной лекарственной формой нитроглицерина.

 

 

Rp: Riboxini 0,2

D. t. d. N. 50

in tab.

S.: По 1 таблетке

3 раза в день за

30 минут до еды.

Механизм действия: Анаболическое средство. Повышает активность некоторых ферментов цикла Кребса,стимулирует синтез нуклеотидов, повышает энергетический баланс миокарда. Рассматривается как предшественник АТФ. Улучшает коронарное кровообращение.

 

 

VII. Результаты проведенных

Цвет – светло-желтый

Прозрачность – прозрачная

Реакция – кислая

Удельный вес – 1020

Белок – отрицательный

Микроскопия осадка:

Эпителий плоский – 2 – 3 в поле зрения

Лейкоциты – 1 – 2 в поле зрения

 

Анализ ЭКГ:

RR 112“

ЧСС 53 уд/мин.

PQ - 0,13”

QRS - 0,12”

QRST - 0,40”

1. Синусовая брадикардия.

2. Резкое отклонение оси влево.

3. Вольтаж удовлетворительный.

4. Явления ишемии в области задней стенки –Т отрицательный в III и аVF.

5. Гипертрофия ЛЖ- глубокий S в V1 и V2.

УЗИ:

Почки подвижны при дыхании, контур неровный, чашечно-лохоночная система уплотнена.

Диагноза.

1. Методом идентификации:

На основании данных перкуссии сердца: левая граница относительной тупости в V межреберье кнаружи на 0,5 см от левой срединно-ключичной линии. На основании данных аускультации сердца: I тон ослаблен на верхушке сердца; акцент II тона на аорте. На основании данных ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка.

Гипертоническая болезнь, II стадия. На основании данных перкуссии сердца: левая граница относительной тупости в V межреберье кнаружи на 0,5 см от левой срединно-ключичной линии. На основании данных аускультации сердца: I тон ослаблен на верхушке сердца; акцент II тона на аорте. На основании данных ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка.

 

 

2. Методом исключения:

Ревматическое поражение митрального клапана с развитием ведущего синдрома у нашего больного можно исключить на основании:

отсутствия у больного «ревматического» анамнеза (связь заболевания с ангинами, критерии Киселя Джонсона ранее);

отсутствия клинических признаков ревматизма (высыпания на коже, субфебрильная температура, поражения суставов);

отсутствия клинических признаков сужения левого атриовентрикулярного отверстия);

отсутствия лабораторных признаков ревматизма:

a) неспецифические показатели воспаления: СОЭ, лейкоцитоз, С- реактивный белок, серомукоид, сиаловые кислоты;

b) специфические признаки (антистрептолизин О, антигиалуронидаза, антистрептокиназа, ревматоидный фактор) не проверялись.

Таким образом, исключено ревматическое поражение митрального клапана у нашего больного можно исключить.

Тиреотоксикоз, способный привести к ишемическим изменениям миокарда и нарушениям ритма сердца, чаще встречается у женщин молодого возраста проявляется гипертермией, тахикардией, неврологической и психической симптоматики (тремор рук, повышенная раздражительность, утомляемость, лабильность психической деятельности), появлением глазных симптомов гипертиреоза (Грефе, Мебиуса), увеличением размеров щитовидной железы при пальпации. Таким образом, на основании отсутствия клиники у больного можно исключить тиреотоксикоз.

Миокардиты также могут проявляться сходной симптоматикой, что и у нашего больного. Однако для них характерна связь с инфекционными заболеваниями, гнойными или септическими осложнениями, с повышением температуры, снижением вольтажа ЭКГ, присутствием лабораторных признаков воспаления. Отсутствие всего перечисленного позволяет исключить миокардиты у нашего больного.

На основании прогрессирования болевого синдрома (с характерными стенокардитическими признаками: сжимающий характер, иррадиация в левую руку, купируются приемом нитроглицерина, сопровождаются страхом), присутствия одышки, ее возникновение при меньших физических нагрузках и в покое, наличия электрокардиографических признаков ишемии миокарда исключить прогрессирующую стенокардию невозможно.

При инфаркте миокарда характерно наличие на ЭКГ признаков рубцовых изменений, кроме того могут быть обнаружены признаки аневризмы сердца, что не отмечается у данного больного.

При плеврите, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, остеохондрозе патологических изменений на ЭКГ не наблюдается.

IX. Клинический диагноз.

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, II функциональный класс. НIIА стадия. Гипертоническая болезнь II стадия, II степень, II группа риска.

19.11.07.

 

Профессор В.В.Симерзин

Преподаватель-доцент:

Н.Б.Горькова

 

История болезни

Стрижнев Владимир Иванович, 48 лет

Клинический диагноз:

Основной: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, II функциональный класс. НIIА стадия.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II стадия, II степень, II группа риска.

 

Куратор: студент IV курса

лечебного факультета

Л- 406 группы

Архиреев М. Ю.

 

I. Данные расспроса.

Общие сведения о больной.

Фамилия, имя, отчество: Стрижнев Владимир Иванович

Возраст: 48 лет

Образование: полное среднее

Занимаемая должность: пенсионер

Место постоянного жительства: г. Самара, ул.Революционная, д. 90, кв. 15.

Дата поступления в клинику: 05.11.07.

Дата начала курации: 01.16.07

 

Жалобы, предъявляемые больной.

Больнoй предъявляет жалобы на приступообразные давящие боли в области сердца при значительных физических нагрузках, иррадиирующие под левую лопатку, длящиеся несколько минут, не связанные с дыханием, купируемые 1 таблеткой нитроглицерина; на ощущение пульсации в висках, шум в ушах, головокружение, возникающее при ходьбе, периодически возникающее чувство онемения пальцев кистей и стоп; снижение памяти на прошлые события; общую слабость; повышенную утомляемость. одышку смешанного типа при значительных физических нагрузках.

 

История настоящего заболевания.

 

Считает себя больным с 30-ти лет, когда во время медицинского осмотра было выявлено повышение артериального давления до 135 и 95мм.рт.ст.. В дальнейшем отмечал боли в области сердца, под левой лопаткой при значительной физической нагрузке, ощущение кома в груди, одышку, проходящие через 5-10 минут после прекращения нагрузки. Год назад стал принимать нитроглицерин 1 таблетку - боли проходили через 1-2 минуты. В феврале 2007 находился в стационаре клиник СамГМУ. 02.11.07 почувствовал себя плохо(тошнота)- АД 180 и 100мм.рт.ст. К понедельнику(05.11.07.) состояние не улучшилось, на работу не вышел, вызвал скорую, АД 220 и 120мм.рт.ст., доставлен в отделение факультетской терапии клиник СамГМУ.

Перенесеннные ранее заболевания.

Перенёс Гепатит А 25 в лет, ОРВи 1 раз в год.

Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

 

Аллергологический и трансфузионный анамнез.

Непереносимость димедрола - судороги ног.

 

Семейный анамнез и данные о

наследственности.

Отца не помнит. Мать больна Гипертонической болезнью.

Эпидемиологический анамнез.

За последние полгода за пределы Самарской области не выезжал.

 

Анамнез жизни.

Родился в 29.04.1959 года в Самаре единственным ребёнком в семье. Окончил 11 классов средней школы, после чего пошёл в армию. После армии окончил 6-ти месячные курсы вождения и с тех пор работал водителем. С 29 лет работает грузчиком. В настоящее время проживает во адресу г. Самара, ул. Революционная 90-15. Женат, имеет двоих сыновей и дочь. Курит с 7 лет.