II. Диагноз, установленный куратором

Основное заболевание: ОНМК по ишемическому типу в системе левой внутренней

сонной артерии. Атеросклероз сосудов головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия III ст.

Осложнения основного заболевания: -

Сопутствующие заболевания: ИБС: атеросклеротический и постинфарктный

кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст. НК I.

III. ЖАЛОБЫ

При поступлении больной жаловался на головную боль, умеренной интенсивности, диффузного характера. Также жаловался на речевые нарушения по типу трудности выговаривания слов, слабость в правых конечностях.

IV. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Длительно (около 10 лет) страдает гипертонической болезнью с периодическими подъемами АД до 190/100 мм. рт. ст. Адаптирован к АД 160/80 мм. рт. ст. Перенес инфаркт миокарда в 1989 году. Вечером 06.01.99 внезапно ослабели правые конечности, стало трудно выговаривать слова. Не падал, сознание не терял, тошноты, рвоты не было. Артериальное давление дома не измерял. Госпитализирован 10.01.99 по настоянию родственников, так как самочувствие не улучшалось, сила в правых конечностях не восстанавливалась, сохранялись нарушения речи.

V. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные

Родился в деревне Поселки Тульской области в семье колхозников. Единственный ребенок в семье. Рос и развивался нормально. Образование 8 классов.

Семейно-половой анамнез

Имеет двух сыновей в возрасте 50 и 55 лет. Женат.

Трудовой анамнез

Трудовую деятельность начал с 15 лет в колхозе. Затем переехал в г. Москву и работал шофером на автобазе. Служил в армии (артиллерийские войска). После службы в армии работал строителем и также шофером. Вышел на пенсию в 65 лет. Профессиональные вредности связаны с эмоциональными стрессами (вождение автомобиля) и подъемом тяжестей.

Бытовой анамнез

В настоящее время проживает с женой в отдельной 2-х комнатной квартире 36м², с удобствами, на 5-ом этаже панельного дома. Условия проживания плохие всвязи с аварийным состоянием дома.

Питание

Разнообразное, калорийное, регулярное.

Вредные привычки

Не курит. Алкаголь употреблял редко в количестве 50 гр. Последние 10 лет не употребляет совсем.

Перенесенные заболевания

Детских инфекций не помнит. Больному произведена аппендэктомия в 1954 году и аденомэктомия в 1987 году. Был контужен на войне. Производственных и других травм не было.

Аллергологический анамнез

Непереносимости пищевых продуктов и лекарственных средств не выявлено.

Наследственность

Наличие в семье наследственных заболеваний отрицает. Отец страдал гипертонической болезнью, погиб во время ВОВ, мать страдала ишемической болезнью сердца, умерла от инфаркта миокарда в 86-летнем возрасте.

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (status presents objectivus)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больного: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение: вынужденное (лежа, из-за гемипареза).

Телосложение нормостенического типа, рост 178 см, вес 80 кг.

Осанка прямая, не ходит.

Температура тела: 36.7°

Выражение лица спокойное.

Кожные покровы розовой окраски. Пигментации и депигментаций нет. Высыпания,

кровоизлияния, и видимые опухоли отсутствуют.

Кожа сухая, на ладонях умеренно увлажненная.

Тургор кожи: снижен.

Тип оволосения мужской.

Ногти правильной формы, розового цвета, без исчерченности. Симптома "часовые

стекла" нет.

Видимые слизистые розового цвета, умеренно увлажненные, без высыпаний.

Подкожно-жировая клетчатка выражена незначительно, толщина около 2 см,

распространена равномерно, безболезненна при пальпации. Имеется легкая

пастозность нижних третей голеней и стоп.

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Зев обычной окраски, без красноты и припухлости.

Миндалины не увеличены, без припухлости красноты и налетов.

Мышцы развиты удовлетворительно, их тонус несколько снижен. При пальпации

безболезненны.

Кости не деформированы, болезненности при ощупывании и поколачивании не

выявлено. Симптома "барабанных пальцев" нет.

Суставы правильной конфигурации, болезненности при ощупывании нет. Изменений

температуры тела в области суставов не выявлено. Областей гиперемии нет. Объем

движений в суставах полный.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр

Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное.

Гортань не деформирована без припухлостей.

Голос тихий, чистый.

Грудная клетка нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены, ширина

межреберных промежутков умеренная (около 1,5 см), эпигастральный угол прямой.

Ход реберных дуг имеет косое направление. Лопатки не выступают. Грудная клетка

симметричная, локальных выпячиваний и западений нет. Соотношение

переднезаднего и бокового размеров грудной клетки: 1:1,5. Искривлений

позвоночника нет.

Тип дыхания брюшной. Дыхательные движения симметричны.

Дыхание глубокое, ритмичное. Частота дыхательных движений 20 в минуту.

Соотношение вдоха и выдоха: 1:1,5.

Пальпация

При пальпации болезненных участков не выявлено, грудная клетка умеренно эластична. На симметричных участках голосовое дрожание одинаково, не изменено, и равномерно проводится над всей поверхностью грудной клетки.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия

На симметричных участках всей поверхности грудной клетки при перкуссии

выявляется коробочный звук.

Аускультация

Над симметричными участками легочных полей выслушивается везикулярное дыхание. Дыхание выслушивается равномерно над всей поверхностью легких. Побочных дыхательных шумов нет.

Бронхофония

Не изменена, проводится равномерно во всех отделах.