Система органов мочеотделения

Жалобы: отсутствуют

Мочеиспускание: свободное, безболезненное

Дизурия и никтурия отсутствуют

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки и мочевой пузырь не пальпируются.

 

Эндокринная система

Видимого увеличения щитовидной железы нет. Пигментация кожных покровов и слизистых оболочек отсутствует. Вторичные половые признаки развиты в достаточной степени по мужскому типу.

Нервная система и органы чувств

Жалобы: отсутствуют

Состояние психики: работоспособность,память,внимание,сон в норме.

Эмоционально-волевая сфера: настроение хорошее, характер обычный, не раздражительный, вялости и апатии нет

Двигательная сфера: судорог, контрактур мыщц нет.

Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков не выявляется. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности нет.

Осмотр: Сознание ясное, больной адекватен, ориентирован в пространстве и во времени. Эйфоричности нет. Обоняние и вкус сохранены. Расстройства речи отсутствуют. Зрение в норме. Симптомов поражения черепно-мозговых нервов не наблюдается. Со стороны слуха патологии нет.

Интеллект: cоответствует уровню развития, интеллектуальные функции не ослаблены.

Поведение: больной общительный, уравновешенный, не суетливый, двигательного беспокойства нет.

Мозжечковой атаксии нет.

Мышцы лица симметричные.

 

Система половых органов

Жалобы: отсутствуют

Половая функция: нормальная

 

Предварительный диагноз и его обоснование

Диагноз основного заболевания: ИБС, ОКС

Выставлен на основании жалоб: давящие боли за грудиной, одышка, холодный пот, слабость.

Осложнения основного заболевания: ОСН

Диагноз сопутствующего заболевания: Атеросклероз аорты. Пневмосклероз. Хронический кулькулезный холецистит. Дивертикул аорты. Состояние после сочетанной травмы лонных, седалищных костей со смещением от 22.05.13 г. Посттравматический разрыв мочевого пузыря.

Лабораторные методы исследования

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови

3. Общий анализ мочи

4. Группа крови

5. RW – кровь на сифилис и/или реакцию Вассермана

Инструментальные методы исследования

1. ЭКГ

2. УЗИ сердца

3. Рентгенологическое исследование органов грудной полости

 

 

Субординатор: Меккюсярова А.Г.

Клинико-диагностическое обследование

Общий анализ крови от 01.05.16 г.

Показатели	01. 05. 16	Норма
Лейкоциты	4,0*10^9/л	4.5-9.0*10^9/л
Эритроциты	5,10*10^12/л	4.3-5.7*10^12/л
HB	130г/л	130-160г/л
Тромбоциты	318*10^9/л	150-400*10^9/л
Лимфоциты %	+0,452	18-38%
Моноциты %	0,124	3-11%
Нейтрофилы %	-0,424	45-70%
Лимфоциты	1,8*10^9/л	10,8-4.0*10^9/л
Моноциты	0,5*10^9/л	0.03-1,00*10^9/л
Нейтрофилы с/я п/я	1,7*10^9/л	1,8-6,8*10^9/л
СОЭ	38мм/ч	10-15мм/ч
Тромбокрит	0,349	0,1-0,4%
Сверт к/т	3*10
эозинофилы

Заключение: Лейкопения, нейтропения за счет п/я, лимфоцитоз, повышена СОЭ

 

Биохимический анализ крови от 01.05.16 г.

Показатели	01.05.16	норма
Общий белок	65,7г/л	66 -87г/л
Альбумин	36,4г/л	38-51 г/л
Креатинин	109ммоль/л	44-115 ммоль/л
Мочевина	6,2ммоль/л	1,7-8,3 ммоль/л
Глюкоза крови	10,1ммоль/л	3,5-5,5 ммоль/л
Холестерин	4,79ммоль/л	4,1-5,2 ммоль/л
Билирубин общий	7,5мкмоль/л	2-21 мкмоль/л
ALT	26 Ед/л	0-45
AST	32 Ед/л	0-37

 

Заключение:

RW отрицательный от 01.05.16

 

КАЛ на Я/Г отрицательный от 01.05.16

 

Общий анализ мочи от 02.05.16 г.

Показатели	Текущие	Норма
Цвет	Желтый	-
Реакция	Кислая	-
Удельный вес		1010-1025
Прозрачность	Мутный	Прозрачная
Белок	1 г/л	До 0,140г
Лейкоциты	3-3-2	0-6
Эритроциты		0-3
Эпителий	3-4-2	0-10

Заключение: в пределах нормы

Микрореакция на сифилис (RW)

Реакция микропреципитации на сифилис – отрицательная

 

Инструментальные методы исследования

УЗИ сердца от 01.05.16 Заключение: Глобальная систолическая функция левого желудочка. Диастолическая функция не нарушена. Уплотнение створок аортального и митрального клапанов. Митральная регургитация мин.степени. Регургитация на трикуспидальном клапане 1-й степени. Полости сердца не расширены. Легочная гипертензия.

ЭКГ от 03.05.16 Ритм синусовый, ЧСС 67 в мин. ЭОС отклонена влево.

Обзорная рентгенограмма органов грудной полости от 01.05.16г.: Рентген признаки хронического бронхита, Застой по ММК. Расширение тени сердца.

 

Дифференциальный диагноз