IV. Медицинские факторы Суицидального риска.

1. Соматическая патология в форме острых хронических заболеваний обнаруживается у значительной части суицидентов; причём на первом месте — заболевания органов дыхания, затем — пищеварительного тракта, опорно-двигательного аппарата и травмы.

Обращает на себя внимание тот факт, что 28% лиц, со­вершивших покушение на свою жизнь, к моменту попытки имели листы нетрудоспособности по поводу соматических расстройств, и 45% в течение двух недель до суицида обра­щались к врачам-интернистам.

2. Психическая патология.

Среди покончивших жизнь самоубийством на учёте в пси­хоневрологических диспансерах состояло 12—19%. Среди со­вершающих суицидальные попытки 16—23% состоят на пси­хиатрическом учёте и ещё около 10% нуждаются в постановке на учёт. Следовательно, 1/3 часть суицидентов подлежит лечению и наблюдению в ПНД. По диагнозам они распределяются следующим образом (в порядке убывания удельных весов):

- шизофрения,

­- хронический алкоголизм (без психозов),

- психопатии,

- непсихотические расстройства в результате органичес­ких заболеваний ЦНС и соматогенных заболеваний,

- реактивные психозы (преимущественно реактивные депрессии),

- умственная отсталость,

- неврозы,

- аффективные психозы,

- алкогольные психозы, эпилепсия,

- неалкогольные токсикомании,

- органические психозы,

- сосудистые психозы.

Таким образом, среди контингента больных ПНД, совершающих суицидальные попытки, отмечается абсолютное пре­обладание лиц, страдающих шизофренией и хроническим ал­коголизмом. Однако приведённое распределение суицидентов по диагнозам не отражает высоты суицидального риска при той или иной патологии, т. е. частоты суицидальных поступ­ков в расчёте на одинаковое количество больных, учтённых в. ПНД. Такой расчет показывает иное распределение диагнозов по уровням суицидальных попыток: на первые места выступают реактивные депрессии, неалкогольные токсикомании, психопатии и аффективные психозы. При остальных нозологических формах уровень суицидальных попыток зна­чительно ниже (так при шизофрении он в 5—6 раз ниже, чем при реактивных депрессиях и токсикоманиях).

В целом, суицидальный риск среди больных, состоящих на учете в ПНД (несмотря на то, что их количество не превышает трети всей совокупности суицидентов) в 35 раз вы­ше, чем в общей популяции населения, при шизофрении — он выше в 32 раза, при МДП — в 48 раз, при реактивных депрессиях — в 100 раз.

Необходимо подчеркнуть, что контингент больных, учтен­ных ПНД, не соответствует реальной распространенности психических заболеваний в населении. Более полно выявля­ются и учитываются диспансером эндогенные психические за­болевания и иные психозы. Поэтому вычисленный для них суицидальный риск по данным ПНД приближается к истинному показателю. Что же касается непсихотических фopм с низкой выявляемостью (психопатии, неврозы и др.), то опре­деление их истинного суицидального риска на материале ПНД не представляется возможным. На этот вопрос отвеча­ют специальные эпидемиологические исследования.

Приведем лишь собственные, катамнестически проверен­ные данные, касающиеся распределения по диагнозам общей совокупности суицидентов (как учтенных, так и не учтенных в ПНД):

- психопатии, патологические развития личности, психо­патические реакции (24%),

- алкоголизм (без психозов) (19%),

- реактивные состояния (14,5%),

- непатологические ситуационные реакции практически здоровых лиц (13,5%),

- шизофрения (11%),

- акцентированные реакции в пубертатном периоде (2.5%),

- психические нарушения в результате черепно-мозго­вых травм (2,4%),

- алкогольные психозы (2,4 %),

- неврозы (1,8%),

- психические нарушения в результате соматогений, инфекций, интоксикаций (1,4%),

- токсикомании (1,3%), МДП, циклотимия (1,3%),

- психические нарушения сосудистого характера, в результате новообразований, дегенеративных заболеваний ЦНС (1,0%),

- психические нарушения в инволюционном, предстарческом, старческом возрастах (0,9%),

- олигофрении (0,7%),

- психические нарушения в результате внутричерепной инфекции (0,6%),

- эпилепсия (0,5%),

- половые извращения (0,2%),

- другие и неуточненные (1%).

Таким образом, в составе 2/3 суицидентов, не состоящих на учете в ПНД, находятся разнообразные пограничные нерв­но-психические расстройства и непатологические ситуационные реакции практически здоровых лиц; доля последних составляет 13—14%.

Возвращаясь к диспансерному контингенту, следует отметить, что суицидальный риск в группе больных, впервые поставленных на учет в текущем году, в 3,5 раза выше, чем в группе больных, ранее состоявших на учете. Учитывая, что распределение по диагнозам в двух сравниваемых группах примерно одинаковое (за исключением реактивных психозов), объяснить этот факт можно, во-первых, тем, что суицидальные попытки служат для психиатров поводом не всегда обоснованной, расширенной постановки суицидентов на учет ПНД (с последующим снятием с учета через 1—2 года), и во- вторых, тем, что суицидальный риск выше на начальных этапах психических заболеваний, в период наиболее резкого развития дезадаптации при недостаточной сформированности компенсаторных механизмов.

Правомерность данного вывода подтверждена специаль­ными исследованиями суицидального поведения больных шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Наиболее суицидоопасными оказались первые 3- 5 лет с момента начала шизофренического процесса и первые 3 депрессивные фазы МДП.

Приведем краткие суицидологические характеристики отдельных нозологических форм.

a) Суицидальное поведение при шизофрении может быть обусловлено: преимущественно психогенными реакциями в ответ на неблагоприятные средовые воздействия;

— своеобразием личностных позиций и мировоззренчес­ких установок больных;

— психотическими расстройствами.

Чаще других наблюдается первый вариант суицидальною поведения при вялом, малопрогредиентном течении процесса и в состояниях ремиссий при приступообразном течении. Характерна относительная сохранность больных, критичность, «откликаемость» на ситуацию. Суицидальный риск выше при астенических и психопатоподобных типах ремиссий. Причины и мотивы суицидальных действий приближаются к таковым у практически здоровых лиц; преобладают мотивы «потери значимого другого» и осознание собственной несостоятельности в различных сферах деятельности.

Второй вариант суицидального поведения наблюдается обычно при простой форме шизофрении с изменениями лич­ности, синдромом «метафизической интоксикации», аутистически-пессимистическим мировоззрением, инакомыслием, дистимическими расстройствами; суицидогенные конфликты складываются в абстрактной, псевдореальной сфере; преобладают депрессивно окрашенные представления о бессмысленности жизни и бесперспективности бытия. При этом варианте в ряде случаев суицидальный риск оценивается как хронически высокий (суицидомания).

Третий, психотическнй вариант суицидального поведения встречается при остром развитии аффективно-параноидных и галлюцинаторно-параноидных приступов, в том числе с императивными вербальными галлюцинациями суицидального содержания.

Наиболее высокий риск суицидальных попыток и наибольшие трудности их предотвращения отмечаются при простой и психопатоподобной формах шизофрении, осложненных хроническим алкоголизмом.

б) При маниакально-депрессивном психозе и циклотимии в депрессивных фазах встречаются принципиально те же варианты суицидального поведения (преимущественно психогенные и психотический).

Суицидальный риск выше в случаях депрессий легкой и средней степени выраженности, «открытых» для влияния средовых воздействий и личностных установок больных. Преобладают мотивы, обусловленные реальными конфликтами, переживаниями собственной измененности, депрессивной де­персонализацией, ощущением душевной боли. В глубоких депрессиях суицидогенными являются бредовые идеи вины и ипохондрический мегаломанический бред Котара. Суици­дальные попытки чаще совершаются при тревожно-тоскли­вом аффекте, на начальных этапах развития депрессивных фаз, у больных с астеническим, сензитивным и истероидным преморбидом.

В целом, при МДП и циклотимии суицидальные тенден­ции обнаруживаются у каждого второго, а суицидальные по­пытки у каждого четвертого больного.

в) Риск суицидального поведения психопатических лич­ностей, как уже отмечалось, достаточно высок (25%). Среди суицидентов преобладают истерические (39%) и возбудимые (30%) психопаты; далее следуют психопаты астенического круга и аффективные (по 11%). При этом тип суицидального поведения не является жестко связанным с радикалом пси­хопатии. Так при истерической психопатии наблюдаются не только демонстративно-шантажные попытки, но и истинные (типа «призыва», «протеста», «избежания»); при возбудимой психопатии — не только суициды «протеста», но и «избежа­ния», и «призыва».

Наиболее широкий спектр причин и особенностей суици­дального поведения отмечается у тормозимых психопатов (астеников, психастеников), кстати сказать, редко встречаю­щихся в практике психиатров. Наибольшая вероятность по­вторных суицидальных попыток — у возбудимых психопатов.

Отвлекаясь от конкретного клинического содержания (ра­дикала) психопатий, целесообразно учитывать следующие, общие закономерности. Суицидальный риск выше:

- в случаях «краевых» и мозаичных форм психопатий, при которых не наблюдается жестких, клинически завершен­ных шаблонов патологического реагирования (истерических припадков, соматических конверсий, массивных обсессий и ритуалов, легко реализуемой агрессии, паранояльных реак­ций);

- на этапе формирования психопатической структуры (по сравнению с более отдаленными, клиническими завер­шенными этапами);

- при длительной личностной переработке конфликтной ситуации без специфического для той или иной формы пси­хопатии способа отреагирования, т. е. при отставленном пси­хопатическом реагировании (по сравнению с быстрым включением психопатических шаблонов в ответ на средовые воз­действия).

Отмеченные особенности способствуют повышению суи­цидального риска при т. наз. органических психопатиях, фор­мирующихся на почве органических поражений ЦНС различ­ной этиологии.

г) Принципиально те же закономерности относятся и к неврозам: чем менее сформированы, монолитны, стабильны и включаемы патологические формы защиты (истерические, обсессивно-фобические, ипохондрические и др. комплексы), тем выше суицидальный риск. По-видимому, ошибочное мне­ние о том, что неврозы и суицид несовместимы, питается как раз фактами малой вероятности суицидального поведения при клинически оформленных, глубоких и далеко зашедших неврозах.

В заключение данного раздела отметим, что по целому ряду групповых признаков популяция лиц, кончающих жизнь самоубийством, отличается от популяции лиц, совершающих покушения. Соотношение между ними может быть представ­лено графически в виде двух сфер (меньшей и большей), но не расположенных одна внутри другой, а взаимопересекающихся.