III. Хронический периодонтит в стадии обострения.

7.7.7. Острый периодонтит

Острый периодонтит — острое воспаление перио­донта.

Этиология. Острые гнойные периодонтиты раз­виваются под действием смешанной флоры, где преобладают стрептококки (преимущественно не­гемолитический, а также зеленящий и гемолити­ческий), иногда стафилококки и пневмококки. Возможны палочковидные формы (грамположите-льные и грамотрицательные), анаэробная инфек­ция, которая представлена облигатно-анаэробной инфекцией, неферментирующими грамотрицате-льными бактериями, вейлонеллами, лактобакте-риями, дрожжеподобными грибами. При нелече­ных формах верхушечных периодонтитов микро­бные ассоциации насчитывают 3—7 видов. Край­не редко выделяют чистые культуры. При марги­нальном периодонтите, помимо перечисленных микробов, велико число спирохет, актиномице-тов, в том числе пигментообразующих.

Патогенез. Острый воспалительный процесс в периодонте первично возникает в результате про­никновения инфекции через отверстие в верхуш-

ке зуба, реже — через патологический зубодесне-вой карман. Поражение апикальной части перио-донта возможно при воспалительных изменениях пульпы, ее омертвении, когда обильная микро­флора канала зуба распространяется в периодонт через верхушечное отверстие корня. Иногда гни­лостное содержимое корневого канала проталки­вается в периодонт во время жевания, под давле­нием пищи.

Маргинальный, или краевой, периодонтит раз­вивается вследствие проникновения инфекции через десневой карман при травме, попадании на десну лекарственных веществ, в том числе мышь­яковистой пасты. Проникшие в периодонтальную щель микробы размножаются, образуют эндоток­сины и вызывают воспаление в тканях периодон-та. Большое значение в развитии первичного ост­рого процесса в периодонте имеют некоторые местные особенности: отсутствие оттока из пуль-повой камеры и канала (наличие невскрытой ка­меры пульпы, пломбы), микротравма при актив­ной жевательной нагрузке на зуб с пораженной пульпой. Играют роль также общие причины: пе­реохлаждение, перенесенные инфекции и др., но чаще всего первичное воздействие микробов и их токсинов компенсируется различными неспеци­фическими и специфическими реакциями тканей периодонта и организма в целом. Тогда острого инфекционно-воспалительного процесса не воз­никает. Повторное, иногда длительное воздейст­вие микробов и их токсинов ведет к сенсибилиза­ции, развиваются антителозависимые и клеточные реакции. Антителозависимые реакции развивают­ся вследствие иммунокомплексных и 1§Е обуслов­ленных процессов. Клеточные реакции отражают аллергическую реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Механизм иммунных реак­ций, с одной стороны, обусловлен нарушением фагоцитоза, системы комплемента и увеличением полиморфно-ядерных лейкоцитов; с другой, — размножением лимфоцитов и выделением из них лимфокинов, вызывающих деструкцию тканей пе­риодонта и резорбцию близлежащей кости. В пе­риодонте развиваются различные клеточные реак­ции: хронический фиброзный, гранулирующий или гранулематозный периодонтит. Нарушение защитных реакций и повторные воздействия мик­робов могут вызывать развитие острого воспали­тельного процесса в периодонте, который по своей сути является обострением хронического периодонтита. Клинически они нередко бывают первыми симптомами воспаления. Развитие выра­женных сосудистых реакций в достаточно замкну­том пространстве периодонта, адекватная ответ­ная защитная реакция организма, как правило, способствуют воспалению с нормергической вос­палительной реакцией.

Компенсаторный характер ответной реакции тканей периодонта при первично-остром процес-

се и обострении хронического ограничивается развитием гнойника в периодонте. Он может опо­рожняться через корневой канал, десневой кар­ман при вскрытии околоверхушечного очага или удалении зуба. В отдельных случаях при опреде­ленных общих и местных патогенетических усло­виях гнойный очаг является причиной осложне­ний одонтогенной инфекции, когда развиваются гнойные заболевания в надкостнице, кости, око­лочелюстных мягких тканях.

Патологическая анатомия. При остром процес­се в периодонте появляются основные феномены воспаления — альтерация, экссудация и пролифе­рация. Для острого периодонтита характерно раз­витие двух фаз — интоксикации и выраженного экссудативного процесса. В фазе интоксикации происходит миграция различных клеток — макро­фагов, мононуклеаров, гранулоцитов и др. — в зону скопления микробов. В фазе экссудативного процесса нарастают воспалительные явления, об­разуются микроабсцессы, расплавляются ткани периодонта и формируется ограниченный гной­ник.

При микроскопическом исследовании в нача­льной стадии острого периодонтита можно видеть гиперемию, отек и небольшую лейкоцитарную инфильтрацию участка периодонта в окружности верхушки корня. В этот период обнаруживают пе-риваскулярные лимфогистиоцитарные инфиль­траты с содержанием единичных полинуклеаров. По мере дальнейшего нарастания воспалительных явлений усиливается лейкоцитарная инфильтра­ция, захватывая более значительные участки пе­риодонта. Образуются отдельные гнойные очаж­ки — микроабсцессы, расплавляются ткани пери­одонта. Микроабсцессы соединяются между со­бой, образуя гнойник. При удалении зуба выявля­ют лишь отдельные сохранившиеся участки резко гиперемированного периодонта, а на остальном протяжении корень бывает обнажен и покрыт гноем.

Острый гнойный процесс в периодонте вызыва­ет изменения тканей, его окружающих (костная ткань стенок альвеолы, периост альвеолярного от­ростка, околочелюстные мягкие ткани, ткани ре­гионарных лимфатических узлов). Прежде всего изменяется костная ткань альвеолы.

В костномозговых пространствах, прилегающих к периодонту и расположенных на значительном протяжении, отмечают отек костного мозга и в различной степени выраженную, иногда диффуз­ную, инфильтрацию его нейтрофильными лейко­цитами.

В области кортикальной пластинки альвеолы появляются лакуны, заполненные остеокластами, с преобладанием рассасывания (рис. 7.1, а). В стенках лунки и преимущественно в области ее дна наблюдают перестройку костной ткани. Преи­мущественное рассасывание кости ведет к расши-

9*

т

рению отверстий в стенках лунки и вскрытию ко­стномозговых полостей в сторону периодонта. Омертвения костных балок нет (рис. 7.1, б). Та­ким образом, нарушается ограничение периодон­та от кости альвеолы В надкостнице, покрываю­щей альвеолярный отросток, а иногда и тело че­люсти, в прилегающих мягких тканях — десне, околочелюстных тканях — фиксируют признаки реактивного воспаления в виде гиперемии, отека, а воспалительные изменения — также в лимфати­ческом узле или 2—3 узлах соответственно пора­женному периодонту зуба. В них наблюдается воспалительная инфильтрация

При остром периодонтите фокус воспаления в виде образования гнойника в основном лока­лизуется в периодонтальнои щели. Воспалитель­ные изменения в кости альвеолы и других тка­нях имеют реактивный, перифокальный харак­тер И трактовать реактивные воспалительные изменения, особенно в прилежащей к поражен­ному периодонту кости, как истинное ее воспа­ление нельзя.

Клиническая картина. При остром периодонти­те больной указывает на боль в причинном зубе, усиливающуюся при надавливании на него, жева­нии, а Также при постукивании (перкуссии) по жевательной или режущей его поверхности. Ха­рактерно ощущение «вырастания», удлинения зуба. При длительном давлении на зуб боль не­сколько стихает В дальнейшем болевые ощуще­ния усиливаются, становятся непрерывными или с короткими светлыми промежутками. Нередко они пульсирующие. Тепловое воздействие, приня­тие больным горизонтального положения, при­косновение к зубу, а также накусывание усилива­ют болевые ощущения. Боль распространяется по ходу ветвей тройничного нерва.

Общее состояние больного удовлетворительное. При внешнем осмотре изменений, как правило, нет. Наблюдают увеличение и болезненность свя­занных с пораженным зубом лимфатического узла или узлов. У отдельных больных может быть не­резко выраженный коллатеральный отек соседних с этим зубом околочелюстных мягких тканей Перкуссия его болезненна и в вертикальном, и в горизонтальном направлении Слизистая оболоч­ка десны, альвеолярного отростка, а иногда и пе­реходной складки в проекции корня зуба гипере-мирована и отечна. Пальпация альвеолярного от­ростка по ходу корня, особенно соответственно отверстию верхушки зуба, болезненна. Иногда при надавливании инструментом на мягкие ткани преддверия рта по ходу корня и переходной складке остается вдавление, свидетельствующее об их отеке.

Диагностика основывается на характерной кли­нической картине и данных обследования. Темпе­ратурные раздражители, данные электроодонто-метрии указывают на отсутствие реакции пульпы

9*

Рис. 7.1. Острый околоверхушечный периодонтит.

а — большое количество остеокластов в лакунах кортика­льной пластинки кости; б — расширение отверстий в стен­ках лунки в результате остеокластического рассасывания, соединение периодонта с рядом костномозговых про­странств, омертвления костных балок нет

вследствие ее некроза. На рентгенограмме при остром процессе патологических изменений в пе-риодонте можно не выявить или обнаружить рас­ширение периодонтальнои щели, нечеткость кор­тикальной пластики альвеолы. При обострении хронического процесса возникают изменения, ха­рактерные для гранулирующего, гранулематозно-го, редко фиброзного периодонтитов.

Изменений крови, как правило, нет, но у неко­торых больных возможны лейкоцитоз (до 9—1Ы0⁹/л), умеренный нейтрофилез за счет па-лочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов; СОЭ чаще в пределах нормы.

Дифференциальная диагностика. Острый перио­донтит дифференцируют от острого пульпита, пе­риостита, остеомиелита челюсти, нагноения кор­невой кисты, острого одонтогенного гайморита. В отличие от пульпита при остром периодонтите боль бывает постоянной, при диффузном воспале­нии пульпы — приступообразной. При остром пе­риодонтите в отличие от острого пульпита наблю­даются воспалительные изменения в прилежащей к зубу десне, перкуссия более болезненна. Кроме того, диагностике помогают данные электроодон-тометрии. Дифференциальная диагностика остро­го периодонтита и острого гнойного периостита челюсти основывается на более выраженных жа­лобах, лихорадочной реакции, наличии коллатера­льного воспалительного отека околочелюстных мягких тканей и разлитой инфильтрации по пере­ходной складке челюсти с образованием поднад-костничного гнойника. Перкуссия зуба при пери­остите челюсти малоболезненна в отличие от ост­рого периодонтита. По таким же, более выражен­ным общим и местным симптомам проводят диф­ференциальную диагностику острого периодонти­та и острого остеомиелита челюсти. Для острого остеомиелита челюсти характерны воспалитель­ные изменения прилежащих мягких тканей по обе стороны альвеолярного отростка и тела челюсти. При остром периодонтите перкуссия резко болез­ненна в области одного зуба, при остеомиелите — нескольких зубов. Причем зуб, явившийся ис­точником заболевания, реагирует на перкуссию меньше, чем соседние интактные зубы. Лабора­торные данные — лейкоцитоз, СОЭ и др. — по­зволяют различать эти заболевания.

Гнойный периодонтит следует дифференциро­вать от нагноения околокорневой кисты. Наличие ограниченного выбухания альвеолярного отрост­ка, иногда отсутствие в центре костной ткани, смещение зубов в отличие от острого периодонти­та характеризуют нагноившуюся околокорневую кисту. На рентгенограмме при кисте обнаружива­ют участок резорбции кости округлой или оваль­ной формы.

Острый гнойный периодонтит необходимо дифференцировать от острого одонтогенного вос­паления верхнечелюстной пазухи, при котором боль может развиться в одном или нескольких прилежащих к ней зубах. Однако заложенность соответствующей половины носа, гнойные выде­ления из носового хода, головная боль, общее не­домогание характерны для острого воспаления верхнечелюстной пазухи. Нарушение прозрачно­сти верхнечелюстной пазухи, выявляемое на рент­генограмме, позволяет уточнить диагноз.

Лечение. Терапия острого верхушечного перио­донтита или обострения хронического периодон­тита направлена на прекращение воспалительного процесса в периодонте и предотвращение распро­странения гнойного экссудата в окружающие тка­ни — надкостницу, околочелюстные мягкие тка­ни, кость. Лечение преимущественно консерва­тивное и проводится по правилам, изложенным в соответствующем разделе учебника «Терапевтиче­ская стоматология» (2002). Консервативное лече­ние более эффективно при инфильтрационном или проводниковом обезболивании 1—2 % рас­творами лидокаина, тримекаина, ультракаина.

Более быстрому стиханию воспалительных яв­лений способствует блокада — введение по типу инфильтрационной анестезии 5—10 мл 0,25— 0,5 % раствора анестетика (лидокаина, тримекаи­на, ультракаина) с линкомицином в область пред­дверия рта по ходу альвеолярного отростка соот­ветственно пораженному и 2—3 соседним зубам. Противоотечное действие оказывает введение по переходной складке гомеопатического средства «Траумель» в количестве 2 мл или наружных повя­зок с мазью этого препарата.

Необходимо иметь в виду, что без оттока экссу­дата из периодонта (через канал зуба) блокады ма­лоэффективны, часто безрезультатны. Последнее можно сочетать с разрезом по переходной складке до кости, с перфорацией при помощи бора перед­ней стенки кости соответственно околоверхушеч­ному отделу корня. Это показано также при безу­спешной консервативной терапии и нарастании воспалительных явлений, когда не представляется возможным удалить зуб в силу каких-то обстоя­тельств.

При неэффективности лечебных мероприятий и нарастании воспалительных явлений_зуб следует удалить. Удаление зуба показано при значитель­ном его разрушении, непроходимости канала или каналов, наличии инородных тел в канале. Как правило, удаление зуба приводит к быстрому сти­ханию и последующему исчезновению воспалите­льных явлений. Это можно сочетать с разрезом по переходной складке до кости в области корня зуба, пораженного острым периодонтитом.

После удаления зуба при первичном остром процессе не рекомендуется кюретаж лунки, а сле­дует только ее промыть раствором диоксидина, хлоргекседина и его производных, грамицидином.

После удаления зуба может усилиться боль, по­выситься температура тела, что часто обусловлено травматичностью вмешательства. Однако через 1—2 дня эти явления, особенно при соответствую­щей противовоспалительной лекарственной тера­пии, исчезают.

Для профилактики осложнений после удаления зуба в зубную альвеолу можно ввести антистафи­лококковую плазму, промыть ее стрептококковым или стафилококковым бактериофагом, фермента-

ми, хлоргексидином, грамицидином, оставить в устье йодоформный тампон, губку с гентамици-ном.

Общее лечение острого или обострения хрони­ческого периодонтита заключается в назначении внутрь пиразолоновых препаратов — анальгина, амидопирина (по 0,25—0,5 г), фенацетина (по 0,25—0,5 г), ацетилсалициловой кислоты (по 0,25—0,5 г). Эти препараты обладают обезболива­ющим, противовоспалительным и десенсибилизи­рующим свойством.

Отдельным больным по показаниям назначают сульфаниламидные препараты (стрептоцид, суль­фадимезин — по 0,5—1 г каждые 4 ч или сульфа-диметоксин, сульфапиридазин — по 1—2 г в сут­ки). Вместе с тем микрофлора, как правило, бы­вает устойчива к сульфаниламидным препаратам. В связи с этим целесообразнее назначать 2—3 пи-розолоновых лекарственных препарата (ацетилса-лициловой~кислоты, анальгина, амидопирина) по Уь таблетки каждого, 3 раза в день. Такое сочета­ние препаратов дает противовоспалительный, де­сенсибилизирующий и обезболивающий эффект. У ослабленных пациентов, отягощенных другими заболеваниями, особенно сердечно-сосудистой системы, соединительной ткани, болезнями почек проводят лечение антибиотиками — эритромици­ном, канамицином, олететрином (по 250 000 ЕД 4—6 раз в сутки), линкомицином, индометаци-ном, вольтареном (по 0,25 г) 3—4 раза в сутки. За­рубежные специалисты после удаления зуба по поводу острого процесса обязательно рекоменду­ют лечение антибиотиками, считая такую терапию также профилактикой эндокардита, миокардита. После удаления зуба при остром периодонтите, чтобы приостановить развитие воспалительных явлений, целесообразно применять холод (пузырь со льдом на область мягких тканей соответствен­но зубу в течение 1—2—3 ч). Далее назначают теп­лые полоскания, соллюкс, а при стихании воспа­лительных явлений — другие физические методы лечения: УВЧ, флюктуоризацию, электрофорез димедрола, кальция хлорида, протеолитических ферментов, воздействие гелий-неонового и ин­фракрасного лазера.

Исход. При правильном и своевременном кон­сервативном лечении в большинстве случаев ост­рого и обострения хронического периодонтита на­ступает выздоровление. (Недостаточное лечение острого периодонтита ведет к развитию хрониче­ского процесса в периодонте.)

Возможно распространение воспалительного процесса из периодонта на надкостницу, костную ткань, околочелюстные мягкие ткани, т.е. могут развиться острый периостит, остеомиелит челю­сти, абсцесс, флегмона, лимфаденит, воспаление верхнечелюстной пазухи.

Профилактика основывается на санации по­лости рта, своевременном и правильном лече-

нии патологических одонтогенных очагов, фун­кциональной разгрузке зубов при помощи орто­педических методов лечения, а также на прове­дении гигиенических и оздоровительных меро­приятий.

7.7.2. Хронический периодонтит

Хронический периодонтит (верхушечный) — хро­ническое воспаление периодонта, возникающее как переход острого процесса в хронической или формирующееся, минуя острую стадию. Хронический периодонтит встречается чаще, чем острый; значительное число заболеваний, диагностируемых как острый периодонтит, при углубленном обследовании оказывается обо­стрившимся хроническим периодонтитом.

Морфологическая и клиническая картина хро­нических периодонтитов разнообразна. Различают гранулирующий, гранулематозный,и фиброзный периодонтиты. Установлено, что многие случаи хронического гранулирующего и гранулематозно-го периодонтитов связаны с недостаточным эндо-донтическим лечением.

Гранулирующий периодонтит. Патологическая анатомия. Микроскопически при этой форме хронического периодонтита в верхушечной части корня зуба обнаруживают значительное утолще­ние и гиперемию корневой оболочки. Поверх­ность измененного участка периодонта неровная и представляет собой разрастания вялых грануля­ций.

Микроскопическое исследование тканей около­верхушечной области свидетельствует о разраста­нии грануляционной ткани в области верхушки корня, постепенно увеличивающемся и распро­страняющемся на прилежащие отделы периодонта и стенку альвеолы. Увеличение такого очага со­провождается рассасыванием костной ткани в окружности воспалительного очага и замещением костного мозга грануляционной тканью. Одновре­менно наблюдают резорбцию участков цемента и дентина корня. По периферии воспалительного очага в некоторых участках происходит новообра­зование костной ткани. Нередко в центральных отделах околоверхушечного очага, особенно при обострении, возникают отдельные очаги гнойного расплавления грануляционной ткани. В результате обострений воспалительного процесса гранулиру­ющий очаг в периодонте постепенно распростра­няется на новые участки альвеолы, в основном в сторону преддверия рта, что приводит в некото­рых случаях к образованию узур в компактной пластинке альвеолярного отростка. Х)тгок_гноя и прорастание грануляций способствуют возникно­вению свищевого^ хода. Иногда гранулирующий очаг распространяется в прилежащие мягкие тка-

Рис. 7.2. Кожные свищи на лице при гранулирую­щих периодонтитах.

а — в подглазничной области; б — в нижнем отделе щеки.

ни, образуя поднадкостничную, подслизистую или подкожную гранулему. После их вскрытия остаются свищи, в том числе на коже лица.

Клиническая картина. Гранулирующий перио­донтит является наиболее активной формой хро­нического периодонтита и дает весьма многооб­разную клиническую картину.

Жалобы при гранулирующем периодонтите раз­личны. Чаще больные жалуются на болезненность при приеме твердой и горячей пищи, иногда боль усиливается при давлении.

При гранулирующем периодонтите часто быва­ют обострения различной интенсивности. Актив­ность воспалительного процесса проявляется пе-

риодическими болями в зубе при надавливании на него или накусывании.

Слизистая оболочка, покрывающая альвеоляр­ный отросток в области верхушки корня зуба с гранулирующим очагом в периодонте, обычно слегка отечна и гиперемирована, при надавлива­нии пинцетом или зондом на десну остается отпе­чаток инструмента.

При вовлечении в патологический процесс прилежащих мягких тканей на слизистой оболоч­ке возникает свищевой ход, который располагает­ся чаще на уровне верхушки пораженного зуба в виде точечного отверстия или маленького участка выбухающих грануляций. Иногда свищевой ход на какое-то время закрывается. Однако при очеред­ном обострении на месте бывшего свища появля­ются припухание и гиперемия слизистой оболоч­ки, образуется небольшое скопление гноя, изли­вающегося затем в полость рта. После излечения хронического гранулирующего периодонтита на месте зажившего свища виден небольшой рубец.

При прорастании хронического гранулирующе­го очага из периодонта под надкостницу и в мяг­кие ткани, окружающие челюсти — подслизистую и подкожную клетчатку, возникает одонтогенная гранулема.

II Различают 3 типа одонтогенной гранулемы: под-|| надкостничную, подслизистую и подкожную.

Клиническое течение процесса при гранули­рующем периодонтите, осложненном одонто­генной гранулемой, более спокойное. Жалоб на боль в зубе или очаге в мягких тканях часто не бывает.

При поднадкостничной гранулеме наблюдают выбухание кости альвеолярного отростка, округ­лой формы, соответственно пораженному зубу. Слизистая оболочка над этим участком чаще не изменена, иногда могут быть небольшие воспали­тельные явления, которые нарастают при обостре­нии воспалительного процесса.

Подслизистая гранулема определяется как огра­ниченный плотный очаг, расположенный в под-слизистой ткани переходной складки или щеки в непосредственной близости от зуба, явившегося источником инфекции, и связанный с ним при помощи тяжа. Слизистая оболочка над очагом не спаяна. Нередко наблюдают обострение процесса и нагноение подслизистой гранулемы. При этом появляется боль в очаге поражения. Слизистая оболочка спаивается с подлежащими тканями, приобретает ярко-красный цвет. Абсцедирование подслизистого очага и выход содержимого наружу через образовавшийся свищ иногда ведут к обрат­ному развитию обострившегося процесса. Чаще всего свищевой ход рубцуется и клиническая кар­тина подслизистой гранулемы снова принимает спокойное течение.

Рис. 7.3. Рентгенологическая картина хронических перио­донтитов (схема)

а — гранулирующего, б — грану-лематозного, в — фиброзного

Для поокожнои гранулемы характерен округлый инфильтрат в подкожной клетчатке, плотный, безболезненный или малоболезненный. От зубной альвеолы к очагу в мягких тканях идет соедините­льный тяж. Подкожная гранулема может нагнаи­ваться, создавая картину обострения В таких слу­чаях кожа спаивается с подлежащими тканями, приобретает интенсивно-розовый или красный цвет, появляется участок размягчения. Абсцедиру-ющий очаг вскрывается наружу, прорывая истон­ченный участок кожи Через образовавшийся сви­щевой ход содержимое изливается наружу.

Локализация таких свищей довольно характер­на для процессов, исходящих от определенных зу­бов (рис 7.2, а, б). Так, кожные свищевые ходы на подбородке возникают при хроническом грану­лирующем периодонтите нижних резцов и клыка, а в области щеки и у основания нижней челю­сти — нижних больших коренных зубов, в скуло­вой области — первого верхнего большого корен­ного зуба, у внутреннего угла глаза — верхнего клыка. Сравнительно редко свищи открываются на коже нижних отделов шеи.

Выделения из таких свищевых ходов незначите­льны. Они серозно-гнойные или кровянисто-гнойные. У некоторых больных из устья свищево­го хода выбухают грануляции. Иногда отверстие свищевого хода закрыто кровянистой корочкой. На некоторое время свищ может закрываться. По­степенно в результате Рубцовых изменений тканей в окружности свищевого хода устье свища втяги­вается и оказывается в воронкообразном углубле­нии кожи

Не всегда легко установить связь патологиче­ского процесса в области определенного зуба со свищевым ходом на коже Затруднения встреча­ются, например, при наличии хронических очагов в периодонте у нескольких рядом расположенных зубов. В некоторых случаях при пальпации наруж­ной поверхности альвеолярного отростка или че­люсти можно обнаружить плотный рубцовый тяж в области переходной складки на уровне того или

иного зуба. Это помогает установить «причин­ный» зуб. Рентгенография с контрастной массой, введенной через свищевой ход, может подтвер­дить клиническое предположение.

Диагностика основывается на клинической картине и рентгенологических данных. На рентге­нограмме при гранулирующем периодонтите об­наруживаются типичные изменения — очаг разре­жения костной ткани в области верхушки корня Линия периодонта в этом отделе не видна из-за инфильтрирующего роста грануляционной ткани, приводящего к рассасыванию стенок лунки, а так­же цемента и дентина корня. Поверхности их ста­новятся неровными. Эту неровность выявляют бо­лее отчетливо со стороны костной ткани, в кото­рую из периодонта идут небольшие выросты. Компактную пластинку стенки альвеолы обнару­живают лишь в боковых отделах (рис. 7.3, а). При наличии одонтогенных гранулем в мягких тканях деструктивный очаг у верхушки корня всегда име­ет незначительный размер. У больных с марги­нальным гранулирующим периодонтитом анало­гичные изменения выявляют в краевом периодон­те, где происходит резорбция кости как по гори­зонтали, так и по вертикали.

Дифференциальная диагностика. Гранулирую­щий периодонтит следует дифференцировать от околокорневой кисты, хронического остеомиели­та челюстей, свищей лица и шеи, актиномикоза. При гранулирующем периодонтите с поднадкост-ничной гранулемой и околокорневой кисте име­ется выбухание альвеолярного отростка. Однако при кисте наблюдают смещение зубов, иногда от­сутствует кость в области выбухания и на рентге­нограмме имеется очаг резорбции кости значите­льных размеров с четкими ровными контурами

Наличие свища на лице, слизистой оболочке полости рта, гноетечение из него обусловливают сходство гранулирующего периодонтита и ограни­ченного остеомиелита челюсти. Вместе с тем для одонтогенного остеомиелита челюсти характерна острая стадия болезни, сопровождающаяся симп-

томами интоксикации. В хронической стадии на рентгенограмме находят очаги резорбции кости, в центре которых тени-секвестры. Соседние интак-тные зубы становятся подвижными.

Свищи на лице и шее при гранулирующем пе­риодонтите могут напоминать бранхиогенные об­разования. Правильной диагностике способствуют зондирование свища, рентгенография зуба, фис-тулография бранхиогенного свища.

Имеют сходство свищи при хроническом грану­лирующем периодонтите и актиномикозе лица и шеи. Однако при хроническом периодонтите свищ одиночный, при актиномикозе хвищи рас­полагаются в центре разлитых или отдельных мел­ких инфильтратов. Исследование отделяемого и нахождение друз актиномицетов при актиномико­зе помогают дифференцировать воспалительные заболевания. Туберкулезные очаги, как правило, множественные, не связанные с участком челюсти и зубами. Характерны выделения из них плотных творожистых масс. На месте туберкулезных очагов остаются характерные звездчатой формы рубцы. Микроскопия, цитология и морфологические ис­следования позволяют установить правильный диагноз.

Гранулематозный периодонтит (гранулема) — форма околоверхушечного хронического воспа­лительного процесса часто развивается из грану­лирующего периодонтита и протекает менее ак­тивно.

Патологическая анатомия. Микроскопически отмечают разрастание грануляционной ткани в окружности верхушки корня. По периферии гра­нуляционная ткань созревает, образуя фиброзную капсулу, и возникает гранулема.

В верхушечной части корня, непосредственно прилегающей к разрастаниям грануляционной ткани, обнаруживают участки рассасывания це­мента, иногда и дентина. На участках корня, со­прикасающихся с ее капсулой, нередко отмечают новообразование* цемента, а иногда и отложение избыточного цемента.

В зависимости от строения гранулемы разли­чают: 1) простую гранулему, состоящую из эле­ментов соединительной (грануляционной) ткани; 2) эпителиальную гранулему, в которой между участками грануляционной ткани находятся тяжи эпителия; 3) кистевидную гранулему, содержащую полости, выстланные эпителием.

Клиническая картина. Течение гранулематозно­го периодонтита бывает различным. Нередко гра­нулема долго не увеличивается или растет крайне медленно. При этом больные часто не предъявля­ют жалоб. Лишь случайно при рентгенологиче­ском исследовании обнаруживают гранулематоз-ный очаг.

Гранулемы, так же как и очаги хронического гранулирующего периодонтита, нередко распола­гаются не у самой верхушки корня зуба, а неско-

лько сбоку. При этом на поверхности альвеоляр­ного отростка соответственно проекции верхушки корня в результате происходящей перестройки ко­стной ткани и явлений оссифицирующего пери­остита можно выявить небольшое безболезненное выбухание без четких границ.

У некоторых больных гранулема постепенно увеличивается. Обычно это связано с обострения­ми воспалительного процесса и соответствующи­ми изменениями в ткани гранулемы (гиперемия, отек, увеличение количества нейтро^фильных лей­коцитов, абсцедирование). При обострении хро­нического процесса нарушается целость капсулы гранулемы, а в окружающих тканях возникают ре­активные воспалительные и дистрофические про­цессы с преобладанием резорбции прилежащих участков стенок зубной альвеолы. Клинически эти обострения проявляются различно. В одних слуц чаях появляется некоторая чувствительность, а иногда и болезненность при перкуссии и надавли­вании на зуб, а в других — явления острого пери­одонтита. В дальнейшем по мере стихания воспа­ления в окружности увеличившегося околоверху­шечного воспалительного очага вновь образуется капсула.

Диагностика основывается на клинической картине, но чаще всего на рентгенологических данных. На рентгенограмме при гранулематозном периодонтите в околоверхушечной области виден округлый очаг разрежения костной ткани с четки­ми ровными границами. При правильно прове­денном консервативном лечении на месте грану­лематозного очага выявляют изменения, характер­ные для фиброзного периодонтита, или образова­ние участка склерозированной костной ткани (см. рис. 7.3,6).

Дифференциальная диагностика. Хронический Гранулематозный периодонтит следует дифферен­цировать от околокорневой кисты, особенно при выбухании кортикальной пластинки альвеолярно­го отростка. На рентгенограмме при гранулема­тозном периодонтите обнаруживают участок ре­зорбции кости 0,5—0,7 см диаметром, при кисте видна значительная резорбция кости с четкими контурами.

Фиброзный периодонтит. Под влиянием лечеб­ных мероприятий, иногда и самопроизвольно мо­жет произойти рубцевание гранулирующего или гранулематозного очага в периодонте и восстанов­ление на этом участке костной ткани. При этом в окружности верхушки корня образуется ограни­ченный воспалительный очаг вследствие разраста­ния фиброзной ткани — фиброзный периодонтит. Однако имеются данные, на основании которых можно полагать, что он иногда развивается и са­мостоятельно, т.е. без предшествующего гранули­рующего или гранулематозного периодонтита. Не­редко причиной фиброзного периодонтита явля­ются окклюзионные перегрузки зуба.

веоляр-рхушки

КИ КО-

) пери-ненное

ческой ческих гозном виден четки-прове-грану-»актер->азова-ш (см.

I

Патологическая анатомия. Микроскопически при фиброзном периодонтите участок периодонта удаленного зуба утолщен, плотен. Утолщенные участки корневой оболочки в области локализа­ции патологического процесса, как правило, блед­но-розовой окраски. Эти изменения оболочки корня захватывают в некоторых случаях лишь окружность его верхушки, в других — процесс бы­вает диффузным и распространяется на весь пери-одонт. Очень часто фиброзный периодонтит со­провождается избыточным образованием цемен­та — гиперцементозом.

При микроскопическом исследовании обнару­живаются бедные клетками пучки грубоволокни-стой соединительной ткани, между которыми из­редка располагаются очажки круглоклеточной ин­фильтрации. Нередко среди фиброзной ткани можно выявить участки грануляционной ткани различных размеров. На участках корня, ранее подвергшихся резорбции, имеются отложения вторичного цемента. Иногда массы такого избы­точного цемента наслаиваются почти по всей по­верхности корня. В отдельных случаях происходит склерозирование костной ткани, прилегающей к фиброзно-измененному периодонту.

Клиническая картина. При фиброзном перио­донтите больные обычно жалоб не предъявляют. При жевании или перкуссии и& ощущают боли в зубе. При обследовании полости рта можно обна­ружить зуб с некротизированной пульпой.

Только при редко возникающем обострении процесса появляется болезненность при жевании. Исследование зуба и постукивание по его коронке вдоль продольной оси могут быть слабоболезнен­ными.

Диагностика основывается на данных рентге­нографии. На рентгенограмме выявляют расшире­ние линии периодонта, главным образом у вер­хушки корня зуба. Иногда в результате гиперце-ментоза обнаруживают значительное утолщение верхушечного участка корня. Костная пластинка, ограничивающая расширенную линию периодон­та, нередко утолщена, склерозирована (рис. 7.3,в). Дифференциальный диагноз проводят по рентге­нологической картине.