Принципы сердечно-легочной реанимации

Расстройства основных систем жизнеобеспечения ведет к терминальному состоянию, в котором сле­дует различать предагонию, агонию и клиниче­скую смерть.

Предагональное состояние отличается затормо­женностью больного, спутанностью сознания, бледностью кожи и видимых слизистых оболочек, АД не определяется, пульс пальпируется только на магистральных сосудах. При агонии отсутствует сознание, АД не определяется, пульс слабый и то­лько на крупных сосудах. Аускультативно опреде­ляются глухие тоны сердца, по данным ЭКГ опре­деляются гипоксия и нарушение сердечного рит­ма. Остановка сердца и дыхания приводит к кли­нической смерти продолжительностью 3—5 мин. Вслед за этим наступает биологическая смерть с необратимыми изменениями в организме. После остановки сердца адекватная функция головного мозга при нормальной температуре тела сохраня­ется лишь в течение 3—5 мин. Реанимационные мероприятия должны быть начаты немедленно после появления признаков остановки сердца и дыхания, т.е. клинической смерти. Клиническая смерть — первый период процесса умирания — начинается с момента прекращения кровообраще­ния и дыхания и продолжается до гибели клеток коры головного мозга. Реанимационные меропри­ятия способны восстановить функцию коры го­ловного мозга.

Второй период процесса умирания — это соци­альная, или теологическая, смерть (децеребра-ция). Он продолжается с момента гибели клеток коры головного мозга до тех пор, пока сохраняет­ся возможность восстановления дыхания и крово­обращения, однако функция головного мозга не восстанавливается.

)СОЦИ-

гребра-клеток эаняет-крово-эзга не

Бийдохинеская-смерть — третий период умира­ния — знаменует наступление необратимых изме­нений и в коре головного мозга, и в других орга­нах и тканях. Восстановить функции дыхания и кровообращения не представляется возможным.

Следовательно, реанимационные мероприятия могут быть эффективны только в период клини­ческой смерти, которая продолжается не более 5 мин (в обычных условиях).

Признаки клинической смерти: 1) отсутствие сознания — кома; 2) отсутствие пульса на круп­ных артериях (сонная, бедренная) — асистолия; 3) отсутствие дыхания — апноэ] 4) расширение зрачков и отсутствие реакции их на свет. Другими симптомами являются клонические и тонические судороги, изменение цвета кожного покрова, ис­чезновение рефлексов.

Реанимационные мероприятия складываются из базового комплекса сердечно-легочной реани­мации (СЛР) и специализированной реанимаци­онной помощи.

Базовый комплекс сердечно-легочной реанима­ции должен быть начат немедленно независимо от условий любым медицинским работником, в том числе и стоматологом. Он предусматривает вос­становление проходимости дыхательных путей, искусственную вентиляцию легких, искусственное поддержание кровообращения путем закрытого массажа сердца. Специализированная реанимаци­онная помощь предполагает введение лекарствен­ных средств и электрокардиографический конт­роль эффективности проводимых мероприятий, дефибрилляцию сердца, интенсивную терапию в постреанимационном периоде, направленную на нормализацию функций организма. Ее проводят врачи специализированной службы.

Сердечно-легочную реанимацию начинают с так называемой механической дефибрилляции: кулаком наносят удар в точку, расположенную по средней линии грудины, на границе верхней и средней ее третей. Восстановление проходимости дыхательных путей должно быть осуществлено с минимальной затратой времени. Обтурация дыха­тельных путей (частичная или полная) может воз­никнуть вследствие западения языка, наличия во рту и глотке слизи, рвотных масс, крови, инород­ных тел, ларинго- или бронхоспазма. Больного надо уложить на спину (на твердую поверхность), запрокинуть голову назад, вывести нижнюю че­люсть вперед и открыть рот, очистив его от слизи, крови, рвотных масс, инородных тел. После этого следует начать искусственную вентиляцию легких методом активного вдувания воздуха (кислорода) в легкие больного по типу изо рта в рот или изо рта в нос, через 5-образную трубку или с помо­щью портативного дыхательного аппарата РПА-1 либо РДА-1 (типа «кузнечного меха», или мешок Амбу). В 1 мин проводят не менее 12 искусствен­ных вдохов. Оказывающий помощь располагается

Рис. 5.1. Выполне­ние искусственного дыхания.

а — вентиляция легких
методом изо рта в рот:
голова пострадавшего
запрокинута, нос зажат
пальцами; б — изо рта
в нос: голова постра-
в давшего запрокинута,

губы плотно сжаты;

в — через 5-образную трубку: голова пострадавшего запро­кинута, нос зажат, губы плотно охватывают трубку.

у изголовья больного, одну руку подводит под заднюю поверхность шеи, другую кладет на лоб больного так, чтобы можно было указательным (II) и большим (I) пальцами зажать ему нос и за­прокинуть голову кзади. Сделав глубокий вдох, врач прижимает свой рот к приоткрытому рту по­страдавшего и делает резкий выдох, убеждаясь в расправлении грудной клетки больного (рис. 5.1, а, б). Выдох у больного осуществляется пассивно, врач при этом продолжает удерживать голову бо­льного в том же положении. Только наличие вы­доха является признаком спонтанной вентиляции. Искусственный вдох может быть осуществлен че­рез нос. Тогда следует оставить нос свободным и плотно закрыть рот больному (см. рис. 5.1, б). Из гигиенических соображений рот (нос) больного следует накрыть носовым платком или марлевой салфеткой. Искусственную вентиляцию легких лучше проводить через 8-образную трубку или с помощью специального аппарата (рис. 5.1, в).

Наружный массаж сердца. Высокоэффектив­ным способом искусственного поддержания кро­вообращения является наружный, или закрытый, массаж сердца. Сдавливая сердце между грудиной и позвоночником, можно искусственно поддер­живать кровообращение, выталкивая кровь из по­лостей сердца в крупные сосуды. Для эффектив­ного проведения закрытого массажа сердца по­страдавшего следует уложить на твердую основу. Врач, находясь сбоку от больного, кладет свою ла­донь на нижнюю треть грудины (на 2 пальца выше мечевидного отростка, у места прикрепле­ния ребра к грудине), а другую руку держит над первой под прямым углом (рис. 5.2). Пальцы рук не должны касаться грудной клетки. Энергичным толчком, позволяющим сместить грудину к позво-

Рис. 5.2. Наружный массаж сердца.

а — место на грудине, где располагаются руки врача при проведении наружного массажа сердца (указано стрелкой); б — положение рук врача при выполнении наружного мас­сажа сердца.

Рис. 5.3. Выполнение искусственного дыхания, на­ружного, закрытого, массажа сердца двумя врачами.

а — метод изо рта в рот: руки второго врача не касаются грудины пострадавшего, полости сердца которого наполне­ны кровью, сердце не сдавлено между грудиной и позво­ночником; б — первый врач не проводит искусственного дыхания, сердце больного сдавлено между грудиной и по­звоночником (искусственная систола), грудина смещена к позвоночнику на 3—4 см.

ночнику на 3—5 см, осуществляют искусственную систолу. Об эффективности ее можно судить по определяемой искусственной пульсовой волне на сонной или бедренной артерии. Затем врач рас-

слабляет руки, не отрывая их от грудины больно­го, при этом полости сердца заполняются кровью. У взрослых людей количество искусственных сис­тол должно быть не менее 80—100 в 1 мин. Через каждые 2—3 мин наружный массаж прекращают на несколько секунд для определения признаков восстановления самостоятельного кровообраще­ния. Появление пульса на сонной артерии свиде­тельствует о восстановлении сердечной деятель­ности. В этот момент массаж сердца прекращают, а искусственную вентиляцию легких продолжают до появления самостоятельного дыхания.

Наружный массаж сердца всегда сочетается с искусственным дыханием. Если помощь оказы­вает один человек, то через каждые два искусст­венных вдоха он осуществляёт"Т5~искусствён-ных систол_ с.шпервалом в_1_сГПри наличии двух человек один из~нйх" проводит искусствен­ное дыхание, другой — массаж сердца. Через один искусственный вдох должно быть проведе­но 5 искусственных систол (соотношение 1:5). В момент вдувания воздуха не следует прово­дить массаж сердца (рис. 5.3). В противном слу­чае воздух не будет в достаточном объеме посту­пать в легкие пострадавшего. Если через 5— 7 мин эффективного закрытого массажа сердца сердечные сокращения отсутствуют, то показа­но проведение дефибрилляции.

Методика^дефибщщщции требует осторожно­сти во избежание поражения током окружающих. Один электрод располагают под правой лопаткой больного, а другой с силой прижимают над вер­хушкой сердца. На электроды предварительно на­кладывают марлевые салфетки, смоченные изото­ническим растврротйГхл^фида натрия. При нанесе­нииэлектрического—разряда—иикто не должен прикасаться к больному. Дефибрилляцию осуще­ствляют серией разрядов импульсного тока. Ее начинают с напряжения 3,5 кВ, повышая напря­жение каждый раз на 0,5 кВ и доводя до 6 кВ. Если первый разряд оказался неэффективным, необходимо интубировать больнрго, начать внут­ривенную инфузйю. Внутривенно, внутритрахеа-льно или внутрисердечно вводят 1 ^1г_адреналина (при разведении 1:10 000). Вводить адреналин в стандартной дозе нужно каждые ^3—^ мин. Если серия разрядов после введения адреналина не приводит к восстановлению сердечной деятельно­сти, внутривенно вводят лидокаин в дозе 1,5 мг/кг струйно с переходом на инфузию в дозе 2 мг/кг. Затем проводят новую серию разрядов до восста­новления деятельности сердца. После ((Ь^^ми-нутной остановки сердца внутривенно следует ввести натрия гидрокарбонат в дозе 1 мэкв/кг. За­тем повторно струйно вводят лидокаин (1,5 мг/кг) и повторяют электрические разряды. При неэф­фективности повторного введения лидокаина по­казано использование других антифибрилляцион-ных препаратов внутривенно:

а магния сульфата 1—2 мг/кг в течение 1—2 мин,

через 5—10 мин возможно повторное введение; а орнида (бретилий) 5 мг/кг струйно. Повторно

вводят по 10 мг/кг до общей дозы 3,5 мг/кг; а р-адреноблокатора анаприлина (обзидан, про-

пранолол) 0,5— 1,0. мг струйно в течение 5 мин.

Возможно введение метрополола, эсмолола; а кордарона (амиодарон) по 150—500 мг за 5—

10 мин. Повторное введение возможно через

10—15 мин. Поддерживающая инфузия в дозе

25-50 мг. •

По показаниям вводят другие препараты: каль­ция хлорид или кальция глюконат — при гипо-кальциемии; калия хлорид — при исходной гипо-калиемии; атропина сульфат — при брадикар-дии, асистолии [Блинов А.В., Иванов ГГ., Вост-риков В.А., 1998].

Адреналин повышает амплитуду фибрилляции желудочков сердца, что облегчает дефибрилля­цию. Натрия гидрокарбонат улучшает эффект ле­карственной терапии. Кальция хлорид улучшает сократительную способность миокарда. Атропина сульфат снижает тонус блуждающего нерва, улуч­шает предсердно-желудочковую проводимость.

Признаками эффективности реанимационных мероприятий являются сужение зрачков, восста­новление глазных рефлексов и рефлексов с верх­них дыхательных путей, исчезновение мертвенной бледности кожных покровов и слизистых оболо­чек, возобновление самостоятельного кровообра­щения, спонтанного дыхания, возвращение созна­ния. После восстановления кровообращения сле­дует продолжить искусственную вентиляцию лег­ких и инфузию антиаритмических препаратов в поддерживающих дозах, при введении которых была устранена фибрилляция желудочков.

Продолжая интенсивную терапию, следует бо­роться с гипоксией, ацидозом, провести коррек­цию обменных процессов и электролитного ба­ланса, поддерживать функцию эндокринной сис­темы, печени, почек, проводить профилактику ги-поксического отека мозга.

Если реанимационные мероприятия по истече­нии 40 мин не дали эффекта, их следует прекра­тить. Восстановление функции коры головного мозга, как правило, не происходит после 20 мин безуспешных реанимационных мероприятий.

Местное обезболивание

Местная анестезия предполагает обезболивание тканей операционного поля без выключения со­знания больного, когда воздействие осуществля­ется на периферические механизмы восприятия и проведения болевого раздражения, т.е. на перифе­рические отделы нервной системы. Различают не­инъекционный (химический, физический, физи-

ко-химический) и инъекционный (инфильтраци-онная, проводниковая) методы местной анесте­зии.

Неинъекционная местная анестезия позволяет получить только поверхностное обезболивание тканей. Для этого используют лекарственные средства (химический или аппликационный ме­тод), воздействие низкой температурой (замора­живание), лучами лазера, электромагнитными волнами (физический метод), введение в ткани анестетика с помощью электрофореза (физи­ко-химический метод).

Инъекцией раствора анестетика проводят инфи-льтрационную и проводниковую анестезию.

При инфильтрационной, аппликационной ане­стезии и обезболивании охлаждением выключают периферические рецепторы, воспринимающие бо­левые раздражения. При проводниковой анесте­зии блокируют нервный ствол (главный или, чаще, его периферические ветви), проводящий болевые импульсы из зоны оперативного вмеша­тельства.

Показания и противопоказания. Любое вмеша­тельство в полости рта и на лице, сопровождаю­щееся болью, является показанием к проведению местного обезболивания. Это операции на мягких тканях челюстно-лицевой области, на челюстях и зубах, органах полости рта. Местное обезболива­ние показано ослабленным больным, старикам, лицам с дыхательной и сердечно-сосудистой не­достаточностью, т.е. в тех случаях, когда и «малые наркозы связаны с большим риском».

Местная анестезия противопоказана при выпол­нении длительных и травматических операций, при непереносимости местных анестетиков или повы­шенной чувствительности к ним, при выраженной лабильности или неполноценности психики больно­го. Нежелательно применение местной анестезии при некоторых пластических операциях, когда вве­денный обезболивающий раствор значительно из­меняет соотношение и объем тканей.