Техніка проведення непрямого масажу серця

 

► Використовують метод великих пальців – на грудину натискають подушечками двох великих пальців, водночас решта пальців обох рук підтримують спину дитини або метод двох пальців – на грудину натискають кінчиками двох пальців однієї руки (другого і третього або третього і четвертого), а друга рука підтримує спину.

► Виконують масаж серця, натискаючи на нижню третину грудини, ця ділянка знаходиться відразу під умовною лінією, що з’єднує соски дитини.

► Натискування здійснюють перпендикулярно до поверхні грудної клітки.

► Глибина натискувань становить одну третину передньо-заднього розміру грудної клітки.

► Частота натискувань становить 90 за хвилину.

► Важливо координувати непрямий масаж серця та ШВЛ: після кожних 3-х натискувань на грудину роблять паузу для проведення вентиляції. За 2 секунди потрібно 3 рази натиснути на грудину і провести 1 вентиляцію.

 

Показання до інтубації трахеї на будь-якому з етапів первинної реанімації:

Абсолютні:

◊ необхідність відсмоктати меконій з трахеї,

◊ наявність діафрагмальної кили у дитини.

 

Відносні:

◊ вентиляція мішком і маскою неефективна або довготривала,

◊ необхідність вводити ліки ендотрахеальним шляхом,

◊ народження дитини з екстремально малою масою тіла (менше 1000 г).

 

 

ЗАСТОСУВАНЯ ЛІКАРСЬКИХ ПРЕПАРАТІВ

 

АДРЕНАЛІН

Показання:

1) ЧСС менше ніж 60 уд./хв. після 30 сек. проведення непрямого масажу серця і ШВЛ 100% киснем,

2) асистолія.

Готують 0,01% розчин адреналіну (до 1 мл 0,1% розчину адреналіну гідрохлоріду додають 9 мл фізіологічного розчину)

Доза внутрішньовенна– 0,1-0,3 мл/кг, ендотрахеальна – 0,3-1,0 мл/кг.

Розчин адреналіну вводять швидко.

За відсутності ефекту введення адреналіну повторюють кожні 3-5 хв.

 

ФІЗІОЛОГІЧНИЙ РОЗЧИН

Показання: гіповолемія (симптоми гіповолемії – блідість, слабке наповнення пульсу і відсутність ознак поліпшення кровообігу, незважаючи на всі реанімаційні заходи).

Препарат: 0,9 % розчин натрію хлориду.

Доза – 10 мл/кг.

Шлях введення – внутрішньовенно повільно, протягом

5-10 хв.

 

НАТРІЮ ГІДРОКАРБОНАТ

Показання: імовірний або доведений тяжкий метаболічний ацидоз під час тривалої реанімації.

Концентрація розчину – 4,2 % або 0,5 мекв/мл.

Доза – 4 мл/кг або 2 мекв/кг.

Шлях введення – у вену пуповини.

Швидкість введення – повільно, не швидше,

ніж 2 мл/кг/хв.

Розчин натрію гідрокарбонату не можна вводити доти, поки не налагоджені ефективні вентиляція легень і перфузія тканин новонародженого.

 

НАЛОКСОНУ ГІДРОХЛОРИД

Показання: значне пригнічення дихання у новонародженого після відновлення нормальної ЧСС і кольору шкіри на фоні ШВЛ за умови уведення наркотичних анальгетиків (опіоїдів) матері з метою знеболення пологів протягом останніх 4 годин до народження дитини.

Концентрація розчину – 1,0 мг/мл.

Доза – 0,1 мг/кг.

Шляхи введення – переважно внутрішньовенний, можливо внутрішньом’язовий, ендотрахеальний - неефективно.

Протипоказання: не можна призначати дитині від матері з підозрою на наркотичну залежність (може спричинити виникнення судом у дитини).

Налоксон не є антагоністом інших препаратів, що можуть пригнічувати дихання дитини за умови їх призначення матері (анестетиків, магнію сульфату, ненаркотичних анальгетиків).

Реанімацію новонародженого можна припинити, якщо незважаючи на своєчасне, правильне і повне виконання всіх заходів, у дитини відсутня серцева діяльність протягом щонайменше 10 хвилин.

 

Критерії успішного закінчення первинної реанімації новонародженого:

• встановлення самостійного дихання і нормалізація ЧСС 100 і більше ударів за хвилину або
• досягнення стабільних показників ЧСС 100 і більше ударів за хвилину протягом мінімум 5 хвилин незалежно від наявності самостійного дихання і центрального ціанозу (в цьому випадку дитину переводять у відділення інтенсивної терапії на ШВЛ мішком через ендотрахеальну трубку).

 

ПІСЛЯРЕАНІМАЦІЙНА ДОПОМОГА

 

 

1. Переведення у відділення інтенсивної терапії.

2. Забезпечення теплового захисту дитини для підтримання нормальної температури тіла новонародженого.

3. Клініко-лабораторний моніторинг (температура тіла, ЧД, ЧСС, колір шкіри, діурез, сатурація кисню, АТ, КОС, загальний аналіз крові, глюкоза крові).

4. Забезпечення судинного доступу.

5. Респіраторна підтримка згідно ступеню дихальних розладів.

6. Відтерміновування ентерального харчування і призначення на перші 12-24 години життя лише інфузії 10% розчину глюкози з розрахунку 60-80 мл/кг/добу. За умови зростання діурезу щоденно збільшують добовий об’єм рідини на 10-20 мл/кг згідно з добовою потребою.

7. Корекція лабораторно підтверджених порушень, підтримуючи:

· рівень глюкози в крові у межах 2,8-5,5 ммоль/л,

· рівень загального кальцію – 1,75-2,73 ммоль/л,

· рівень натрію – 134-146 ммоль/л,

· рівень калію – 3,0-7,0 ммоль/л.

8. Забезпечення стабільної гемодинаміки (ЧСС- 110-160 за хвилину, САТ вище рівня, що відповідає ГВ).

 

Матеріали для самоконтролю

А. Завдання для самоконтролю

Тестові завдання:

1. Оцінити стан новонародженого за шкалою Апгар, якщо на 1-й хвилині життя у нього спостерігається центральний ціаноз, слабкі, неритмічні дихальні рухи, ЧСС 60 за хвилину, незначна флексія кінцівок, відсутність рефлекторної реакції під час санації дихальних шляхів (балів).

А. 2 Б. 3 В. 4 Г. 5 Д. 6

2. Яка патологія у матері призводить до розвитку гіпоксії плода внаслідок неадекватної перфузії плаценти?

А. Анемія 2-3 ступеню. Б. Відшарування плаценти. В. Інфаркти плаценти.

Г. Прееклампсія. Д. Запальні процеси плаценти.

3. Який критерій відповідає асфіксії важкого ступеню?

А. Оцінка за шкалою Апгар 3 бали. Б. рН – 7,1

В. Підвищена збудливість ЦНС. Г. Пригнічені фізіологічні рефлекси.

Д. Періодичні апное.

4. Який вид ураження з боку дихальної системи є характерним для синдрому полі органної недостатності при асфіксії новонародженого?

А. Синдром аспірації меконію. Б. Синдром затримки фетальної рідини.

В. Крововилив у легені. Г. Бронхолегенева дисплазія. Д. Пневмонія.

 

5. Яке положення є вірним щодо тактики ведення дітей, які народились після ізлиття вод, забруднених меконієм?

 

А. Відсмоктування з верхніх дихальних шляхів здійснити після народження голівки дитини.

Б. Відразу після народження викласти дитину на живіт матері та швидко обсушити, звертаючи увагу на наявність крику.

В. У разі наявності дихання типу «гаспінг» з частотою менше 30 за хвилину перенести дитину на реанімаційний стіл та провести заключне висушування та забезпечення правильного положення.

Г. Після надання дитині положення на спині з помірно розігнутою головою провести відсмоктування спочатку з рота, потім з носа за допомогою одноразової гумової груші.

Д. Спостереження за дитиною, що передбачає оцінку наявності дихальних розладів, протягом 3-х годин після народження.

 

6. У дитини, яка народилась у стані асфіксії після 30 секунд вентиляції мішком і маскою ЧСС 100 за хвилину та неадекватне самостійне дихання. Які повинні бути наступні дії?

А. Відразу перевести новонародженого у відділення інтенсивної терапії для спостереження і надання після реанімаційної допомоги.

Б. Викласти дитину на грудну клітку матері і забезпечити спостереження.

В. Залишити дитину на реанімаційному столі під джерелом променевого тепла і забезпечити спостереження.

Г. Призначити вільний потік кисню.

Д. Продовжувати ШВЛ протягом наступних 30 секунд.

 

7. У дитини, яка народилась у стані асфіксії після 30 секунд вентиляції мішком і маскою ЧСС 80 за хвилину та наявне адекватне самостійне дихання. Які повинні бути наступні дії?

А. Відразу перевести новонародженого у відділення інтенсивної терапії для спостереження і надання після реанімаційної допомоги.

Б. Викласти дитину на грудну клітку матері і забезпечити спостереження.

В. Залишити дитину на реанімаційному столі під джерелом променевого тепла і забезпечити спостереження.

Г. Призначити вільний потік кисню.

Д. Продовжувати ШВЛ протягом наступних 30 секунд.

8. Якою повинна бути координація непрямого масажу серця зі ШВЛ?

А. За 2 секунди потрібно 3 рази натиснути на грудину і провести 1 вентиляцію.

Б. За 2 секунди потрібно 2 рази натиснути на грудину і провести 2 вентиляції.

В. За 2 секунди потрібно 1 раз натиснути на грудину і провести 3 вентиляції.

Г. За 2 секунди потрібно 1 раз натиснути на грудину і провести 1 вентиляцію.

Д. 2 секунди потрібно 3 рази натиснути на грудину і провести 3 вентиляції.

9. Який лікарський засіб дозволено застосовувати під час первинної реанімації дитини, яка народилась у стані асфіксії, з метою нормалізації судинного об’єму крові?

А. Фізіологічний розчин. Б. 5% розчин альбуміну. В. 5% розчин глюкози.

Г. Свіжозаморожена плазма. Д. Реополіглюкін.

10. В якому випадку показане введення адреналіну під час первинної реанімації новонародженого у стані асфіксії?

А. ЧСС менше 100 за хвилину при народженні дитини.

Б. ЧСС менше 100 за хвилину після 30 секунд штучної вентиляції легень.

В. ЧСС менше 100 за хвилину після 30 секунд непрямого масажу серця і штучної вентиляції легень.

Г. ЧСС менше 60 за хвилину після 30 секунд штучної вентиляції легень.

Д. ЧСС менше 60 за хвилину після 30 секунд непрямого масажу серця і штучної вентиляції легень.

 

1. Правильні відповіді на тестові завдання

2.

№ тесту	Правильні відповіді
	В
	В
	А
	А
	Д
	Д
	Д
	А
	А
	Д

 

 

Ситуаційні завдання:

 

Завдання 1. Доношена дитина від 1-ї вагітності, яка була ускладнена пізнім гестозом, 1-х пологів народилась шляхом кесарського розтину у зв’язку з передчасним відшаруванням плаценти. Після обсушування дитини теплими пелюшками на реанімаційний стіл, забезпечення правильного положення, санації дихальних шляхів (рефлекторна реакція у вигляді гримаси) оцінили стан. У новонародженого відмічається різка блідість шкіри, центральний ціаноз, тахіпное, незначна флексія кінцівок, ЧСС – 160 за хвилину.

Які причини асфіксії при народженні? Яка ступінь важкості асфіксії відповідно до оцінки за шкалою Апгар? Які повинні бути наступні дії?

 

Еталон відповіді: Асфіксія при народженні середнього ступеню важкості (оцінка за шкалою Апгар – 6 балів) внаслідок антенатальної (пізній гестоз у матері) та інтранатальної (відшарування плаценти) гіпоксії плода. Гіповолемія. Призначити вільний потік кисню. Внутрішньовенно повільно фізіологічний розчин з розрахунку 10 мл/кг протягом 5-10 хвилин.

 

Завдання 2. Доношена дитина від 1-ї вагітності, під час якої у матері була діагностовано анемія ІІ ступеню та нейроциркуляторна дистонія за гіпотонічним типом, 1-х пологів народилась з обкручування пуповини навколо шиї. Навколоплодові води чисті. Під час обсушування дитини теплими пелюшками у дитини з’явились одиничні дихальні рухи, після чого її негайно перенесли на реанімаційний стіл, забезпечили правильне положення, прохідність дихальних шляхів (рефлекторна реакція відсутня) та оцінили стан. У новонародженого відмічається блідість шкіри, слабкі, одиничні дихальні рухи, відсутність рухової активності та зависання кінцівок, ЧСС – 40 за хвилину. Проведена ШВЛ реанімаційним мішком та маскою протягом 30 секунд, потім непрямий масаж серця паралельно з ШВЛ, але ЧСС не збільшилась.

Які причини асфіксії при народженні? Яка ступінь важкості асфіксії відповідно до оцінки за шкалою Апгар? Які повинні бути наступні дії?

 

Еталон відповіді: Асфіксія при народженні важкого ступеню (оцінка за шкалою Апгар – 2 бали) внаслідок антенатальної (зниження оксигенації крові матері внаслідок анемії ІІ ступеню та нейроциркуляторної дистонії) та інтранатальної (порушення кровотоку через пуповину внаслідок обкручування пуповини навколо шиї) гіпоксії плода. Показано: інтубувати трахею і ввести 0,01% розчин адреналіну ендотрахеально, продовжувати непрямий масаж серця з частотою 90 компресій за хвилину та ШВЛ реанімаційним мішком і маскою 100% киснем з частотою 30 за хвилину паралельно з непрямим масажем серця.

 

Завдання 3. Доношена дитина від 1-ї вагітності, яка була ускладнена неодноразовою загрозою переривання, 1-х пологів народилась з обкручуванням пуповини навколо шиї. Навколоплідні води чисті. Під час обсушування дитини теплими пелюшками у дитини з’явились одиничні дихальні рухи, після чого її негайно перенесли на реанімаційний стіл, забезпечили правильне положення, прохідність дихальних шляхів (рефлекторна реакція у вигляді гримаси) та оцінили стан. У новонародженого відмічається блідість шкіри, брадипное, визначається незначна флексія кінцівок, ЧСС – 80 за хвилину. Проведена ШВЛ реанімаційним мішком та маскою протягом 30 секунд, після чого відновились нормальна ЧСС, дихання і колір шкіри, але відмічається центральний ціаноз, тахіпное.

Які причини асфіксії при народженні? Яка ступінь важкості асфіксії відповідно до оцінки за шкалою Апгар? Які повинні бути наступні дії?

 

Еталон відповіді: Асфіксія при народженні помірного ступеню (оцінка за шкалою Апгар – 4 бали) внаслідок антенатальної (гіпоперфузія плаценти внаслідок загрози переривання вагітності) та інтранатальної гіпоксії (зниження пуповидного кровоточу внаслідок обкручування пуповини навколо шиї). Показано призначення вільного потоку кисню, переведення дитини у відділення інтенсивної терапії

Завдання 4. Доношена дитина від 1-ї вагітності, під час якої у матері була діагностовано анемія ІІ ступеню та нейроциркуляторна дистонія за гіпотонічним типом, 1-х пологів народилась з обкручування пуповини навколо шиї. Навколоплідні води чисті. Під час обсушування дитини теплими пелюшками у дитини з’явились одиничні дихальні рухи, після чого її негайно перенесли на реанімаційний стіл, забезпечили правильне положення, прохідність дихальних шляхів (рефлекторна реакція відсутня) та оцінили стан. У новонародженого відмічається блідість шкіри, слабкі, одиничні дихальні рухи, відсутність рухової активності та зависання кінцівок, ЧСС – 40 за хвилину. Проведена ШВЛ реанімаційним мішком та маскою протягом 30 секунд, потім непрямий масаж серця паралельно з ШВЛ. Після ендотрахеального введення адреналіну ЧСС нормалізувалась. Дитина була переведена у відділення інтенсивної терапії.

Які причини асфіксії при народженні? Яка ступінь важкості асфіксії відповідно до оцінки за шкалою Апгар? Визначити алгоритм після реанімаційної допомоги.

 

Еталон відповіді: Асфіксія при народженні важкого ступеню (оцінка за шкалою Апгар – 2 бали) внаслідок антенатальної (зниження оксигенації крові матері внаслідок анемії ІІ ступеню та нейроциркуляторної дистонії) та інтранатальної (порушення кровотоку через пуповину внаслідок обкручування пуповини навколо шиї) гіпоксії плода.

1) забезпечити тепловий захист,

2) моніторинг температури тіла, ЧД, ЧСС, АТ, SаО2,

3) загальний аналіз крові, глюкоза крові,

4) катетеризація вени пуповини,
5) внутрішньовенна інфузія 10% розчину глюкози з розрахунку 60-80 мл/кг,

6) респіраторна підтримка,

7) контроль діурезу,

8) корекція порушень рівня глюкози, кальцію, натрію, калію.

 

 

Рекомендована література

1. Неонатологія: Навч. посіб./П.С.Мощич, О.Г.Суліма,Ю.Г.Антипкін та ін.: За ред.П.С.Мощича, О.Г.Суліми. – К.:Вища шк..,2004. – с.165-172

2. Асфиксия новорожденных / Н.П.Шабалов, В.А.Любименко, А.Б.Пальчик, В.К.Ярославский. – М.: МЕДпресс-информ, 2003.- 3-е изд., перераб. И доп. – 368 с.

3. Наказ МОЗ України від 08.06.2007 № 584 «Про затвердження Протоколу з первинної реанімації та після реанімаційної допомоги новонародженим».