Остеомиелит (костная инфекция)

Последней стадией развития пролежневой болезни, когда инфекция добирается до кости, может стать остеомиелит. К нему также могут привести глубокие ожоги и ушибы конечностей. Остеомиелит нередок среди спинальников со склонностью к образованию пролежней. Признаком его являются глубокие незаживающие трофические язвы, из которых сочится гной. Иногда они превращаются в свищи, которые временно затягиваются, но потом снова открываются. При обширном остеомиелите не всегда, но порой резко повышается температура до 39-40°С, что может быть ошибочно принято за приступ пиелонефрита. После острого приступа обычно стабильно держится температура не выше 38°С.

Рис. 8. Остеомиелит седалищного бугра
тазовой кости (боковой разрез).
1 – поясничный отдел позвоночника,
2 – таз,3 – бедренная кость,
4 – карман пролежня, 5 – свищ,
6 – инфицированная часть кости.

Места развития костной инфекции непредсказуемы, – это может быть палец на ноге или пятка, седалищный бугор, тазобедренный сустав или другие костные выступы. Остеомиелит поддается лечению с трудом, в том числе антибиотиками. Это означает длительный их прием большими дозами, и то не всегда с успехом. Очень часто приходится решаться на операцию, при которой пораженные кости соскабливают или иссекают. Дело может дойти до ампутации ноги, причем я знаю людей, у которых отнята не только вся нога, но и часть тазовой кости. Представьте себе, что такие люди с парализованными и ампутированными конечностями продолжают жить не один десяток лет. Я отнюдь не нагнетаю страхи, а просто еще раз предостерегаю от небрежного отношения к пролежням и трофическим язвам. Не запускайте их.

Глава 3. Тридцать три напасти, и как с ними бороться (часть 2)

[ часть 1 ] [ часть 2 ] [ часть 3 ] [ часть 4 ]

• Контрактуры
• Вторичные переломы конечностей
• Искривление позвоночника
• Нарушение терморегуляции
• Дизрефлексия (внезапное повышение кровяного давления)
• Нарушения дыхания
• Корешковые боли

 

Спастика – плюсы и минусы

Жил на свете человек – скрюченные ножки,
и ходил он целый век по скрюченной дорожке.

С. Маршак

 

Начну с того, что все параличи независимо от причины делятся на спастические и вялые. Первые характерны для поражения спинного мозга на шейном и грудном уровне, а также для большинства больных ДЦП, которых иногда так и называют спастиками. Вторые – для нарушения спинного мозга и "конского хвоста" на поясничном уровне, для последствий полиомиелита и инсультов в головной мозг. Параличи делятся также на парезы (частичные) и плегии (полные). Так, нижняя параплегия означает полный паралич ног, а тетрапарез – частичный паралич рук и ног.

В первые месяцы после травмы мама стала наведываться в спинальное отделение 67-ой больницы, чтобы выведать какие-нибудь полезные сведения, – ведь мы с Колей Мотораевым, лежавшим напротив, были единственными спинальниками на весь Институт нейрохирургии, оторванными от мира себе подобных. Тамошние ребята почему-то очень интересовались спастикой, и мама, не знавшая, что это за штука и с чем ее едят, добросовестно сообщала все, что от них слышала. Между тем у шейника Коли ноги вели себя самым непредсказуемым образом, и когда няньки журили его за опрокинутую в постели утку, он всегда сваливал этот грешок на коварную спастику. Я такого преимущества был лишен, да и руки были в порядке, так что приходилось постоянно быть начеку. Уже тогда я понял, что спастика имеет как плюсы, так и минусы, и что надо просто научиться ей пользоваться.

Спустя девять месяцев я вдруг обнаружил способность передвигаться в ходилке-манежике без помощи аппаратов: При опоре на стопы колени замыкались, и я даже рисковал предпринимать путешествия в соседние палаты. Красов Л. И., известный спинальник 60-х – 70-х годов, изредка навещавший Институт им. Вишневского, куда меня перевели, предрекал долгожданное начало восстановления и советовал выбросить в окно аппараты, которые, как он считал, мне уже не понадобятся. Мне очень хотелось верить тому, кого журналисты "раскрутили" как чудо-человека, поднявшего себя на ноги и вырвавшегося из лап смерти благодаря силе воли и изнурительным тренировкам (У Леонида Ильича был перелом поясницы, и он ходит прилично с двумя палочками, как и многие после травмы такого уровня). Но Борис Фертман, тихий и мудрый шейник из Ленинграда, который настороженно косился на мою походку, не разделял красовского оптимизма и ненавязчиво намекал на появившуюся спастику.

Увы, опытный Борис оказался прав. Еще пара месяцев, и я почувствовал, как напряженные ноги стали мешать садиться в кровати, а после первого сеанса грязей в Саках вялый паралич перешел в спастический. Таким образом, я хочу предостеречь новичков от очень часто встречающейся иллюзии, которая возникает при виде внезапно зашевелившихся пальцев на ногах, если это происходит помимо вашего желания и воли.

Спастичность – это явление чрезмерно высокого мышечного тонуса и непроизвольные движения. Спазмы появляются в мышцах, которые у здорового человека находятся под контролем сознания, т. е. управляются головным мозгом. Сразу после травмы или болезни спинной мозг находится в состоянии спинального шока, и нервные импульсы через травмированный или выболевший участок не проходят. Сухожильные рефлексы отсутствуют. По мере ослабления шока они восстанавливаются, правда, чаще в искаженном виде, и только при поражении спинного мозга на уровне шейного и грудного отделов, поскольку ниже спинной мозг как таковой отсутствует.

У здорового человека при любом раздражении кожи – уколе, ожоге, выдергивании волоска, сигнал по чувствительным волокнам нерва и спинного мозга поступает в головной мозг, и тот отдает приказ устранить неприятное ощущение. Другое дело, когда спинной мозг прерван и болевой импульс доходит снизу только до преграды. Он мечется вверх-вниз по отгороженному участку, вызывая перевозбуждение, рост мышечного тонуса и бесконтрольные движения.

Несколько иную природу имеет спастичность и атетоз (неконтролируемые резкие движения тела и конечностей, а также непроизвольная мимика) у лиц, страдающих ДЦП. Высокий мышечный тонус вызывает характерные позы, не позволяющие встать на ноги, а искаженная мимика наносит еще и нравственные страдания. Сильная изнурительная спастика у спинальников и церебральников не дает сосредоточиться или, наоборот, расслабиться и уснуть. Временно ее можно устранить или хотя бы ослабить глубокими прогреваниями и укутываниями, умелой лечебной физкультурой и еще более умелым поверхностным массажем (неопытный массажист может только усилить тонус). Поэтому кто-то из членов семьи должен научиться у профессионала правильно делать массаж применительно к конкретному больному. Некоторые доктора категорически утверждают, что массаж для церебральников вообще противопоказан (см. главу 2).

Раздражения, вызывающие повышение тонуса мышц и атетоз, бывают внутренними и внешними. Спинальнику со стажем не составляет труда определить, откуда они поступают. Например, периодическое назойливое подергивание одной ноги может быть вызвано потертостью в паху. Трещинка в ягодичной складке бывает причиной сильного тонуса с тремором (крупной дрожью) в обеих ногах. Тесная обувь, булавка в штанах, переполнение мочевого пузыря, скопление газов в кишечнике и скопление твердого кала в прямой кишке также способны вызвать тремор. Нога непроизвольно отдернется при попадании капли горячей или холодной воды. Часто тонус растет при охлаждении, при сдавливании ортопедическими аппаратами и из-за однообразного положения тела. В любом случае спастика – это информация о каком-то непорядке. Нужно научиться ее анализировать, начиная с поиска самых простых причин, и умело ей пользоваться.

Кроме использования спастики в информационных целях, надо иметь в виду, что умеренно повышенный тонус дает многим инвалидам возможность сносно ходить без аппаратов, включая спастику в осознанные движения, или, например, пересаживаться с коляски в машину, становясь на выпрямленные спазмом ноги.

Повышенный тонус удерживает ноги от похудения, что имеет косметическое и, значит, психологическое значение для молодых ребят и особенно девушек. Здесь спастический паралич имеет преимущество перед вялым, – не секрет, что спинальники с поясничными травмами стесняются атрофированных ног и из-за этого отказываются от занятия плаванием и от интимной близости. Лицам с вялым параличом надо быть осторожнее, так как при падении с коляски или костылей шансов сломать ногу у них больше. Наконец замечу, что спастика способствует довольно устойчивой эрекции, что, как нетрудно догадаться, особенно приветствуется молодежью и используется по назначению во благо.

Контрактуры

При любых формах параличей, а также при ампутациях конечностей нередко появляются контрактуры, т. е. ограничения подвижности суставов. Они возникают как следствие длительной неподвижности больного при полиомиелите, ДЦП, артритах, при травмах и заболеваниях спинного мозга. Слово "контрактура" переводится как "противодействие". Если ребенок после перенесенного полиомиелита ползает с постоянно согнутыми в коленях парализованными ногами, то вполне возможно образование контрактур в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Они могут развиться у человека, долгое время пролежавшего в постели, особенно с наложением гипсовых бандажей при переломах конечностей, или в гипсовой кроватке при туберкулезе позвоночника. При травмах шейного отдела контрактуры могут появиться во всех суставах не только ног, но и рук.

При вялых параличах, например, в случае поражения спинного мозга на поясничном уровне, сгибательные и разгибательные мышцы ног одинаково расслаблены, и возникновение тугоподвижности суставов менее вероятно, хотя и не исключено. Но при спастических формах, например, при ДЦП, у шейников и спинальников-грудников тонус мышц-сгибателей, как правило, сильнее, чем разгибателей. Возникает явление так называемого мышечного дисбаланса, при котором находящиеся постоянно в напряжении сгибатели постепенно укорачиваются, натягивают сухожилия и не дают суставу распрямиться.

Длительная фиксация сустава вызывает изменение мягких тканей вокруг сухожилия, связки забиваются солями, и сустав становится еще менее подвижным. Чаще всего таким образом формируется сгибательная контрактура, которая, например, не дает согнуться в тазобедренном суставе и опуститься животом на бедра, или закрепляет стопы в оттянутом, как у балерины на пуантах, положении, что не позволит встать на ноги в дальнейшем, даже если паралич отпустит.

Осенью 2002 г. ко мне в палату Сакского военного клинического санатория попал мужчина с поясничной травмой восьмилетней давности. Несмотря на здоровые руки, он все эти годы провел как лежачий больной, неподвижный и беспомощный. Он не мог сидеть, перебраться в коляску и даже перевернуться с боку на бок. Виной всему были запущенные контрактуры всех суставов ног, с которыми не смогли справиться инструктора ЛФК.

Конечно, причина контрактур кроется в самой травме или болезни, но их развитие и тяжесть – это результат, хорошо, если простого неведения, а то и запущенности больного из-за нерадивости людей, которые за ним ухаживают. Я получил письмо от матери одного молодого спинальника, которая до того, как прочитала мою первую книжку, не могла понять, что мешает сыну полностью разогнуть ногу. – "Теперь я корю себя за то, что прозевала контрактуру".

Имейте в виду, что даже в самых престижных клиниках иногда не обращают внимания на появление у больных тугоподвижности суставов. Один знакомый шейник из знаменитого московского института попал в реабилитационный центр Израиля, и там диву давались, как было можно оставить человека в положении, когда одна рука прижата к телу и не сгибается ни в одном суставе.

Очень важно отличить саму спастичность, т. е. напряженность мышц, от уже появившейся тугоподвижности сустава и контрактуры. Если при длительном усилии сустав сначала не разгибается, а потом все же поддается, и амплитуда движений в нем близка к нормальной, то скорее всего мы имеем дело просто со спастикой. Так, обычно при попытке встать на ноги в коленоупоре требуется несколько минут, чтобы икроножные мышцы-сгибатели под нагрузкой тела ослабли, и скрюченные ноги всей стопой твердо встали на землю. Но если разогнуть сустав не удается даже при длительном усилии и после теплого укутывания, которое действует расслабляюще, значит сустав уже законтрактурен.

Как предупредить появление и развитие контрактур? Повторяю, это особенно важно при спастических параличах. Имейте в виду, что ощутимая спастика при поражении спинного мозга появляется не сразу, а спустя несколько месяцев после парализации, но это не значит, что ее нужно дожидаться сложа руки. Прежде всего, нужно соблюдать правильное, т. е. разогнутое, положение конечностей. Не позволяйте больному долго лежать на боку с согнутыми скрюченными ногами, – разведите колени, положив между ними подушку. Вообще знайте, что поза на боку самая неподходящая для свежих спинальников, – лучше лежать на спине с выпрямленными и слегка разведенными ногами и поднятыми стопами, упертыми в доску или фанерку.

Когда больной лежит на животе, что еще лучше и безопаснее от пролежней, выше и ниже колен положите валики, а под грудь – большую подушку или специально сколоченный треугольный короб. Это нужно для того, чтобы грудной отдел позвоночника был прогнут, и в дальнейшем не развилось его искривление – кифоз. Стопы должны свисать с кровати.

Если вы сидите в коляске, то при опасении за развитие контрактуры тазобедренных и коленных суставов время от времени отжимайтесь от подлокотников или колес. Повторяйте это упражнение по 10-15 раз. Это будет, как я уже писал, дополнительной профилактикой пролежней на ягодицах и крестце. Смотря телесериал, положите вытянутые ноги на тахту или фанеру, засунутую под подушку на коляске.

Каждый день надо следить, не появилась ли тугоподвижность во всех суставах, и нещадно разрабатывать все конечности, сгибая и разгибая их. Главными чертами вашего поведения должны стать настойчивость, регулярность и безжалостность. Будет во сто раз хуже, если родственники запустят контрактуру, которую потом не удастся раскачать никакими грязями и упражнениями. Да и операции не всегда помогут. Бывает очень обидно, когда, восстановившись после травмы или заболевания, физически здоровые люди не могут удобно сидеть в коляске, легко забраться в машину и сидеть за рулем, или заниматься спортом из-за непоправимой контрактуры. Я как-то встретил "накачанного" парня из Минска и стал агитировать его заняться лыже-санным спортом, но пришлось отступиться, так как у него оказалась сильная контрактура тазобедренного сустава.

Существует целая специальная методика предупреждения и устранения сухожильных контрактур в форме комплекса пассивных (выполняемых инструктором или родственником) упражнений. Для детей-церебральников этот комплекс сугубо индивидуален, и родителям нужно проконсультироваться с опытным специалистом ЛФК и записать все упражнения в тетрадь или на видеокассету. Очень большое место отведено борьбе с контрактурами в прекрасной книге Д. Вернера "Реабилитация детей-инвалидов", перевод и издание которой осуществила фирма "Филантроп" при ЦП ВОИ. Не ищите ее в магазинах и библиотеках, но в каждое региональное правлении ВОИ она должна была поступить еще 10 лет тому назад.

Главным приемом всех упражнений является растягивание укороченных мышц и сухожилий. Некоторые из упражнений приведены на рисунках. Накладывайте руки строго так, как на них показано, иначе вы нанесете только вред, а то и вовсе можете вывихнуть сустав или сломать кость. Пока контрактура коснулась только мышц и сухожилий, с помощью которых мышцы прикрепляются к костям, ее еще можно частично или полностью устранить регулярной лечебной физкультурой, хотя и на это уйдут недели и месяцы. Но если изменения затронули суставную сумку, то рассчитывать на успех трудно, тем более в случае разрастания оссификатов (солевых наростов), которые к тому же могут быть причиной остеомиелита.

Рис. 9. Упражнения для устранения
контрактур суставов ноги.

Степень развития контрактуры, например, на коленном суставе надо определять в положении больного лежа на спине (см. рис. 9). Если колено при опущенном бедре разгибается больше, чем при поднятом, значит это мышечная контрактура (укорочена подколенная мышца-разгибатель). Но если угол сгибания колена при подъеме ноги не меняется, иными словами, если он не зависит от положения бедра, это, скорее всего, зашедшая дальше контрактура суставной сумки, и исправить ее упражнениями вряд ли возможно.

Точно так же амплитуда движения голеностопа проверяется при согнутом и разогнутом колене. Если в первом положении (колено согнуто) стопа подается выше, чем при прямом колене, значит это пока мышечная контрактура и есть смысл продолжить борьбу. При растягивании ахиллова сухожилия (укорочена икроножная мышца) пятку тяните вниз немного сильнее, чем вы давите на стопу кверху (см. рис. 9). Если же угол между стопой и голенью не меняется в зависимости от величины угла в коленном суставе, к сожалению, это контрактура суставной сумки.

Каждое упражнение на растяжение или на разгибание-сгибание нужно продолжать примерно полминуты и повторять 10-20 раз кряду на каждом суставе утром, днем и вечером. У шейников и церебральников, кроме ног, нужно проверять и прорабатывать плечевой, локтевой и лучезапястный суставы руки, а также все фаланги пальцев. Не обязательно все суставы разрабатывать в одно и то же время, но чем чаще вы будете это делать, тем лучше. Кашу маслом не испортишь.