Показания к интубации трахеи и ИВЛ.

Абсолютными показаниями для интубации трахеи и проведения различных видов респираторной поддержки у тяжелообожженных являются признаки дыхательной недостаточности и отсутствие сознания.

Высокий риск развития жизнеугрожающих состояний, связанных с нарушениями газообмена, диктует необходимость выделения показаний для превентивной интубации трахеи у пострадавших с многофакторными поражениями. К ним относятся:

- ожоги кожи III ст. > 40% поверхности тела; (В,1+)

- локализация ожогов III ст. на лице и шее с риском прогрессирующего отека мягких тканей; (В,1+)

- угнетение сознания по шкале комы Глазго < 8 баллов; (В,1+)

- поражения гортани по данным фибробронхоскопии; (D,4)

- термохимическое поражение дыхательных путей тяжелой степени.

Респираторная поддержка

Основной целью респираторной поддержки у обожженных с поражением дыхательных путей является обеспечение адекватного газообмена и минимизация потенциального ятрогенного повреждения легких.

На сегодняшний день оптимальные режимы вентиляции, объем, уровень РЕЕР для пострадавших с ИТ не определены. В основе выбора режима и параметров вентиляции должна лежать концепция безопасной ИВЛ, в соответствии с которой параметры вентиляции устанавливаются таким образом, чтобы уровень давления плато не превышал 35 см H₂О, FiO₂ 0,5-0,6, для поддержания насыщение кислородом артериальной крови SaO₂ >90%, артериального рН>7,2 (Slutsky A.S., 1993). В связи с риском перерастяжения легочной ткани рекомендуемая величина дыхательного объема соответствует 6-8 мл/кг, однако у пострадавших с обструкцией дыхательных путей при нарастании РCO₂ и снижении РaO₂, может потребоваться увеличение дыхательного объема до 8-10 мл/кг. (D,4)

 

Инфузионно-трансфузионная терапия

В первые 24 ч после травмы объем инфузионной терапии определяется по формуле: 4 мл×кг массы тела × % площади повреждения.Объём инфузионной терапии у обожжённых с ингаляционной травмой рекомендуется увеличивать на 20%-30% от расчётного, добиваясь устойчивого темпа диуреза не менее 0,5-1 мл/кг/ч. (С,2+)

Первые 8 ч вводят р-р Рингера-лактата - 50% от расчетного объема, в последующие 16 ч - оставшиеся 50% расчетного объема. Синтетические или нативные коллоидные растворы вводят со скоростью 2 мл/кг/ч не ранее чем через 12 ч после травмы. (А,1+)

10% раствор альбумина вводится инфузоматом в течение 12 ч со скоростью: при ожогах 20-30% поверхности тела – 12,5 мл/ч; 31-44% – 25 мл/ч; 45-60% – 37 мл/ч; - 61% и более – 50 мл/ч. (D,4)

Показанием к переливанию свежезамороженной плазмы у пострадавших с тяжелой термической травмой является выраженная плазмопотеря, признаки коагулопатии. Объем плазмотрансфузии составляет не менее 800-1500 мл со скоростью введения 2 мл/кг/ч. (D,4)

Критериями адекватности инфузионной терапии являются:

- восстановление спонтанного темпа диуреза 0,5-1 мл/кг/ч; (D,4)

- ЦВД 6-8 мм рт. ст.;

- АДср. более 70 мм рт. ст.;

- ScvO₂ более 65%.

Обезболивание, седация

Болевой синдром, особенно выраженный при обширных поверхностных ожогах может усугублять нейрогуморальный стресс-ответ и существенно влиять на течение ожоговой болезни и ее исход.

В первые часы после травмы рекомендовано назначение морфина 0,1 мг/кг каждые 4-6 часов или налбуфина, внутривенно или кетамин 20-50 мг/ч ввиде продленных инфузий. (D,4)

Профилактика осложнений ЖКК

С целью профилактики пареза рекомендовано заведение желудочного зонда, промывание, декомпрессия желудка в первые часы после поступления. (D,4)

Рекомендовано профилактическое назначение антацидов и блокаторов Н2 гистаминовых рецепторов первые 72 часа.

Антикоагулянтная терапия

Первоначальная болюсная доза гепарина при ожоговом шоке составляет 10000 ЕД. с последующей расчетной инфузией 1000-2000 ЕД в час или 5000 ЕД через каждые 4-6 часов. (D,4)

Проведение антикоагулятной терапии требует контроля показателей коагулограммы

 

Антибактериальная терапия

Не рекомендовано профилактическое назначение системных антибиотиков.

Рекомендовано использование местных антибактериальных препаратов (сульфатиозид серебра), которые позволяют снизить риск развития инвазивной раневой инфекции у обожженных.