Схема истории болезни ребенка

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

РЕБЕНКА

 

 

Куратор: Федоров Н.М.

Группа: МЛ – 512

Преподаватель: Болибок А.М.

 

 

Москва 2016 год

 

 

Схема истории болезни ребенка

ФИО: В.

Возраст: 4 мес (02.08.2016)

Национальность: русский

Поступил14.10.2016 г.

Клинический диагноз: Перинатальное нарушение ЦНС на фоне гипоксии. Судорожный синдром гипокальциемического генеза. Синдром двигательных нарушений смешанного генеза (гипоксически-еморрагиески-метаболического). Открытое овальное окно диаметром до 3мм. Общий отёчный синдром 3 степени. Синдром Ди Джорджи. OS частичный гемофтальм.

Медицинская карта больного: 10101-01 С

 

 

Анамнез жизни

Ребенок от второй беременности без осложнений. Роды своевременные в 39 недель в головном прилежании. Преждевременное излитые вод. Обвитые пуповины не было, пуповина на всём протяжении пропитана кровью. Состояние при рождении тяжелое за счет неврологической симптоматики в виде симптома угнетения. В возрасте 10 минут жизни на самостоятельном дыхании переведен в ОРИТН, где продолжена терапия. В отделении зависимости от дополнительного О2 нет.

20.11.2016 отмечаются клонические генерализованные судороги, купированы Реланиумом. 21.10.2016 отмечается нарастание судорожной активности, кратковременные периодические стереотипные движения губ, верхних конечностей. Отмечаются эпизоды клонусов конечностей, судорожные сокращения диафрагмы со снижением SpO2 до 86%. Начата противосудорожная терапия конвулексом 30мг/кг/сутки в 3 приема. На этом фоне судороги купированы. Гемодинамика стабильна с рождения, без кардиотоничекой поддержки. В неврологическом статусе преобладает синдром угнетения, при осмотре реагировал вяло двигательной активностью, глаза приоткрывал, фотореакция зрачков сохранена, сосательный, кашлевой рефлекс есть.

18.10.2016 на энтеральном питании через зонд «симилак премиум», до госпитализации получал смесь по 35 мл 8 раз через зонд.

 

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ И БЛИЖАЙШИХ РОДСТВЕННИКАХ РЕБЁНКА.

Мать В. 34 года, состояние удовлетворительное. Группа крови АВ(IV), Rh –

Титр а/т не обнаружены.

В детском возрасте переболела ветряной оспой в возрасте 10 лет, без осложнений.

Предыдущие беременности: 1 беременность в возрасте 29 лет, самопроизвольный выкидыш(9 неделя беременности).

Отец К., 37 лет, состояние удовлетворительное. В детском возрасте переболел корью, краснухой.

Анамнез заболевания

Ребёнок от беременности, протекавшей без особенностей (по данным выписки из родильного дома), от первых родов в головном предлежании на сроке 39 недель. I период 4 часа 30 минут. II период 50 минут. Безводный промежуток 11 часов 40 минут. Особенности плаценты: тромбоз сосудов пуповины, пуповина на всем протяжении пропината кровью (по данным гистологического исследования из родильного дома). Оценка по Апгар 6/7 баллов.
Вес: 2950, рост 49 см, окр.гол. 33 см, окр.гр. 33см. Состояние при рождении было расценено, как тяжелое за счет неврологической симптоматики в виде синдрома угнетения. На 3 сутки жизни отмечались генерализованные судороги с нарастанием к 6 дню жизни, начата противосудорожная терапия (конвулекс 30 мг\кг\сут), судороги купированы.

ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА.

Окружность головы 37,5 см; окружность груди 34 см; окружность живота 40 см; окружность правой голени 18 см; окружность левой голени 19 см; окружность правого предплечья 12 см; окружность левого предплечья 11 см. Вес: 4200, рост 55 см

M(теоретическая) =2950+600+800*3=5950г. << M фактическая=4200г.(-)

L(теоретическая)=50+3*4=62 см < L фактическая = 55 (-)

Окружность головы теоретическая = 32-42 см ~~ Окруж.гол.факт.37 см (норма)

Окружность груди теоретическая = 40-44 см. = Окруж.груди.факт.=34 см (-)

Гармоничность(по Эрисману) = 34-28=6 (–)

Кетле(I)= M/L=4200/55=76 – повышенное питание (-)

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

Перинатальное нарушение ЦНС на фоне гипоксии

 

 

План обследования.

 

ü Общий анализ крови

ü Биохимический анализ крови

ü Кровь на группу +резус фактор

ü Посев крови на гемокультуру

ü Анализ крови на гормоны щитовидной железы

ü Общий анализ мочи

ü ЭКГ

ü ЭХО-КГ

ü ЭЭГ

ü УЗИ почек

ü УЗИ тимуса

ü Рентгенография шейного отдела позвоночника

ü Нейросонография

ü Консультация эндокринолога

ü Консультация офтальмолога

Данные анализов и специальных исследований, заключение

Консультантов.

Заключение: клинический анализ крови в пределах нормы.

Биохимический анализ крови:

	20. 10. 16	24. 10. 16	27. 10. 16	31. 10. 16	Норма
Общий белок	51	49	45	44	65-85 г\л
альбумин	29,0	29,0	27,0	27,6	35-48 г\л
мочевина	15,4	17,4	6,5	4,1	1,4-4,3
креатинин	79	77	48	47	45-105 мкмоль\л
Билирубин общий	13,1	-	-	6,9	0-21 мкмоль\л
Билирубин прямой	3,4	-	-	2,2	До 4,1 мкмоль\л
Билирубин непрямой	9,7	-	-	4,7	До 16,5 мкмоль\л
Калий	5,0	4,6	4,2	6,0	3,5-6,0 ммоль\л
Натрий	121	129	125	128	135-150 ммоль\л
Фосфор неорганич.	-	-	1,82	-	1,29-2,26 ммоль\л
Кальций иониз.	0,63	0,92	1,09	1,12	1,10-1,25 ммоль\л
Щелочная фосфатаза	229	-	-	-	200-800 ед\л
АлТ	20	33	26	24	До 40 ед\л
АсТ	35	24	19	24	До 45 ед\л
СРБ	0,0031	0,0011	0,0031	0,0012	0-0,0050 г\л
Глюкоза	5,76	3,19	4,27	3,88	3,5-5,5 ммоль\л
Ig A			2	-	1-5 мг\дл
Ig G			547	-	614-1536 мг\дл
Ig M			22	-	6-24 мг\дл

Заключение: гипокальциемия, гипонатриемия, гипоальбуминия, повышены показатели мочевины и незначительно глюкозы.

Кровь на группу + резус-фактор от 25.10.2016: A(II) вторая, RH+ положительный, ccEe, Kell не обнаружен.

Заключение: снижен уровень кортизола.

Посев крови на гемокультуру от 20.10.2016: посевы роста не дали.

Дата	ОП	рН	белок	глюкоза	эпителий	лейк	эр	соли	бактерии	слизь
18.10.16	1,007	5,0			<1		<1	немного	-	мало
31.10.16	1,028	5,6	0,2		един	2-5		-	Значит.кол.	Неб.кол.

Заключение: в пределах возрастной нормы.

Посев мочи на бактериурию о 20.10.2016: бактериурия отрицательная в 1 мл мочи.

Исследование мочи на грибы от 20.10.2016: посевы роста грибов не дали.

ЭКГ от 25.10.2016

Ритм синусовый. ЧСС 103-111 уд/мин. Интервал RR 0,54-0,58; PQ 0,10; QRS 0,05; QT 0,32 (N=0,28). Заключение: Синусовая брадикардия. Отклонение электрической оси сердца вправо.

ЭХО-КГ от 25.10.2016

Структурных и гемодинамических нарушений не выявлено. Открытое овальное окно диаметром до 3мм. Патологической сепарации перикарда нет. Патологических внутрисердечных образований не выявлено.

ЭЭГ от 25.10.2016

В записи доминирует диффузная низкоамплитудная медленноволновая активность представленная колебаниями преимущественно тета диапазона, реже колебания дельта диапазона, в сочетании с диффузной бета активностью. Региональные различия ослаблены. Эпилептиформной активности не зарегистрировано.

УЗИ почек от 26.10.2016

Правая почка: расположена типично. Контуры чёткие, ровные. Размеры 51*28мм. Паренхима 14мм, КМД сохранена. Чашечно-лоханочная система не расширена. При ЦДК кровоток прослеживается до капсулы почки.

Левая: расположена типично. Контуры чёткие, ровные. Размеры 54*32мм. Паренхима 14мм, КМД сохранена. Чашечно-лоханочная система не расширена. При ЦДК кровоток прослеживается до капсулы почки. Отмечается умеренное повышение эхогенности паренхимы обеих почек.
Мочевой пузырь: V=12мл. Толщина стенки не изменена. Внутренний контур стенок четкий, ровный, сохранен. Признаков дополнительных структур в проекции пузыря и паравезикальных пространств не отмечается. Мочеточники: на всём протяжении не расширены.

Заключение: Эхо-признаки умеренных диффузных изменений паренхимы обеих почек.

УЗИ тимуса от 23.10.2016

При УЗИ вилочковая железа определяется в типичном мечте. Контуры долей неровные, чёткие. Паренхима долей не однородная, повышенной эхогенности. Размеры уменьшены: 2,5*0,7*2,2см. Объём – 1,98см3. Отношение объема вилочковой железы к массе тела ребёнка (5200г) 0,05% (норма до 0,3%).

Заключение: Эхо-признаки уменьшения размеров тимуса с выраженными диффузными изменениями паренхимы.

Диагноз

Основной: Перинатальное нарушение ЦНС на фоне гипоксии.

Сопутствующие: Судорожный синдром гипокальциемического генеза. Синдром двигательных нарушений смешанного генеза (гипоксически-еморрагиески-метаболического). Общий отёчный синдром 3 степени. Синдром Ди Джорджи. OS частичный гемофтальм.

Диагноз ставится на основании:

§ Данных первичного осмотра (Общее состояние: тяжелое, Положение больного: гипотоничное, на осмотр реагирует небольшой двигательной активностью, рефлексы новорожденных угнетены, мышечный тонус – диффузно снижен. D-S. сухожильные рефлексы средней степени силы D-S)

§ Данных лабораторного исследования (БХ: гипокальциемия, гипонатриемия, гипоальбуминия, повышены показатели мочевины и незначительно глюкозы; АК на гормоны щитовидной железы: снижен уровень кортизола; УЗИ тимуса: Эхо-признаки уменьшения размеров тимуса с выраженными диффузными изменениями паренхимы; заключение эндокринолога: у ребёнка вероятнее всего имеет место гипокальциемии на фоне гипопаратиреоза в составе синдрома ДиДжорджа)

 

Диф. диагностика

Перинатальные поражения ЦНС дифференцируют с врождёнными пороками развития, наследственными нарушениями обмена веществ, чаще аминокислот (проявляются только через несколько месяцев после рождения), рахитом (быстрое нарастание окружности головы в первые месяцы жизни, мышечная гипотония, вегетативные нарушения (потливость, мраморность, беспокойство) связаны чаще не с началом рахита, а с гипертензионно-гидроцефальным синдромом и вегето-висцеральными нарушениями при перинатальной энцефалопатии). У данного пациента данных клинических и лабораторных патологий не выявлено.

Лечение

· Режим палатный

· Кормить грудным молоком + смесь до 80 мл каждые 3 часа через зонд

· Инфузионная терапия с учетом физ.потребностей

· Консервативное лечение:

- Амписид (150 мг * 3 р\день в\в струйно) - Антибактериальным компонентом препарата является ампициллин — антибиотик из группы полусинтетических пенициллинов, который обладает бактерицидным действием на чувствительные микроорганизмы во время фазы активного размножения путем угнетения биосинтеза мукопептида клеточной стенки. Сульбактам не обладает клинически значимой антибактериальной активностью (исключение составляют Neisseriaceae и Acinetobacter), он является необратимым ингибитором большинства основных бета-лактамаз, которые продуцируются микроорганизмами, устойчивыми к бета-лактамным антибиотикам. Сульбактам связывается также с некоторыми пенициллинсвязывающими белками, поэтому некоторые штаммы более чувствительны к комбинации, чем к одному бета-лактамному антибиотику. Амписид активен в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий, включая Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis (в том числе пенициллин-резистентные и некоторые метициллинрезистентные штаммы); Streptococcus pneumoniae, Streptococcus faecalis и другие стрептококки, Haemophilus influenzae и Haemophilus parainfluenzae (штаммы, продуцирующие и не продуцирующие бета-лактамазы), Branhamella catarrhalis, Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp. (индолположительные и индолотрицательные), Morganella morganii, Citrobacter spp. и Enterobacter spp., Neisseria meningitidis и Neisseria gonorrhoeae; анаэробы, в том числе Bacteroides fragilis, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. и близкие к нему виды.

- Амикацин(на 10,0 физраствора 23 мг*2 р\день в\в за 1 час до еды)- антибактериальное широкого спектра, противотуберкулезное, бактерицидное. Активно проникает через клеточную мембрану и необратимо связывается со специфическими белками-рецепторами на 30S субъединице рибосом. Нарушает образование комплекса между матричной (информационной) РНК и 30S субъединицей рибосомы. В результате происходит ошибочное считывание информации с РНК, и образуются неполноценные белки. Полирибосомы распадаются и теряют способность синтезировать белок, что приводит к гибели микробной клетки.

Элькар (10% аз 1 час 1, 5 мл * 2 р\день на 10,0 глюкозы)- метаболическое средство. L- карнитин повышает устойчивость нервной ткани к поражающим факторам(гипоксии, травмам), угнетает образование кетокислот и анаэробный гликолиз, уменьшает степень лактатацидоза. Препарат восполняет щелочной резерв крови, способствует восстановлению ауторегуляции церебральной гемодинамики и увеличению кровоснабжения пораженной области, ускоряет репаративные процессы в очаге поражения и оказыает анаболическое действие.

Конвулекс (30 мг(3 капли)* 3 р\день per os) - противоэпилептическое средство, оказывает также центральное миорелаксирующее и седативное действие. Механизм действия обусловлен преимущественно повышением содержания ГАМК в ЦНС вследствие ингибирования фермента ГАМК-трансферазы. ГАМК снижает возбудимость и судорожную готовность моторных зон головного мозга. Кроме того, в механизме действия препарата существенная роль принадлежит воздействию вальпроевой кислоты на рецепторы ГАМКА (активация ГАМКэргической передачи), а также влиянию на потенциалзависимые натриевые каналы. По другой гипотезе, действует на участки постсинаптических рецепторов, имитируя или усиливая тормозящий эффект ГАМК. Возможное прямое влияние на активность мембран связано с изменениями в проводимости калия. Улучшает психическое состояние и настроение больных, обладает антиаритмической активностью.

- Лазикс (3 мг по 0,1 мл*4 р\день в\в струйно с постепенной отменой) – диуретическое средство. Блокрует реабсорбцию ионов натрия хлора в восходящем колене петли Генле. Увеличивает также экскрецию калия, кальция, магния.

-Дексаметазон (0,5 мл* 4р\д в\в с постепенной отменой)- Взаимодействует со специфическими цитоплазматическими рецепторами и образует комплекс, проникающий в ядро клетки; вызывает экспрессию или депрессию мРНК, изменяя образование на рибосомах белков, в т.ч. липокортина, опосредующих клеточные эффекты. Липокортин угнетает фосфолипазу A2, подавляет либерацию арахидоновой кислоты и ингибирует биосинтез эндоперекисей, ПГ, лейкотриенов, способствующих процессам воспаления, аллергии и др. Препятствует высвобождению медиаторов воспаления из эозинофилов и тучных клеток. Тормозит активность гиалуронидазы, коллагеназы и протеаз, нормализует функции межклеточного матрикса хрящевой и костной ткани. Снижает проницаемость капилляров, стабилизирует клеточные мембраны, в т.ч. лизосомальные, угнетает высвобождение цитокинов (интерлейкинов 1 и 2, гамма-интерферона) из лимфоцитов и макрофагов. Влияет на все фазы воспаления, антипролиферативный эффект обусловлен торможением миграции моноцитов в воспалительный очаг и пролиферации фибробластов. Вызывает инволюцию лимфоидной ткани и лимфопению, что обусловливает иммунодепрессию. Кроме уменьшения числа Т-лимфоцитов, снижается их влияние на В-лимфоциты и тормозится выработка иммуноглобулинов. Влияние на систему комплемента заключается в снижении образования и повышении распада ее компонентов. Противоаллергическое действие является следствием торможения синтеза и секреции медиаторов аллергии и уменьшением числа базофилов. Восстанавливает чувствительность адренорецепторов к катехоламинам. Ускоряет катаболизм белков и уменьшает их содержание в плазме, снижает утилизацию глюкозы периферическими тканями и повышает глюконеогенез в печени. Стимулирует образование ферментных белков в печени, сурфактанта, фибриногена, эритропоэтина, липомодулина. Вызывает перераспределение жира (повышает липолиз жировой ткани конечностей и отложение жира в верхней половине туловища и на лице). Способствует образованию высших жирных кислот и триглицеридов. Уменьшает всасывание и увеличивает выведение кальция; задерживает натрий и воду, секрецию АКТГ. Обладает противошоковым действием.

-Кальция глюконат(10% 2 мл*3 р\день в\в) - противоаллергическое, дезинтоксикационное, гемостатическое, противовоспалительное, уменьшающее ломкость и проницаемость сосудов. Восполняет относительный или абсолютный дефицит кальция. Ионы кальция участвуют в передаче нервных импульсов, в сокращении скелетной и гладкой мускулатуры, миокарда, в свертывании крови и других физиологических процессах, в образовании и сохранении целостности костной ткани (межклеточное костное вещество содержит большое количество солей кальция, обеспечивающего вместе с коллагеновым белком оссеином твердость и эластичность).

-Кортексин(5 мг* 1р\день в\м) - Механизм действия Кортексина обусловлен активацией пептидов нейронов и нейротрофических факторов мозга; оптимизацией баланса метаболизма возбуждающих и тормозных аминокислот, дофамина, серотонина; ГАМКергическим воздействием; снижением уровня пароксизмальной судорожной активности мозга, способностью улучшать его биоэлектрическую активность; предотвращением образования свободных радикалов (продуктов перекисного окисления липидов).

-Верошпирон (6 мг* 1 р\день) - Спиронолактон является калийсберегающим диуретиком, специфическим антагонистом альдостерона (минералокортикостероидный гормон коры надпочечников) пролонгированного действия. В дистальных отделах нефрона спиронолактон препятствует задержке альдостероном натрия и воды и подавляет калийвыводящий эффект альдостерона, снижает синтез пермеаз в альдостеронзависимом участке собирательных трубочек и дистальных канальцев. Связываясь с рецепторами альдостерона, увеличивает экскрецию ионов натрия, хлора и воды с мочой, уменьшает выведение ионов калия и мочевины, снижает кислотность мочи.

-Эмоксипин OS (1 кап* 6 р\день) - Фармакологическое действие - ретинопротективное. Защищает сетчатку глаза от повреждающего действия света высокой интенсивности, способствует рассасыванию внутриглазных кровоизлияний, уменьшает проницаемость капилляров, понижает свертываемость крови, повышает устойчивость мозга к гипоксии и ишемии.

Дневник

21.10.2016г.

Состояние больного тяжелое, без дополнительного кислорода. Питание усваивает, не срыгивает. Кожные покровы бледно-розовые, общий отёчный синдром 2 степени (отеки лица, конечностей, живота, половых органов).

При объективном осмотре выявлено – в легких единичные проводные хрипы, тоны сердца ясные, ритмичные, шумов не выявлено, пальпация живота мягкая, безболезненная, отек передней брюшной стенки, печень +0,5-1см, селезёнка не пальпируется. Мочеиспускание и стул не измены.

ЧСС: 110-115 уд/мин

ЧД: 35 в мин

Вес: 5318 (+184г)

Плановая терапия: режим Палатный, кормить грудное молоко + смесь до 80мл каждые 3 часа через зонд. Амписид 150мг 3р/день в/в струйной, Амикацин на 10,0 физраствора 23мг 2р/день в/в за 1 час, Элькар 10% за 1 час 1,5мл 2р/день на 10,0 глюкозы, Конвулекс 30мг (3 капли) 3р/день per os, Лазикс 3мг по 0,1 мл 4р/день в/в струйно 7:00 -13:00 -19:00 -24:00, Дексаметазон 0,5 мл 4р/день в/в, Эмоксипин в левый глаз 1кап 6р/день, Кальция глюконат 10% 2мл 3 р/день в/в.

 

27.10.2016г.

Состояние больного тяжелое, стабильное, без дополнительного кислорода. Питание усваивает, не срыгивает. В весе прибавил. Кожные покровы бледно-розовые, общий отёчный синдром 2 степени (отеки лица, конечностей, живота, половых органов).

При объективном осмотре выявлено – в легких хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные, шумов не выявлено, пальпация живота мягкая, безболезненная, отек передней брюшной стенки, печень + 1см, селезёнка не пальпируется. Мочеиспускание и стул не измены.

ЧСС: 140 уд/мин

ЧД: 40 в мин

Вес: 5412(+38гр)

Плановая терапия: режим Палатный, кормить грудное молоко + смесь до 80мл каждые 3 часа через зонд. Элькар 10% за 1 час 1,5мл 2р/день на 10,0 глюкозы, Конвулекс 30мг (3 капли) 3р/день per os, Эмоксипин в левый глаз 1кап 6р/день, Кальция глюконат 10% 2мл 3 р/день в/в, Кортексин 5мг*1р/день в/м, Верошпирон 6мг*1р/день.

 

Этапный эпикриз

Пациентка В. Находится на стационарном лечении

Диагноз при поступлении: Перинатальное нарушение ЦНС на фоне гипоксии.

Клинический диагноз: Перинатальное нарушение ЦНС на фоне гипоксии. Судорожный синдром гипокальциемического генеза. Открытое овальное окно диаметром до 3мм. Синдром двигательных нарушений смешанного генеза (гипоксически-еморрагиески-метаболического). Общий отёчный синдром 3 степени. Синдром Ди Джорджи. OS частичный гемофтальм.

Анамнез настоящего заболевания: Ребёнок от беременности, протекавшей без особенностей (по данным выписки из родильного дома), от первых родов в головном предлежании на сроке 39 недель. I период 4 часа 30 минут. II период 50 минут. Безводный промежуток 11 часов 40 минут. Особенности плаценты: тромбоз сосудов пуповины, пуповина на всем протяжении пропината кровью

Объективно при поступлении:

Общее состояние: тяжелое.

Положение больного: гипотоничное

Телосложение: правильное

Конституция: нормостеническая

Температура тела: 36,0°С

Дополнительные данные: окружность головы 37,5 см; окружность груди 34 см; окружность живота 40 см; окружность правой голени 18 см; окружность левой голени 19 см; окружность правого предплечья 12 см; окружность левого предплечья 11 см. В левой кубитальной вене установлен венозный катетер. Окружающие его мягкие ткани без признаков воспаления.

Кожные покровы: окраска- бледновато-розовая. Кожа сухая, крупнопластинчатое шелушение.

Видимые слизистые: чистые

Сердечно-сосудистая система: область сердца визуально не изменена, верхушечный толчок не разлитой. Тоны сердца громкие, ритмичные. Перкуторно границы сердца: верхняя- во 2-м межреберье по среднеключичной линии слева; левая- 5 ребро по среднеключичной линии слева; правая- по наружнему краю грудины справа в 4-м межреберье; ЧСС 120 в мин.

Система органов дыхания: в легких дыхание пуэрильное, проводится равномерно во все отделы. Хрипов нет. ЧД 28 в мин.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот мягкий, доступный глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень: +0,5; Селезёнка: не пальпируется. Стул кашицеобразный.

Мочевыделительная система: половые органы: наружные половые органы сформированы по мужскому типу, без патологических изменений. Мочеиспускание: свободное, безболезненное. Моча светлая, прозрачная.

Неврологический статус: в сознании, на осмотр реагирует небольшой двигательной активностью. Череп округлой формы, большой родничок без патологии. Перкуторно коробочный звук. Общемозговые симптомы: нет. Менингеальные симптомы: нет.

Рефлекторно-двигательная сфера: атрофий нет, контрактур нет, объём пассивных движений полный. Мышечный тонус – диффузно снижен. D-S. Сухожильные рефлексы средней степени силы D-S. Координация движений не оценивалась по возрасту. Чувствительность не оценивалась по возрасту. Вегетативно-трофических нарушений – не выявлено. Хоботковый рефлекс, поисковой рефлекс, сосательный рефлекс,защитный, надбровный рефлекс – угнетен

 

Лабораторные исследования:

· Биохимия крови: гипокальциемия – 1,12, гипонатриемия -128, гипоальбуминия -6,9, повышены показатели мочевины и незначительно глюкозы. Анализ крови на гормоны щитовидной железы 22,10,16: снижен уровень кортизола – 49,74

· ЭКГ 25,10,16: Ритм синусовый. ЧСС 103-111 уд/мин. Интервал RR 0,54-0,58; PQ 0,10; QRS 0,05; QT 0,32 (N=0,28). Заключение: Синусовая брадикардия. Отклонение электрической оси сердца вправо.

· Консультация эндокринолога от 26.10.2016: Заключение: у ребёнка вероятнее всего имеет место гипокальциемии на фоне гипопаратиреоза в составе синдрома ДиДжорджа.

· Консультация офтальмолога от 31.10.2016: Заключение: Диагноз – OS-частичный гемофтальм.

 

Лечение:

Амписид 150 мл 3р/день в/в струйно

Амикацин на 10,0 физраствора 23 мг*2 р\день в\в за 1 час до еды

Элькар 10% аз 1 час 1, 5 мл * 2 р\день на 10,0 глюкозы

Конвулекс (30 мг(3 капли)* 3 р\день per os) Протаргол 2 капли в нос 3 раза в день

Лазикс (3 мг по 0,1 мл*4 р\день в\в струйно с постепенной отменой)
Дексаметазон (0,5 мл* 4р\д в\в с постепенной отменой)
Кальция глюконат (10% 2 мл*3 р\день в\в)
Кортексин (5 мг* 1р\день в\м)
Верошпирон (6 мг* 1 р\день)
Эмоксипин OS (1 кап* 6 р\день)

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

РЕБЕНКА

 

 

Куратор: Федоров Н.М.

Группа: МЛ – 512

Преподаватель: Болибок А.М.

 

 

Москва 2016 год

 

 

Схема истории болезни ребенка

ФИО: В.

Возраст: 4 мес (02.08.2016)

Национальность: русский

Поступил14.10.2016 г.

Клинический диагноз: Перинатальное нарушение ЦНС на фоне гипоксии. Судорожный синдром гипокальциемического генеза. Синдром двигательных нарушений смешанного генеза (гипоксически-еморрагиески-метаболического). Открытое овальное окно диаметром до 3мм. Общий отёчный синдром 3 степени. Синдром Ди Джорджи. OS частичный гемофтальм.

Медицинская карта больного: 10101-01 С

 

 

Анамнез жизни

Ребенок от второй беременности без осложнений. Роды своевременные в 39 недель в головном прилежании. Преждевременное излитые вод. Обвитые пуповины не было, пуповина на всём протяжении пропитана кровью. Состояние при рождении тяжелое за счет неврологической симптоматики в виде симптома угнетения. В возрасте 10 минут жизни на самостоятельном дыхании переведен в ОРИТН, где продолжена терапия. В отделении зависимости от дополнительного О2 нет.

20.11.2016 отмечаются клонические генерализованные судороги, купированы Реланиумом. 21.10.2016 отмечается нарастание судорожной активности, кратковременные периодические стереотипные движения губ, верхних конечностей. Отмечаются эпизоды клонусов конечностей, судорожные сокращения диафрагмы со снижением SpO2 до 86%. Начата противосудорожная терапия конвулексом 30мг/кг/сутки в 3 приема. На этом фоне судороги купированы. Гемодинамика стабильна с рождения, без кардиотоничекой поддержки. В неврологическом статусе преобладает синдром угнетения, при осмотре реагировал вяло двигательной активностью, глаза приоткрывал, фотореакция зрачков сохранена, сосательный, кашлевой рефлекс есть.

18.10.2016 на энтеральном питании через зонд «симилак премиум», до госпитализации получал смесь по 35 мл 8 раз через зонд.