Периферические лимфатические узлы

Общие данные

Общее состояние больной тяжелое, сознание ясное, поведение спокойное. Температура тела 37,8^о С. Положение в постели вынужденное – лежа на спине без активных движений.

Телосложение

Рост 165 см, вес 67 кг. ИМТ = 24,6 – нормальный вес. Телосложение правильное. Тип конституции нормостенический.

Кожа и слизистые оболочки

Цвет кожи и видимых слизистых оболочек бледный, участков гиперпигментации и депигментации нет. Влажность и эластичность в норме. Температура повышена.

Подкожная клетчатка

Подкожно-жировой слой выражен умеренно, жироотложение по женскому типу. Отёков нет.

Периферические лимфатические узлы

Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, задние, передние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые и паховые) не пальпируются. Кожа над ними не изменена.

Мышцы

Мускулатура развита умеренно, симметрична, тонус нормальный, болезненности нет.

Суставы

Конфигурация суставов нормальная. Деформации, дефигурации, припухлостей в области суставов нет. Кожа над ними нормальной окраски. Активные и пассивные движения в полном объёме, безболезненны.

Органы дыхания

Форма грудной клетки правильная, симметричная. При её пальпации резистентна; болезненных мест и отёчности кожи нет. Голосовое дрожание не изменено.

При перкуссии: над всей поверхностью легких выявляется ясный легочный звук. Изменений границ лёгких не выявлено.

При аускультации: над симметричными участками обоих легких выслушивается везикулярное дыхание, его количественных и качественных изменений не выявлено. Патологическое бронхиальное дыхание не выслушиваетя. Добавочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) отсутствуют. Бронхофония не изменена. Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр области сердца: Сердечный «горб» отсутствует. Верхушечный толчок (локализован в 5-ом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадь около 3 см2,высокий), сердечный толчок не выражен. Патологические пульсации предсердий, эпигастральная пульсация, патологическая пульсация сосудов визуально не отмечаются.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок (локализован в 5-ом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадь около 3-4 см2, резистентный), сердечный толчок при пальпации слабо ощутим. При пальпации эпигастральная пульсация не определяется. Пульсация аорты, лёгочной артерии, предсердий, аневризм не выявлены. Вибрация мягких тканей в области сердца (“кошачье мурлыканье”) отсутствует.

Перкуссия сердца: Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Границы абсолютной сердечной тупости выявить не удалось. Ширина сосудистого пучка 5 см.

Аускультация сердца: Над всеми точками аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены, систолических и диастолических шумов, а также трехчленных ритмов не выслушивается. Частота сердечных сокращений 85 ударов в минуту.

Исследование сосудов

Свойства пульса на лучевых артериях: величина пульсовых волн на правой и левой лучевых артериях одинаковая. Артериальный пульс ритмичен, нормального напряжения и наполнения, частотой 85 ударов в минуту.

На сонной и подключичной артерии выслушивается 2 тона, на бедренной артерии 1 тон. Шум Виноградова - Дюрозье и другие шумы не выслушиваются.

Артериальное давление 130/80 мм. рт. ст.

Органы пищеварения

Осмотр полости рта: дёсна и зубы без изменений, язык сухой, покрыт жёлтым налётом, нормальной формы. Миндалины не увеличены.

Осмотр, пальпация и аускультация живота – см. местный статус.

Печень и желчные пути

При осмотре выпячивания и деформаций в области правого подреберья не наблюдается.

Границы печени по Курлову:

·Верхняя граница абсолютной тупости: по правой срединно-ключичной линии - VI ребро

·Нижняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной линии - на уровне реберной дуги

По передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка

По левой реберной дуге - на уровне левой парастернальной линии

Размеры печени по Курлову:

·По правой срединно-ключичной линии 9 см

·По передней срединной линии 8 см

·По левой реберной дуге 7 см

При пальпации печени нижний край острый, мягкий, безболезненный; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка

При визуальном осмотре выпячивания и деформаций в области левого подреберья нет.

При перкуссии длинник селезенки, располагающийся по Х ребру, составляет 10 см, а поперечник - 6,5 см. При пальпации селезенка не прощупывается. При аускультации в области левого подреберья шума нет.

11. Система органов мочеотделения

При осмотре области почек и мочевого пузыря гиперемии кожи, припухлости и выбухания не выявлено. Отеки отсутствуют.

При пальпации реберно-позвоночной точки и мочеточниковых точек болезненности не наблюдается. Почки и мочевой пузырь не пальпируются.

При перкуссии мочевого пузыря выявляется тимпанический перкуторный звук, при перкуссии почек симптом Пастернацкого отрицательный.

12. Эндокринная система

Признаков патологического ожирения и нарушения питания не выявлено. Щитовидная железа при осмотре не видна. При пальпации боковые доли щитовидной железы не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика однородной консистенции. Ширина перешейка не превышает диаметр среднего пальца руки. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании. Расстройств со стороны эндокринной системы не выявлено.

13. Нервная система

Обоняние и вкус не нарушены. Орган зрения: реакция зрачков на свет адекватна, косоглазие и нистагм не выявлены. Слух и вестибулярный аппарат в норме. Глотание и движение языка без патологии. Речевых расстройств не выявлено. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не обнаружено.

 

6. Местный статус (Status localis)

 

При осмотре: живот не вздут, нормальной величины. Обе его половины симметричны, локальной асимметрии (вздутий и западений) нет. На передней брюшной стенке под асептической повязкой – послеоперационная рана после срединной лапаротомии. Швы лежат ровно. Имеются признаки асептического воспаления. В левой подвздошной области находится дренаж, уходящий в малый таз, по нему отделилось около 15 мл серозно-геморрагического содержимого. По зонду Миллера-Эббота – кишечное содержимое.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота: при пальпации живот мягкий, имеется выраженная болезненность в области послеоперационной раны. Признаки раздражения брюшины отрицательные.

Глубокая пальпация живота и брюшной полости по методу Образцова-Стражеско – не проводилась в виду наличия у пациентки свежей послеоперационной раны и швов.

При перкуссии всех отделов брюшной полости слышен притуплённый тимпанический звук, за исключение области печени.

При аускультации живота с трудом прослушивается шум вялой перистальтики, шума трения брюшины нет.

7. Предварительный диагноз и его обоснование

 

Основной диагноз: Острая (спаечная?) кишечная непроходимость.

Данный диагноз поставлен на основании жалоб больного при поступлении, анамнеза заболевания и жизни, осмотра больного при поступлении в стационар.

На основании жалоб больного:

Жалобы на периодические схваткообразные боли, локализующиеся в эпигастральной области, иррадиирущие по всей поверхности живота, появляющиеся и временно (на несколько минут) стихающие. Боли по интенсивности сильные, невыносимые, мешающие сну. Усиливаются чаще в момент появления перистальтической волны, при движении, кашле. Отмечаются жалобы на слабость, рвоту, недомогание, повышенную утомляемость, сухость во рту, задержку стула и газов.

На основании анамнеза заболевания:

Больна, со слов, около полугода, с тех пор, когда стали беспокоить боли в животе распирающего характера, вздутие живота, задержка стула (до 5-7 дней). Стационарное лечение по поводу частичной тонкокишечной непроходимости в хирургическом отделении ЦРБ г. Кашин с 1 по 9 октября 2014 г. – консервативная терапия, с улучшением. Настоящее ухудшение состояния через 2 дня после выписки из ЦРБ.

На основании анамнеза жизни:

На протяжении жизни питание нерегулярное, неполноценное, с преобладанием мучных изделий, полуфабрикатов, каш. Ножевое ранение в живот в 1994 г. Многочисленные оперативные вмешательства на органах брюшной полости из лапаротомного доступа: несколько операций по поводу ножевого ранения, ушивание перфоративной язвы желудка в 2012 г. Данные обстоятельства способствуют возникновению у пациентки спаечного процесса в брюшной полости.

На основании объективного осмотра больного при поступлении:

При осмотре полости рта: Живот вздут, симметрично участвует в акте дыхания.

При аускультации выслушивается периодическая усиленная перистальтика кишечника (урчание, переливание, бульканье, шум падающей капли), которая в момент перистальтической волны способствует усилению схваткообразных болей.

При перкуссии живота над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Над растянутыми кишечными петлями определяется высокий тимпанит. Толчкообразные движения руки над растянутыми кишечными петлями вызывают шум плеска, что свидетельствует о скоплении в приводящей петле жидкости и газа.

При поверхностной пальпации передней брюшной стенки опухолевидных выпячиваний и расхождение мышц по белой линии живота не выявлено. Брюшная стенка напряженная, болезненная. Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный.

 

8. План дополнительного обследования больной

1. Клинический анализ крови

2. Биохимический анализ крови (исследуемые показатели: АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, билирубин общий, электролиты, белок, ПТИ, глюкоза, щелочная фосфатаза)

3. Коагулограмма

4. Анализ крови на сифилис (RW)

5. Определение маркеров гепатита в крови (HBsAg и aHCV) и АТ к ВИЧ

6. Определение группы крови и резус-фактора

7. Общий анализ мочи

8. Копрограмма (+ анализ кала на скрытую кровь)

9. Обзорная рентгенография органов брюшной полости

10. Рентгенологическое исследование органов брюшной полости с контрастированием (сульфатом бария) – планово, по показаниям!

11. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

12. Флюорографическое обследование органов грудной клетки (ФЛГ)

13. ЭКГ

 

 

9. Результаты дополнительного обследования

В данном разделе представлены результаты дополнительных исследований пациентки, известные на момент начала курации, т.е. выполненные при поступлении, «по cito».

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования в динамике представлены в дневниках.

Дневник

Октября 2014 года

Жалобы: интенсивную боль в эпигастральной области и области послеоперационной раны, носящую тупой, ноющий характер, усиливающуюся при движениях и пальпации и временно купирующуюся после инъекций анальгетиков.

Объективно: общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие. t утро – 37,8ºC; t вечер – 38,2ºC.

ЧДД 18 в мин. В лёгких дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов и крепитации нет. Перкуторный звук ясный лёгочный.

АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС 76 уд. в мин., пульс 76 уд. в мин., ритмичный. Сердечные тоны приглушены, шумов нет.

Живот умеренно вздут, мягкий, при пальпации болезненный, особенно в области п/о швов. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезёнка не увеличены. Отёков нет.

Диурез – без особенностей, газы отходят, стул был, мягкий, без патологических примесей.

St. localis: Во время перевязки была осмотрена операционная рана. Сохраняются признаки асептического воспаления. Швы лежат ровно. Дренаж, установленный в брюшной полости, функционирует. Отделяемое серозное в небольшом количестве. Рана обработана дезинфектантами. Произведена смена повязки. Зонд Миллера-Эббота удалён.

Назначения: режим постельный, диета – голод, ЛФК, Промедол 2% - 1,0 мл в/м 3 раза в день, Кеторол 1,0 в/м при болях, Цефограм 1,0 в/м 2 раза в день, раствор глюкозы 10% - 500 мл + витамин С – 10 мл в/в кап., физ.раствор (0,9% NaCl) 500 мл в/в кап., раствор Рингера 500 мл в/в кап., раствор глюкозы 10% 500мл + инсулин 10ЕД + но-шпа 2,0 – в/в кап., Метрогил 100 мл в/в 2 раза в день, наблюдение дежурного хирурга, перевязка и обработка п/о швов.

Результаты анализов от 16.10.2014 г.

Клинический анализ крови:

Эритроциты 5,0*10¹²/л

Гемоглобин 142 г/л

Цв. показатель 0,85

Гематокрит 0,398

Лейкоциты 12,4*10⁹/л

базофилы 0 %

эозинофилы 0 %

палочкоядерные 18 %

сегментоядерные 73 %

лимфоциты 20,1 %

моноциты 4,4 %

СОЭ 7 мм/ч

Тромбоциты 239*10⁹/л

Заключение: в крови обнаружен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

 

Биохимический анализ крови от 16.10.2014 г.:

АСТ 18 ед/л

АЛТ 15 ед/л

Сиаловые кислоты 2,2 ммоль/л

Мочевина 7,38 ммоль/л

Креатинин 82,6 мкмоль/л

Билирубин общий 4,76 мкмоль/л

Сахар крови 5,0 ммоль/л

Холестерин 4,89 ммоль/л

Амилаза 119 < 140 МЕ

Заключение: пониженное значение альфа-амилазы крови, другие биохимические показатели в пределах нормы.

Лейкоциты – 0-1-2

Эритроциты – 5-10

Слизь – отриц.

Бактерии – отсутствуют

Цилиндры – отриц.

Заключение: микрогематурия, умеренная лейкоцитурия.

 

Октября 2014 года

Жалобы: боль в эпигастральной области и области послеоперационной раны, умеренной интенсивности, носящую тупой, ноющий характер, усиливающуюся при движениях и пальпации и временно купирующуюся после инъекций анальгетиков, постоянную тошноту, двукратную рвоту плохо переваренной пищей и жидкостью, приносящую кратковременное облегчение.

Объективно: общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие. t утро – 36,9ºC; t вечер – 37,4ºC.

ЧДД 16 в мин. В лёгких дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов и крепитации нет. Перкуторный звук ясный лёгочный.

АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС 78 уд. в мин., пульс 78 уд. в мин., ритмичный. Сердечные тоны приглушены, шумов нет.

Живот не вздут, мягкий, при пальпации болезненный в области п/о швов. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезёнка не увеличены. Отёков нет.

Диурез – без особенностей, газы отходят, стула не было.

St. localis: Во время перевязки была осмотрена операционная рана, отмечено что отрицательной динамики нет. Однако сохраняются признаки асептического воспаления. Швы лежат ровно. Дренаж, установленный в брюшной полости, удалён. Рана обработана дезинфектантами. Произведена смена повязки.

Назначения: режим постельный, диета №0а, ЛФК, Промедол 2% - 1,0 мл в/м 3 раза в день, Кеторол 1,0 в/м при болях, Цефограм 1,0 в/м 2 раза в день, раствор глюкозы 10% - 500 мл + витамин С – 10 мл в/в кап., физ.раствор (0,9% NaCl) 500 мл в/в кап., раствор глюкозы 10% 500мл + инсулин 10ЕД + но-шпа 2,0 – в/в кап., Метрогил 100 мл в/в 2 раза в день, наблюдение дежурного хирурга, перевязка и обработка п/о швов.

На 20.10.2014 г. - клинический анализ крови, биохимический анализ крови: электролиты, билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, амилаза, сахар, белок, мочевина, креатинин – контроль динамики.

 

Октября 2014 года

Жалобы: боль в области послеоперационной раны, умеренной интенсивности, возникающую при движениях и пальпации и полностью купирующуюся после инъекций анальгетиков, периодическую тошноту, возникающую после приёма пищи и практически купирующуюся в положении сидя на кровати.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности.. t утро – 36,8ºC; t вечер – 37,0ºC.

ЧДД 18 в мин. В лёгких дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов и крепитации нет. Перкуторный звук ясный лёгочный.

АД 130/90 мм.рт.ст., ЧСС 74 уд. в мин., пульс 74 уд. в мин., ритмичный. Сердечные тоны приглушены, шумов нет.

Живот не вздут, мягкий, при пальпации болезненный в области п/о швов. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезёнка не увеличены. Отёков нет.

Диурез – без особенностей, газы отходят, стула был – оформленный, мягкий, без патологических примесей.

St. localis: Во время перевязки была осмотрена операционная рана. Признаки асептического воспаления регрессируют. Швы лежат ровно, отёк раны отсутствует. Отделяемое раны серозного характера в небольшом количестве. Рана обработана дезинфектантами. Произведена смена повязки.

Назначения: режим постельный, диета № 0а, ЛФК, Кеторол 1,0 в/м при болях, Цефограм 1,0 в/м 2 раза в день, раствор глюкозы 10% - 500 мл + витамин С – 10 мл в/в кап., физ.раствор (0,9% NaCl) 500 мл в/в кап., раствор глюкозы 10% 500мл + инсулин 10ЕД + но-шпа 2,0 – в/в кап., Метрогил 100 мл в/в 2 раза в день, наблюдение дежурного хирурга, перевязка и обработка п/о швов.

Выполнен забор капиллярной и венозной крови для проведения общего клинического и биохимического анализа крови.

 

Октября 2014 года

Жалобы: боль умеренной интенсивности в области послеоперационной раны.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности.. t утро – 36,8ºC; t вечер – 36,9ºC.

ЧДД 18 в мин. В лёгких дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов и крепитации нет. Перкуторный звук ясный лёгочный.

АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС 76 уд. в мин., пульс 76 уд. в мин., ритмичный. Сердечные тоны приглушены, шумов нет.

Живот не вздут, мягкий, при пальпации болезненный в области п/о швов. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезёнка не увеличены. Отёков нет.

Диурез – без особенностей, газы отходят, стула был – оформленный, мягкий, без патологических примесей.

St. localis: Во время перевязки была осмотрена операционная рана. Признаки асептического воспаления регрессируют. Швы лежат ровно, отёк раны отсутствует. Отделяемое раны серозного характера в небольшом количестве. Рана обработана дезинфектантами. Произведена смена повязки.

Назначения: режим постельный, диета № 0б, ЛФК + вибро, Кеторол 1,0 в/м при болях, Цефограм 1,0 в/м 2 раза в день, Омепразол по 1 табл. 3 раза в день, наблюдение дежурного хирурга, перевязка и обработка п/о швов.

 

Результаты анализов от 20.10.2014 г.

Клинический анализ крови:

Эритроциты 4,74*10¹²/л

Гемоглобин 125 г/л

Цв. показатель 0,82

Гематокрит 0,336

Лейкоциты 6,1*10⁹/л

базофилы 1 %

эозинофилы 2 %

палочкоядерные 1 %

сегментоядерные 66 %

лимфоциты 28 %

моноциты 4 %

СОЭ 36 мм/ч

Тромбоциты 388*10⁹/л

Заключение: наблюдается ускорение СОЭ.

 

Биохимический анализ крови:

АСТ 14 ед/л

АЛТ 13 ед/л

Общий белок 67 г/л

Мочевина 3,63 ммоль/л

Креатинин 68,4 мкмоль/л

Холестерин 4,68 ммоль/л

Заключение: биохимические показатели крови в пределах нормы

 

 

Октября 2014 года

Жалобы: боль умеренной интенсивности в области послеоперационной раны, головокружение, легкое недомогание.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности.. t утро – 37,4º C; t вечер – 37,7ºC.

ЧДД 18 в мин. В лёгких дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов и крепитации нет. Перкуторный звук ясный лёгочный.

АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 80 уд. в мин., пульс 80 уд. в мин., ритмичный. Сердечные тоны приглушены, шумов нет.

Живот не вздут, мягкий, при пальпации болезненный в области п/о швов. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезёнка не увеличены. Отёков нет.

Диурез – без особенностей, газы отходят, стула был – оформленный, без патологических примесей.

St. localis: Во время перевязки была осмотрена операционная рана. Признаки асептического воспаления регрессируют. Швы лежат ровно, отёк раны отсутствует. Отделяемое раны серозного характера в небольшом количестве. Рана обработана дезинфектантами. Произведена смена повязки.

Назначения: режим постельный, диета № 0б, ЛФК + вибро, Кеторол 1,0 в/м при болях, Цефограм 1,0 в/м 2 раза в день, Омепразол по 1 табл. 3 раза в день, наблюдение дежурного хирурга, перевязка и обработка п/о швов.

 

 

Октября 2014 года

Жалобы: на боль умеренной интенсивности в области послеоперационной раны, тошноту после приёма пищи, слабость, головокружение.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности.. t утро – 36,8º C; t вечер – 37,2ºC.

ЧДД 18 в мин. В лёгких дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов и крепитации нет. Перкуторный звук ясный лёгочный.

АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 78 уд. в мин., пульс 78 уд. в мин., ритмичный. Сердечные тоны приглушены, шумов нет.

Живот не вздут, мягкий, при пальпации болезненный в области п/о швов. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезёнка не увеличены. Отёков нет.

Диурез – без особенностей, газы отходят, стула был – оформленный, без патологических примесей.

St. localis: Во время перевязки была осмотрена операционная рана. Признаки асептического воспаления отсутствуют. Швы лежат ровно, отёк раны отсутствует. Отделяемое раны отсутствует. Рана обработана дезинфектантами. Произведена смена повязки.

Назначения: режим постельный, диета № 0в, ЛФК + вибро, Кеторол 1,0 в/м при болях, Цефограм 1,0 в/м 2 раза в день, Омепразол по 1 табл. 3 раза в день, наблюдение дежурного хирурга, перевязка и обработка п/о швов.

На 24.10.2014 г. планируется снятие швов после осмотра п/о раны, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, клинический анализ крови – контроль динамики.

 

Октября 2014 года

Жалобы: на боль умеренной интенсивности в области послеоперационной раны, возникающую только при пальпации и принятии положения сидя (напряжении мышц брюшного пресса).

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности.. t утро – 36,6º C; t вечер – 36,8ºC.

ЧДД 18 в мин. В лёгких дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов и крепитации нет. Перкуторный звук ясный лёгочный.

АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 76 уд. в мин., пульс 76 уд. в мин., ритмичный. Сердечные тоны приглушены, шумов нет.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, слегка болезненный, выслушивается перистальтика. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезёнка не увеличены. Отёков нет.

Мочеиспускание безболезненное, свободное. Стул оформленный, регулярный, газы отходят.

St. localis: Во время перевязки была осмотрена операционная рана. Признаки асептического воспаления отсутствуют. Швы сняты. Кожа обработана дезинфектантами. Произведена смена повязки.

Назначения: режим постельный, диета № 4в, ЛФК + вибро, Цефограм 1,0 в/м 2 раза в день, Омепразол по 1 табл. 3 раза в день, наблюдение дежурного хирурга, асептическая повязка.

 

 

Октября 2014 года

Жалобы: отсутствуют. При активном расспросе пациентка предъявляет жалобы на возникновение болевых ощущений в области п/о рубца при неловких поворотах тела или напряжении мышц брюшного пресса.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности.. t утро – 36,6º C.

ЧДД 18 в мин. В лёгких дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов и крепитации нет. Перкуторный звук ясный лёгочный.

АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 74 уд. в мин., пульс 74 уд. в мин., ритмичный. Сердечные тоны приглушены, шумов нет.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, слегка болезненный, выслушивается перистальтика. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезёнка не увеличены. Отёков нет.

Мочеиспускание безболезненное, свободное. Стул оформленный, регулярный, газы отходят.

St. localis: Признаки асептического воспаления в области п/о раны отсутствуют. Кожа обработана дезинфектантами. Произведена смена повязки.

Результаты анализов от 24.10.2014 г.

Клинический анализ крови:

Эритроциты 4,6*10¹²/л

Гемоглобин 121 г/л

Цв. показатель 0,86

Гематокрит 0,398

Лейкоциты 7,5*10⁹/л

базофилы 0 %

эозинофилы 0 %

палочкоядерные 6 %

сегментоядерные 73 %

лимфоциты 20,1 %

моноциты 4,4 %

СОЭ 7 мм/ч

Тромбоциты 239*10⁹/л

Заключение: норма.

 

Назначения: пациентка выписывается в удовлетворительном состоянии с рекомендациями под наблюдение хирурга по месту жительства.

 

13. Прогноз

 

Прогноз для жизни – благоприятный (т.к. пациент вовремя обратился за помощью, вовремя был доставлен в стационар, было вскоре проведено оперативное лечение, в результате которого была устранена причина заболевания, отсутствие послеоперационных осложнений)

Прогноз для полного выздоровления – сомнительный (спайкообразование в брюшной полости не исчезнет, не исключены рецидивы заболевания)

Прогноз для трудоспособности – пациентка не работает, однако виды трудовой деятельности, не связанные с тяжелым физическим трудом ей не противопоказаны.

 

 

14. Выписной эпикриз

Пациентка Новожилова Галина Владимировна, 1962 г.р. госпитализирован 15.10.2014 в хирургическое отделение ОКБ г. Твери с клиникой острой кишечной непроходимости. Жалобы при поступлении: на периодические схваткообразные боли, локализующиеся в эпигастральной области, иррадиирущие по всей поверхности живота, появляющиеся и временно (на несколько минут) стихающие. Боли по интенсивности сильные, невыносимые, мешающие сну. Усиливаются чаще в момент появления перистальтической волны, при движении, кашле. Отмечаются жалобы на слабость, рвоту, недомогание, повышенную утомляемость, сухость во рту, задержку стула и газов. В хирургическом отделении ОКБ «по cito» были произведены необходимые лабораторные исследования, а также рентгенография органов брюшной полости, диагноз острой тонкокишечной непроходимости подтвердился. 15.10.2014 г. в 21:00-23:40 было выполнено оперативное вмешательство: осуществлена лапаротомия, адгезиолизис, интубация тонкой кишки. и оперирован: лапаротомия, рассечение спаек, интубация кишечника. Осложнения во время операции и в послеоперационном периоде отсутствовали.

При объективном осмотре было выявлено: общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Температура тела в норме. ЧДД 16 в мин. Границы лёгких в пределах нормы. Над лёгкими дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет. Перкуторный звук ясный лёгочный. АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 76 уд. в мин., пульс 76 уд. в мин., ритмичный. Границы сердца не изменены. Сердечные тоны ясные, шумов нет.

Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в области п/о швов. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезёнка не увеличены. Отёков нет. Физиологические отправления в норме.

St. localis: состояние послеоперационных швов удовлетворительное, воспалительная реакция отсутствует. Послеоперационные раны закрыты асептическими повязками. Интубационный зонд удалён на вторые сутки п/о периода. Дренаж удалён на третьи сутки после операции.

Результаты дополнительных анализов:

Кл.ан.крови от 15.10.2014 (cito):

Эритроциты 4,47*10¹²/л

Гемоглобин 123 г/л

Цв. показатель 0,97

Лейкоциты 5,2*10⁹/л

п/я 6%

с/я 68%

лимф. 22%

моноциты 4%

эозинофилы 1 %

Тромбоциты 238*10⁹/л

СОЭ 15 мм/ч

Свёртываемость крови (по Сухареву): начало – 4.50’’, конец 5.25’’

Заключение: все показатели в пределах нормы.

 

Биохимический анализ крови от 15.10.2014 (cito)

Глюкоза (венозная) 4,9 ммоль/л

Билирубин общий 10,0 мкмоль/л

Мочевина 7,7 ммоль/л

Креатинин 100,0 мкмоль/л

Белок общий 63,0 г/л < 65 г/л

Заключение: пониженное содержание белка в крови.

 

Клинический анализ крови от 16.10.2014 г.

Эритроциты 5,0*10¹²/л

Гемоглобин 142 г/л

Цв. показатель 0,85

Гематокрит 0,398

Лейкоциты 12,4*10⁹/л

базофилы 0 %

эозинофилы 0 %

палочкоядерные 18 %

сегментоядерные 73 %

лимфоциты 20,1 %

моноциты 4,4 %

СОЭ 7 мм/ч

Тромбоциты 239*10⁹/л

Заключение: в крови обнаружен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

 

Биохимический анализ крови от 16.10.2014 г.:

АСТ 18 ед/л

АЛТ 15 ед/л

Сиаловые кислоты 2,2 ммоль/л

Мочевина 7,38 ммоль/л

Креатинин 82,6 мкмоль/л

Билирубин общий 4,76 мкмоль/л

Сахар крови 5,0 ммоль/л

Холестерин 4,89 ммоль/л

Амилаза 119 < 140 МЕ

Заключение: пониженное значение альфа-амилазы крови, другие биохимические показатели в пределах нормы.

 

Общеклинический анализ мочи от 16.10.2014 г.

Количество 150,0 мл

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая (pH 6,0)

Удельный вес – 1010 г/куб.см

Прозрачная

Белок – следы

Сахар – отриц.

Эпителиальные клетки плоские - единичные

Лейкоциты – 0-1-2

Эритроциты – 5-10

Слизь – отриц.

Бактерии – отсутствуют

Цилиндры – отриц.

Заключение: микрогематурия, умеренная лейкоцитурия.

 

RW отрицательная (от 15.10.14.), группа крови А (II), Rh +, HBsAg и aHCV не обнаружены, АТ к ВИЧ не обнаружены.

 

Результаты дооперационного УЗИ органов брюшной полости (от 13.10.2014г.): Заключение: На момент осмотра свободной жидкости, дополнительных жидкостных образований в брюшной полости не выявлено. В левой половине живота - дилятированная петля кишки - 35 мм в диаметре.

 

Результаты дооперационной обзорной рентгенографии брюшной полости (от 15.10.2014 г.): Описание: На обзорной рентгенограмме брюшной полости – петли толстой кишки раздуты, содержат газ. В центральных и левых латеральных отделах - «чаши Клойбера», горизонтальные уровни жидкости.

Заключение: Rg-признаки кишечной непроходимости.

ЭКГ-исследование от 15.10.2014 г.: ритм синусовый, правильный, с частотой сердечных сокращений 76 ударов в минуту, нарушение реполяризации в нижней стенке. Без острой коронарной патологии.

 

Окончательный клинический диагноз:

Основное заболевание: Спаечная болезнь брюшной полости

Осложнения основного заболевания: Острая спаечная тонкокишечная непроходимость

Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь желудка с локализацией язвы на большой кривизне, фаза ремиссии. Состояние после ушивания прободной язвы желудка (2012 г.)

Назначено лечение: режим постельный, диета – голод, затем 0а, 0б, 0в, 4в ЛФК, Промедол 2% - 1,0 мл в/м 3 раза в день, Кеторол 1,0 в/м при болях, Цефограм 1,0 в/м 2 раза в день, раствор глюкозы 10% - 500 мл + витамин С – 10 мл в/в кап., физ.раствор (0,9% NaCl) 500 мл в/в кап., раствор Рингера 500 мл в/в кап., раствор глюкозы 10% 500мл + инсулин 10ЕД + но-шпа 2,0 – в/в кап., Метрогил 100 мл в/в 2 раза в день, Омепразол по 1 табл. 3 раза в день, наблюдение дежурного хирурга, перевязка и обработка п/о швов.

Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением. 24.10.2014 г. (на 8-е сутки п/о периода) сняты швы. 25.10.2014 г. пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства.

 

Рекомендации при выписке:

1. Наблюдение хирурга по месту жительства

2. Ограничение физической нагрузки в течение 2 месяцев

3. Соблюдение режима приема пищи (дробное питание), ограничение растительной клетчатки

4. УЗИ щитовидной железы через 3 мес.

5. Рентгенография органов брюшной полости с контрастированием (сульфат бария) при отсутствии противопоказаний через 6 мес.

6. Фестал по 1 табл. 3 раза в день 2 недели

7. Омепразол по 1 табл. 3 раза в день 1 мес.

8. Дюфалак по 15 мл внутрь 1 раз в день 2 недели

9. В подостром периоде – физиотерапия с целью профилактики спайкообразования: на 2-3 неделях лазеротерапия №10, магнитотерапия №10 – на область п/о рубца, через 2-3 месяца – ультразвуковая терапия с контрактубекс №10, электрофорез с лидазой 64 ЕD №10, комплекс повторять через каждые 2-3 месяца в течение года.

10. При отсутствии противопоказаний и удовлетворительном состоянии – санаторно-курортное лечение.

11. Наблюдение у терапевта и гастроэнтеролога по поводу сопутствующего заболевания.

 

 

Общие данные

Общее состояние больной тяжелое, сознание ясное, поведение спокойное. Температура тела 37,8^о С. Положение в постели вынужденное – лежа на спине без активных движений.

Телосложение

Рост 165 см, вес 67 кг. ИМТ = 24,6 – нормальный вес. Телосложение правильное. Тип конституции нормостенический.

Кожа и слизистые оболочки

Цвет кожи и видимых слизистых оболочек бледный, участков гиперпигментации и депигментации нет. Влажность и эластичность в норме. Температура повышена.

Подкожная клетчатка

Подкожно-жировой слой выражен умеренно, жироотложение по женскому типу. Отёков нет.

Периферические лимфатические узлы

Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, задние, передние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые и паховые) не пальпируются. Кожа над ними не изменена.

Мышцы

Мускулатура развита умеренно, симметрична, тонус нормальный, болезненности нет.

Суставы

Конфигурация суставов нормальная. Деформации, дефигурации, припухлостей в области суставов нет. Кожа над ними нормальной окраски. Активные и пассивные движения в полном объёме, безболезненны.

Органы дыхания

Форма грудной клетки правильная, симметричная. При её пальпации резистентна; болезненных мест и отёчности кожи нет. Голосовое дрожание не изменено.

При перкуссии: над всей поверхностью легких выявляется ясный легочный звук. Изменений границ лёгких не выявлено.

При аускультации: над симметричными участками обоих легких выслушивается везикулярное дыхание, его количественных и качественных изменений не выявлено. Патологическое бронхиальное дыхание не выслушиваетя. Добавочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) отсутствуют. Бронхофония не изменена. Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту.