Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия

Ишемическая болезнь сердца (ВОЗ, 1995) представляет собой острую или хроническую дисфункцию миокарда вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью, чаще всего связанную с патологическим процессом в системе коронарных артерий.

Стенокардия – форма ишемической болезни сердца (ИБС), характеризующаяся появлением специфических болевых ощущений в грудной клетке, вследствие ишемии миокарда. Впервые клиническая картина описана W. Heberden в 1768 году. Само название происходит от греческих слов stenos – узкий и cardia – сердце, другим синонимом является выражение «грудная жаба». Ведущим синдромом является коронарная недостаточность, которая может быть как острой, так и хронической, в зависимости от типа стенокардии.

По данным Европейского регистра пациентов с сердечно-сосудистой патологией частота встречаемости заболевания увеличивается с возрастом. Стенокардией страдают 2-5% мужчин и 0,5-1% женщин в возрасте 45-54 года, 11-24% мужчин и 10-14% женщин в возрасте от 64 до 75 лет, после 75 лет частота выявления заболевания одинакова для обоих полов. В Российской Федерации первую строчку в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний прочно удерживает ИБС. Смертность пациентов, страдающих стабильной стенокардией, достигает 2% в год. При этом не более половины пациентов знают о своем заболевании, ещё меньшее количество получает соответствующее лечение.

Этиология и патогенез

Стенокардия развивается вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарным кровотоком. Таким образом, в основе приступа стенокардии лежит ишемия миокарда.

Вследствие недостатка коронарного кровотока происходит нарушение поступления глюкозы в клетки мышечной ткани сердца, запас энергетических резервов, которого ограничен. Кроме того, при ишемии миокарда нарушаются окислительные процессы, что приводит к избыточному накоплению недоокисленных продуктов обмена, вымывание которых также затруднено (ишемия). Избыток продуктов обмена воздействует на рецепторы миокарда и сосудистую систему сердца, приводя к формированию нервных импульсов, которые достигая подкорковых центров и коры головного мозга, формируют болевые ощущения. Учитывая особенности кровоснабжения сердца (от эпикарда к эндокарду) следует помнить, что первыми при ишемии страдают субэндокардиальные слои и лишь затем субэпикардиальные.

Психоэмоциональные реакции, как отрицательные, так и положительные вызывают избыток выделения катехоламинов, которые также способны увеличивать потребность миокарда в кислороде и вызывать типичный приступ стенокардии у пациентов с наличием изменений в коронарных сосудах. В возникновении эпизодов стенокардии в покое и/или ночные часы принимает участие парасимпатическая нервная система.

Морфологическими субстратами стенокардии являются неосложненная атеросклеротическая бляшка, закрывающая не менее 75% просвета сосуда, осложненная атеросклеротическая бляшка и коронароспазм. Отличие неосложненной бляшки от осложненной, заключается в том, что вторая состоит из большого липидного ядра, содержащего множество воспалительных и малое количество гладкомышечных клеток, и покрыта истонченной фиброзной капсулой, в которой недостаточно нитей коллагена. Разрыв такой капсулы приводит к тромбозу коронарной артерии.

Можно выделить две причины возникновения ишемии миокарда, которые следует разделить на абсолютную и относительную коронарную недостаточность. Первая обусловлена недостатком кровотока в коронарных артериях, вследствие атеросклероза или спазма, вторая возникает при повышенной потребности миокарда в кровоснабжении, при относительной проходимости коронарного русла. Целый ряд заболеваний и состояний способен провоцировать или усиливать ишемию миокарда. Условно их можно разделить на сердечные и внесердечные, связанные с уменьшением доставки или увеличением потребности в кислороде.

Состояния и заболевание, помимо атеросклероза коронарных артерий, приводящие к ишемии миокарда:

1. Увеличивающие потребность миокарда в кровотоке:

а) внесердечные – гипертермия, гипертиреоидизм, симпатомиметическая активность (бронходилаторы, кокаин), артериовенозная фистула.

б) сердечные – стеноз аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия, тахикардии различного генеза.

2. Уменьшающие доставку к миокарду:

а) внесердечные – гипоксемия (бронхиальная астма, хронические обструктивные заболевания легких, синдром ночного апноэ и т.д.), симпатомиметическая активность (кокаин), повышение вязкости крови.

б) сердечные - стеноз аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия.

Классификация

Диагноз стенокардии является, в первую очередь, анамнестическим диагнозом. Согласно критериям Американской ассоциации кардиологов стенокардию напряжения можно установить лишь при наличии следующих признаков:

1. Боль или чувство дискомфорта за грудиной;

2. Связь боли с физической или эмоциональной нагрузкой;

3. Исчезновение боли после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина.

Наличие лишь двух признаков указывает на атипичную (возможную) стенокардию, а одного признака - не дает оснований установить такой диагноз.

Важно уметь дифференцировать стенокардию, кардиалгию и торакалгию. Для коронарных болей характерны загрудинная локализация с иррадиацией в нижнюю челюсть, шею, руки; давящий или сжимающий характер; провокация физической или эмоциональной нагрузкой; длительность болей не более 5 минут; купируется отдыхом или нитратами. Кардиалгия – любая боль в левой половине грудной клетки отличная от стенокардии. Торакалгия – любая боль в правой половине грудной клетки.

Выделяют стабильную и нестабильную (прогрессирующую) стенокардии.

Для стабильной стенокардии, в основе которой лежит неосложненная атеросклеротическая бляшка, характерны одни и те же условия возникновения типичной коронарной боли, одни и те же условия купирования и длительность более 4 недель.