Фото больного с полным вывихом 11, 21 и неполным 12, 22.

Вывих зуба.

Причинами вывиха зуба являются:

- удар по зубу,

- откусывание жесткой пищи подвижным зубом,

- нарушение техники удаления зуба и неаккуратное применение зубоврачебных щипцов и элеваторов,

- вредные привычки (открывание зубами пивной бутылки).

Под воздействием чрезмерного усилия, приложенного к зубу, он весь смещается в определенном направлении. Это приводит к изменению взаимоотношения корня зуба со стенками альвеолы, что сопровождается частичным или полным разрывом волокон периодонта, частичным повреждением сосудисто-нервного пучка зуба или его разрывом. Клинически это может проявляться изменением положения зуба в альвеоле или полным выхождением его из соответствующей луночки. Характер смещения зуба по отношению к стенкам альвеолы зависит от направления и выраженности действующей силы, места ее приложения, возрастных особенностей строения костной ткани.

Различают:

- неполный вывих зуба,

- полный вывих зуба,

- вколоченный вывих зуба. Вывих, кроме того, может быть:

- изолированным,

- сопровождаться переломом коронки или корня зуба,

- сочетаться с переломом альвеолярного отростка или челюсти.

Неполный вывих зуба.

При неполном вывихе разрывается часть волокон периодонта. Волокна, сохранившие непрерывность, как правило, растянуты в той или иной степени.

Для неполного вывиха характерно изменение положения коронки зуба в зубном ряду и корня по отношению к стенкам альвеолы (рис. 8).

Зуб может сместиться в сторону окклюзионной плоскости, соседнего зуба, в губную или оральную сторону, повернуться вокруг оси. Это зависит от направления, места приложения и силы удара. При этом нарушается форма зубного ряда. Коронка и корень зуба всегда смещаются в противоположном направлении.

Неполный вывих может сочетаться с переломом коронки или корня зуба, определяться при переломе альвеолярного отростка.

Больные при неполном вывихе зуба жалуются на самопроизвольную боль различной интенсивности, усиливающуюся при откусывании или пережевывании пищи, на неправильное положение зуба, его подвижность, невозможность плотно и правильно сомкнуть зубы.

При внешнем осмотре можно отметить отек верхней или нижней губы, щеки, ссадины на коже, кровоподтеки, иногда - раны тканей приротовой области. Рот у больного полуоткрыт, так как смыкание зубов в положении центральной окклюзии часто сопровождается болью из-за смещения зуба в направлении окклюзионной плоскости (нижнего зуба - вестибулярно, верхнего - в небную сторону).

В полости рта: десна отечна, слизистая оболочка ее гиперемирована, пальпация болезненная. Из зубодесневой щели может выделяться кровь (рис. 9). Положение коронки травмированного зуба по отношению к соседним зубам изменено (неправильное). Зуб подвижен в нескольких направлениях. Горизонтальная и вертикальная перкуссия его резко болезненная.

Если зафиксировать второй палец левой руки на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка в проекции корня вывихнутого зуба и осторожно сместить его коронковую часть пальцами правой руки, то можно ощутить подвижность корня на всем его протяжении. Этот клинический прием позволяет дифференцировать вывих зуба от перелома его корня, когда подвижна только часть корня, связанного с коронкой зуба, то есть до щели перелома.

При смещении зуба в сторону образуется промежуток (зазор) между коронками вывихнутого зуба и стоящего рядом. Корень при этом отклоняется в противоположную от

Схематическое изображение вариантов вывиха зуба: 1 - полный вывих, 2 - неполный вывих, 3 - вколоченный вывих.

Полный вывих зуба.

При полном вывихе происходит разрыв тканей всего периодонта и круговой связки зуба. Это приводит к выпадению зуба из альвеолы под действием приложенной силы или собственного веса зуба. Сосудисто-нервный пучок всегда разрывается. Может произойти перелом края альвеолы.

Иногда зуб удерживается в альвеоле единичными сохранившимися волокнами круговой связки зуба или за счет адгезивных свойств двух влажных поверхностей: корня зуба и стенки альвеолы.

Чаще полностью вывихиваются фронтальные зубы верхней челюсти, реже - нижней. Центральные резцы - чаще боковых. Реже других подвержены полному вывиху клыки.

Полностью вывихнутый зуб больные могут принести к врачу. Пациенты жалуются на боль в области лунки отсутствующего зуба, эстетический недостаток и дефект речи. При внешнем осмотре изменения не отличаются от таковых при неполном вывихе. Лунка вывихнутого зуба в раннем посттравматическом периоде кровоточит или заполнена кровяным сгустком (рис. 11). Слизистая оболочка десны в области лунки иногда разорвана, что чаще бывает при переломе края альвеолы. Пальпация ее болезненна. В случае перелома края альвеолы последний податлив, что можно определить, пальпируя его. Обследование лунки обязательно, так как последующая реплантация вывихнутого зуба может быть эффективна лишь при отсутствии призаков перелома ее стенок.

На рентгенограмме определяется свободная от зуба альвеола с четкими контурами. Стенки лунки ограничены компактной пластинкой, хуже выраженной по альвеолярному краю. Возможно нарушение целости внутреннего компактного слоя, а иногда и губчатого вещества на определенном участке стенки лунки, или ее края.

Вколоченный вывих зуба.

При вколоченном вывихе корень зуба внедряется в глубь альвеолярного отростка и тела челюсти. Это может произойти при ударе по режущему краю зуба в направлении его вертикальной оси. Для вколоченного вывиха характерен полный разрыв волокон периодонта. Крайне редко некоторая их часть сохраняет свою непрерывность, но существенно растягивается, надрывается, разволокняется. Сосудисто-нервный пучок, как правило, разрывается. Вследствие внедрения широкой части зуба в более узкую часть

Перелом зуба

Причины перелома зуба те же, что и при его вывихе.

Кроме того, коронки верхних зубов могут быть сломаны при удалении нижних зубов щипцами, когда, неаккуратно (рывком) проводя тракцию, врач случайно ударяет щипцами по зубу - антагонисту верхней челюсти.

Нередко встречается перелом коронки ранее леченых по поводу пульпита или периодонтита малых и больших коренных зубов при наличии пломб значительных размеров на жевательной поверхности во время приема жесткой пищи. Чаще отламывается небная (язычная) часть коронки, реже - вестибулярная.

Перелом может быть в любом участке зуба. Возможен отлом части коронки без вскрытия полости зуба и со вскрытием ее, отлом всей коронки, перелом корня на различном уровне, перелом коронки и корня одновременно.

Перелом зуба бывает поперечным, косым, реже - продольным. Щель перелома может проходить по эмали, эмали и дентину, цементу и дентину. Эти положения отражены в «Классификации острой травмы зуба» (Чупрынина Н.М. 1985), из которой приводим классификацию перелома зуба (рис. 15).

Перелом (поперечный, косой, продольный) зуба:

а) коронки в зоне эмали,

б) коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба,

в) коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба,

г) зуба в области эмали, дентина и цемента,

д) корня в пришеечной, средней и верхушечной трети.

Чаще повреждаются зубы верхней челюсти, реже - нижней. Возникает перелом преимущественно центрального, реже - бокового резцов. Перелом других зубов встречается редко. Однако могут быть переломы сразу нескольких зубов (в том числе премоляров и моляров) вследствие производственной травмы или автомобильной катастрофы.

Перелом коронки зуба.

Коронка зуба может сломаться в пределах:

- эмали, когда чаще отламывается угол коронки,

- эмали и дентина с обнажением коронковой пульпы или без вскрытия пульпарной камеры,

- эмали, дентина и цемента - происходит отлом всей коронки в пришеечной области вдоль эмалево-дентиновой границы. При этом с небной стороны ткани скалываются под острым углом, с вестибулярной - под прямым.

Рис. 15. Схематическое изображение отдельных видов перелома зуба. а - на уровне эмали и дентина без и со вскрытием полости зуба, б - на уровне шейки зуба, в - поперечный, на уровне верхней трети корня, г - продольный, д - поперечный, на уровне средней трети корня

В случае отлома части коронки без вскрытия полости зуба больные жалуются на боль от температурного и механического раздражения, на эстетический недостаток. В поздние сроки после травмы возможно появление признаков пульпита. На слизистой оболочке губ, языка может образовываться эрозия, реже - декубитальная язва, что связано с травмой мягких тканей полости рта острыми краями излома коронки. На сохранившейся части коронки зуба встречаются мелкие трещины эмали.

В случае вскрытия полости зуба и обнажения пульпы возникает резкая боль, усиливающаяся от температурного, химического или механического раздражения, что заставляет больного обращаться к врачу в ранние сроки после травмы. На поверхности излома коронки видна пульпа ярко-красного цвета.

Перелом зуба на уровне шейки встречается достаточно часто. Плоскость перелома нередко имеет косое направление и частично заходит под десну, располагаясь под слизистой оболочкой альвеолярного отростка в области коронковой трети корня зуба. Иногда коронка фиксирована обрывками круговой связки зуба.

При отломе коронки зуба всегда разрывается пульпа, что проявляется соответствующими клиническими признаками травматического пульпита. Над поверхностью корня может выступать участок пульпы в виде розового или синюшно-красного резко болезненного комочка. Слизистая оболочка по краям лунки нередко разорвана.

При оказании помощи и лечении больного не следует торопиться с удалением корня зуба, так как довольно часто его можно использовать для изготовления штифтового зуба, культевой вкладки.

Коронково-корневой перелом является продольным, при этом щель перелома проходит вдоль оси зуба, одновременно через коронку и корень. Он возникает при ударе по зубу вдоль вертикальной его оси, при введении в канал зуба штифта, диаметр которого превышает величину просвета канала, реже - при эндодонтических манипуляциях. Повреждается эмаль, дентин, цемент, пульпа. У больного возникает боль во время пережевывания пищи, подвижность части зуба.

На рентгенограмме четко определяется щель перелома вдоль вертикальной оси зуба.

Перелом корня зуба.

Перелом корня зуба может локализоваться:

- вблизи шейки зуба,

- в средней части корня,

- на границе средней и верхушечной трети корня,

- вблизи верхушки корня.

Направление линии перелома чаще поперечное, реже - косое. Она проходит через цемент, дентин и пульпу зуба. Если щелей перелома две и более, принято говорить об оскольчатом переломе корня.

По данным Н.М. Чупрыниной и соавт. (1993), корни резцов чаще ломаются между средней и верхушечной третью (69,0%). Одинаково часто - в области шейки и середины (14,5%), реже - вблизи верхушки корня (2%).

Перелому корня всегда сопутствует вывих коронковой части его, что проявляется характерными для вывиха зуба клиническими признаками. Больные могут жаловаться на самопроизвольную ноющую боль в зубе различной интенсивности, усиливающуюся при откусывании пищи, подвижность зуба, неудобство и боль при смыкании зубов.

При обследовании на первый план выступают признаки вывиха зуба. Однако простой клинический прием позволяет заподозрить перелом корня. Если правой рукой производить незначительное по амплитуде смещение коронки зуба в передне-заднем направлении, то под вторым пальцем левой руки, находящемся на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, в проекции корня зуба можно ощутить перемещение отломленного корня. Этот клинический прием позволяет довольно точно установить границу перелома.

Если происходит надлом наружной стенки луночки, то при наклоне зуба орально пальпаторно можно определить острый край излома. Симптом смещения отломков оказывается недостоверным лишь при переломе верхушки корня зуба, так как из-за возросшей толщины стенки лунки в области верхушки корня границу между подвижной и неподвижной частью корня определить не удается. Клинически может быть ошибочно диагностирован вывих зуба вместо перелома. Однако и в этом случае прикосновение к зубу и перкуссия его болезненны, он имеет подвижность. Лечение вывиха зуба и столь высокого для зуба верхней челюсти перелома корня почти полностью совпадают. Цвет коронки зуба обычно не изменен. Однако при переломах, расположенных вблизи от коронки зуба, она вследствие разрыва пульпы и кровоизлияния в полость зуба может окрашиваться в розовый цвет, а позднее, по мере превращения гемоглобина в гемосидерин, приобретать желтоватую окраску.

По рентгенограмме можно уточнить локализацию щели перелома, ее направление, характер смещения отломков, состояние периодонта и костной ткани альвеолы. Рентгенологически линия перелома представлена узкой или широкой (в зависимости от степени смещения отломков) полоски просветления в пределах корня зуба (рис. 16). Может быть излом и ступенька, что свидетельствует о смещении отломков в сторону. При сопутствующем переломе стенки альвеолы на рентгенограмме виден разрыв компактной пластинки в пределах лунки зуба и полоска просветления в губчатом веществе костной ткани.

Вывих зуба.

Причинами вывиха зуба являются:

- удар по зубу,

- откусывание жесткой пищи подвижным зубом,

- нарушение техники удаления зуба и неаккуратное применение зубоврачебных щипцов и элеваторов,

- вредные привычки (открывание зубами пивной бутылки).

Под воздействием чрезмерного усилия, приложенного к зубу, он весь смещается в определенном направлении. Это приводит к изменению взаимоотношения корня зуба со стенками альвеолы, что сопровождается частичным или полным разрывом волокон периодонта, частичным повреждением сосудисто-нервного пучка зуба или его разрывом. Клинически это может проявляться изменением положения зуба в альвеоле или полным выхождением его из соответствующей луночки. Характер смещения зуба по отношению к стенкам альвеолы зависит от направления и выраженности действующей силы, места ее приложения, возрастных особенностей строения костной ткани.

Различают:

- неполный вывих зуба,

- полный вывих зуба,

- вколоченный вывих зуба. Вывих, кроме того, может быть:

- изолированным,

- сопровождаться переломом коронки или корня зуба,

- сочетаться с переломом альвеолярного отростка или челюсти.

Неполный вывих зуба.

При неполном вывихе разрывается часть волокон периодонта. Волокна, сохранившие непрерывность, как правило, растянуты в той или иной степени.

Для неполного вывиха характерно изменение положения коронки зуба в зубном ряду и корня по отношению к стенкам альвеолы (рис. 8).

Зуб может сместиться в сторону окклюзионной плоскости, соседнего зуба, в губную или оральную сторону, повернуться вокруг оси. Это зависит от направления, места приложения и силы удара. При этом нарушается форма зубного ряда. Коронка и корень зуба всегда смещаются в противоположном направлении.

Неполный вывих может сочетаться с переломом коронки или корня зуба, определяться при переломе альвеолярного отростка.

Больные при неполном вывихе зуба жалуются на самопроизвольную боль различной интенсивности, усиливающуюся при откусывании или пережевывании пищи, на неправильное положение зуба, его подвижность, невозможность плотно и правильно сомкнуть зубы.

При внешнем осмотре можно отметить отек верхней или нижней губы, щеки, ссадины на коже, кровоподтеки, иногда - раны тканей приротовой области. Рот у больного полуоткрыт, так как смыкание зубов в положении центральной окклюзии часто сопровождается болью из-за смещения зуба в направлении окклюзионной плоскости (нижнего зуба - вестибулярно, верхнего - в небную сторону).

В полости рта: десна отечна, слизистая оболочка ее гиперемирована, пальпация болезненная. Из зубодесневой щели может выделяться кровь (рис. 9). Положение коронки травмированного зуба по отношению к соседним зубам изменено (неправильное). Зуб подвижен в нескольких направлениях. Горизонтальная и вертикальная перкуссия его резко болезненная.

Если зафиксировать второй палец левой руки на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка в проекции корня вывихнутого зуба и осторожно сместить его коронковую часть пальцами правой руки, то можно ощутить подвижность корня на всем его протяжении. Этот клинический прием позволяет дифференцировать вывих зуба от перелома его корня, когда подвижна только часть корня, связанного с коронкой зуба, то есть до щели перелома.

При смещении зуба в сторону образуется промежуток (зазор) между коронками вывихнутого зуба и стоящего рядом. Корень при этом отклоняется в противоположную от

Схематическое изображение вариантов вывиха зуба: 1 - полный вывих, 2 - неполный вывих, 3 - вколоченный вывих.

Фото больного с полным вывихом 11, 21 и неполным 12, 22.

наклона коронки сторону, поэтому на рентгенограмме видно сужение или полное отсутствие периодонтальной щели на стороне наклона зуба, а на противоположной - расширение периодонтальной щели, более выраженное по направлению к пришеечной части.

При смещении коронки зуба в оральном или вестибулярном направлениях режущий край ее будет расположен не на одном уровне с таковым рядом стоящих зубов. Межзубный промежуток по обе стороны от смещенного зуба увеличен. Зубодесневая щель оказывается более глубокой с язычной стороны (в случае смещения коронки орально), что можно определить с помощью зубного зонда. При отломе края альвеолы в пределах корня подвижность зуба значительно увеличивается. Это возможно при выраженном наклоне коронки в вестибулярную сторону. Отломанный край альвеолы в последующем чаще всего секвестрируется.

На рентгенограмме корень зуба укорочен из-за его наклонного положения (противоположному коронке). В случае значительного смещения корня верхушечная часть альвеолы будет свободна от верхушки корня, а периодонтальная щель существенно расширена у боковых поверхностей корня. При умеренном смещении определяется расширение периодонтальной щели в верхушечной части (у дна альвеолы).

При смещении зуба вследствие вывиха в сторону окклюзионной плоскости режущий край его располагается ниже (на верхней челюсти) или выше (на нижней челюсти) рядом стоящих зубов. При смыкании зубов в первую очередь контактирует вывихнутый зуб. Коронка зуба при этом кажется удлиненной из-за обнажения шейки, реже - корня его. Зуб всегда подвижен, выраженность чего зависит от степени смещения зуба. Перкуссия его резко болезненна. При зондировании определяется глубокая зубодесневая щель по всему периметру окружности корня из-за разрыва круговой связки зуба.

На рентгенограмме корень кажется укороченным за счет выдвижения зуба из альвеолы. Верхушка корня вывихнутого зуба несколько смещена к гребню альвеолярного отростка по сравнению с соседними зубами. Периодонтальная щель слева и справа равномерно расширена, а дно альвеолы свободно от верхушки корня (рис. 10).

Внутриротовая рентгенограмма альвеолярного отростка верхней челюсти во фронтальном отделе. Определяется расширение периодонтальной щели в области верхушечной части альвеол в связи с вывихом центральных резцов. Перелом межальвеолярной перегородки между вывихнутыми зубами.

При повороте зуба вокруг оси режущий край коронки зуба будет располагаться под некоторым углом к продольной оси зубной дуги, что является причиной образования зазора между коронкой вывихнутого зуба и рядом стоящего.

При повороте зуба, корень которого сплющен с боков (нижние резцы, верхние клыки), более широкая часть корня перемещается в сторону узкой части альвеолы. Поэтому на рентгенограмме определяется сужение периодонтальной щели или она вообще отсутствует.

При неполном вывихе повреждается пульпа зуба, периодонт и костная ткань альвеолы. В случае невыраженного смещения зуба в вестибулярном или оральном направлениях, в сторону окклюзионной поверхности, а также при повороте зуба вокруг своей оси пульпа зуба может сохранить свою жизнеспособность. Она более устойчива к травме в несформировавшемся корне зуба. У сформированного корня вероятность разрыва сосудистонервного пучка у входа в верхушечное отверстие в той же клинической ситуации значительно возрастает.

При неполном вывихе повреждаются не все волокна периодонта. Возможно растяжение, частичный или полный разрыв отдельных волокон или их пучков на различном протяжении. Корень зуба при этом сохраняет связь с костью лунки.

Перелом края альвеолы вывихнутого зуба происходит не всегда и только на незначительном участке. На рентгенограмме это, как правило, не определяется из-за наложения данного участка костной ткани на корень зуба.

Полный вывих зуба.

При полном вывихе происходит разрыв тканей всего периодонта и круговой связки зуба. Это приводит к выпадению зуба из альвеолы под действием приложенной силы или собственного веса зуба. Сосудисто-нервный пучок всегда разрывается. Может произойти перелом края альвеолы.

Иногда зуб удерживается в альвеоле единичными сохранившимися волокнами круговой связки зуба или за счет адгезивных свойств двух влажных поверхностей: корня зуба и стенки альвеолы.

Чаще полностью вывихиваются фронтальные зубы верхней челюсти, реже - нижней. Центральные резцы - чаще боковых. Реже других подвержены полному вывиху клыки.

Полностью вывихнутый зуб больные могут принести к врачу. Пациенты жалуются на боль в области лунки отсутствующего зуба, эстетический недостаток и дефект речи. При внешнем осмотре изменения не отличаются от таковых при неполном вывихе. Лунка вывихнутого зуба в раннем посттравматическом периоде кровоточит или заполнена кровяным сгустком (рис. 11). Слизистая оболочка десны в области лунки иногда разорвана, что чаще бывает при переломе края альвеолы. Пальпация ее болезненна. В случае перелома края альвеолы последний податлив, что можно определить, пальпируя его. Обследование лунки обязательно, так как последующая реплантация вывихнутого зуба может быть эффективна лишь при отсутствии призаков перелома ее стенок.

На рентгенограмме определяется свободная от зуба альвеола с четкими контурами. Стенки лунки ограничены компактной пластинкой, хуже выраженной по альвеолярному краю. Возможно нарушение целости внутреннего компактного слоя, а иногда и губчатого вещества на определенном участке стенки лунки, или ее края.

Вколоченный вывих зуба.

При вколоченном вывихе корень зуба внедряется в глубь альвеолярного отростка и тела челюсти. Это может произойти при ударе по режущему краю зуба в направлении его вертикальной оси. Для вколоченного вывиха характерен полный разрыв волокон периодонта. Крайне редко некоторая их часть сохраняет свою непрерывность, но существенно растягивается, надрывается, разволокняется. Сосудисто-нервный пучок, как правило, разрывается. Вследствие внедрения широкой части зуба в более узкую часть