Профилактических прививок детям или отказа от них

Извлечение из приказа Министерства здравоохранения и социального развития российской Федерации от 26.01.2009 № 19н «О рекомендуемом образце информированного добровольного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них»

Я, нижеподписавшийся (аяся) ___________________________________________________

Фамилия имя отчество родителя 9иного законного представителя0 несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет

______________ года рождения

Указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет

Настоящим подтверждаю, что проинформирован(а) врачом;

а) о том, что профилактическая прививка – это введение в организм человека иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактических прививок, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее

 

 

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости - медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике» отсутствие профилактических прививок влечет:

- запрет на выезд граждан в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

- временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительный учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

- отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан работ, связанных с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. № 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связаны с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требуют обязательного проведения профилактических прививок».

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получила исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки _____________________________________________________________________

название прививки

возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки

____________________________________________________________________________

(название прививки)

добровольно отказываюсь от проведения прививки

___________________________________________________________________________

(название прививки)

Несовершеннолетнему ________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся (аяся) ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

 

 

Дата ________________ ______________

(подпись)

 

 

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

 

 

Врач _____________________ _____________ Дата ________________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

 

Приложение 9