Неврозы навязчивых состояний

Перед тем как описать то, как можно изменить эту привычку, давайте рассмотрим типичный невроз для человека, который очень похож на рефлекс уклонения у собак, а именно невроз навязчивых состояний. Как правило, человек, страдающий этим видом невроза, проявляет очень сильную боязнь испачкаться или заразиться чем-либо. Он пытается унять свой страх тем,

Ганс АЙЗЕНК и Майкл АЙЗЕНК

что излишне заботится о чистоте и избегает всяческих контактов с подозрительными веществами. Человек все больше становится зависимым от такого поведения, пока не начинает проводить большую часть своей жизни в погоне за чистотой: он постоянно моется, стирает, вытирает ручки дверей, стулья и столы, пылесосит пол и так далее. В конце концов, человек тоже не занимается чем-либо другим, кроме этого. Он теряет работу, перестает поддерживать контакты с друзьями и родственниками, а если женат, то теряет и жену. Очевидно, что расстройство такого рода чрезвычайно серьезно, и пока не были проведены на собаках эксперименты по предупреждению реакции, было мало надежды на излечение. Психиатры испробовали немало различных методов лечения неврозов навязчивых состояний, включая психоанализ, электрошоковую терапию, психотерапию, лейкотомию (операцию на головном мозге, состоящую в отделении части пре-фронтальных долей от остальной части мозга, — смотрите Главу 12). Ни один из этих методов не оказал нужного действия и ни один из них не дал результатов, которые хотя бы ненамного были лучше, чем спонтанная ремиссия (улучшение, часто наблюдаемое при невротических расстройствах с течением времени даже при отсутствии лечения). Однако спонтанная ремиссия, хотя и оказывает довольно сильное действие при большинстве невротических расстройств, исключительно слаба при неврозах навязчивых состояний; только один больной из трех выздоравливает сам по себе или чувствует заметное улучшение через пять лет после начала болезни, что заметно отличается от показателей выздоровления или улучшения состояния при неврозе тревожности или реактивной депрессии, при которых ремиссия составляет примерно 70 процентов в первые два года после начала болезни.

Немногие из тех, кто никогда не сталкивался с людьми, страдающими неврозом навязчивых состоя-

ИССЛЕДОВАНИЯ ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ ПСИХИКИ

ний, могут представить себе, какое угнетающее действие оказывает это заболевание. Вот описание страхов и ритуальных действий, которыми был одержим девятнадцатилетний юноша. Его пожилой отец так описал все это: «Просыпаясь по утрам, обычно в 11 часов, Джордж считает, что у него грязные руки, а потому он не может дотронуться до своей одежды. Он отказывается умыться в ванной, поскольку считает, что ковер грязный, и он отказывается спуститься вниз, пока не оденется. Потому я вынужден одевать его, вычистив сначала его туфли и достав чистую рубашку, нижнее белье, носки и брюки. Он держит руки поднятыми над головой, пока я натягиваю на него трусы и брюки, и мы оба следим за тем, чтобы его одежда не запачкалась при одевании. Один недосмотр или одна ошибка, и ему придется надевать чистую одежду, поскольку он должен всячески избегать возможности запачкать других. Затем Джордж спускается вниз, моет руки в кухне и около 20 минут проводит в туалете. Это настоящий ритуал. Он вынужден подворачивать подол рубашки и кофты, чтобы они не касались стульчака, и вынужден проверять, что он сделал все правильно. После чего мне приходиться вставать в дверях и наблюдать за ним для подстраховки: моя основная функция — убедить его в том, что он не испачкал одежду. К счастью, теперь он иногда способен управляться в туалете сам, без моего пристального наблюдения, но я по-прежнему должен быть наготове, чтобы прийти ему на помощь, если он начинает паниковать безо всякой причины. Кроме того, мне приходится настилать газеты на пол в туалете и ежедневно менять их с тем, чтобы его брюки никогда не соприкасались с полом, на котором может быть грязь. Если же он желает только помочиться, тогда моя задача выглядит проще. Я просто должен осмотреть его брюки и туфли и проверить, чтобы на них не было брызг, иногда для этого опускаясь на четвереньки с лампой.

Ганс АЙЗЕНК и Майкл АЙЗЕНК

Я то и дело твержу ему, что все это, по моему мнению, совершенно нелепо и смешно, особенно если учесть, что его опасения никогда не оправдываются. Джордж никогда не спускает воду в туалете, так как считает, что может забрызгать одежду, поэтому одной из моих обязанностей является смывать за ним и прочищать заторы, которые случаются из-за огромного количества используемой Джорджем туалетной бумаги. Как-то недавно он стал проверять, нет ли на полу волос с лобка, и попросил меня встать на четвереньки и тщательно проверить пол. Ему необходимо быть совершенно уверенным в том, что кругом все чисто, поскольку в противном случае он начинает беспокоиться и волноваться из-за этого позже. Ему необходима совершенная уверенность в том, что грязи нет, а поэтому он нуждается во мнении другого человека. После того как он застегнет «молнию» на брюках, я должен войти с тампоном, смоченным в антисептическом растворе, и протереть «молнию». Моя руки после туалета, он тщательно скребет каждый палец и методично отмывает каждый участок кожи вплоть до локтя. Обычно мне приходилось присутствовать при каждом его действии, но теперь он зовет меня только в некоторых случаях. Иногда, вымыв и высушив руки, он решает, что не уверен в том, что вымыл их как следует. На этом этапе я обычно должен присутствовать, чтобы он мог быть абсолютно уверен, когда закончит, что все было сделано как надо и не пропущено ни единого пятнышка грязи».

История продолжается все в том же духе в течение целого дня. Нетрудно понять, что такой человек не способен вести нормальную жизнь. Расстройство Джорджа выключило его из полноценной жизни. И он, и его отец жили в своего рода маленьком аду.

Почему люди ведут себя подобным образом? Данные указывают на то, что они ведут себя так, чтобы снизить свою тревожность, которая иначе была бы

ИССЛЕДОВАНИЯ ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ ПСИХИКИ

непереносима. Когда им не препятствуют в их навязчивых действиях, их беспокойство начинает захлестывать их; иногда в этом случае они производят впечатление очень сильно напуганных людей. Когда им разрешают умываться и следить за чистотой, их беспокойство видимо уменьшается.

Очевидно сходство между собакой, прыгающей через барьер в ответ на мигающую лампочку (хотя объективно ей нечего бояться, поскольку ток больше не подается), и человеком, страдающим неврозом навязчивых состояний, который маниакально заботится о своей чистоте (хотя объективно нет никакой опасности, что он испачкается или заразится). Собака прыгает, а юноша то и дело моет руки потому, что такие действия облегчают их страхи и тревоги, даже если эти страхи и тревоги лишены основания.

Как у собак, так и у людей невротические расстройства могут продолжаться месяцами или даже годами безо всякого улучшения, несмотря на все попытки вылечить их. Однако один метод оказался эффективным в случае с собаками, и этот метод — предупреждение реакции.

Предупреждение реакции

В основных чертах это выглядит следующим образом. Когда начинает мигать лампочка и собака пытается прыгнуть в «безопасный» отсек, барьер поднимают так, чтобы собака просто не могла перепрыгнуть через него. Препятствие на пути собаки вызывает у нее состояние «переполнения эмоциями» (термин «переполнение» стал широко использоваться для описания этого метода лечения). Собака начинает лаять, скулить, выть, метаться по клетке, от страха у нее даже может происходить непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Однако спустя некоторое время ее

Ганс АИЗЕНК и Майкл АЙЗЕНК

эмоции заметно успокаиваются, а спустя примерно час она определенно примиряется со своей судьбой, особенно если за этим не следует удар электрического тока. Повторив лечение несколько раз, добиваются полного излечения собаки; когда загорается лампочка, собака не пытается перепрыгнуть барьер.

Это, конечно, имеет свое психологическое объяснение. Если мы на минуту отнесемся к собаке как к человеку, мы поймем, что собака прыгала через барьер в уверенности, что если она не прыгнет, она получит удар электрического тока; метод предупреждения реакции продемонстрировал ей, что она не получит удара электрического тока в том случае, если не станет прыгать, и что, следовательно, ее страхи были безосновательны. Раньше страх не позволял собаке «проверить реальность»; теперь, когда ее принудили проверить реальность, она может поступать более разумно.

Контрольный эксперимент: предупреждение реакции у человека

Можем ли мы использовать ту же самую методику по отношению к больному человеку и будет ли она давать тот же эффект? На оба вопроса ответ положительный. Естественно, что экспериментаторы использовали слегка измененные методы, чтобы подтвердить это предположение, а потому мы дадим довольно общее описание использованных процедур.

Во-первых, психологи объясняют пациенту подробности предстоящего лечения и заручаются его «информированным согласием» (без активного сотрудничества со стороны пациента лечение не будет успешным, да и в любом случае пациент имеет право знать, что будут делать с ним и почему). Пациент также должен обладать правом отказаться, если ему не нравится то, что ему предлагает врач.

ИССЛЕДОВАНИЯ ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ ПСИХИКИ

Получив согласие пациента, его помещают в комнату, в которой имеются только стол, два стула — один для психолога, а другой для пациента — и контейнер с грязью или чем-либо, что вызывает у больного страх «подцепить заразу». Затем врач опускает руки в контейнер и предлагает сделать то же самое пациенту. Теперь наступает ключевой момент: пациента настоятельно убеждают не ходить и не мыть руки (как бы он поступил в обычном случае для снижения своего беспокойства), а сидеть и терпеть очень сильные эмоции страха, беспокойства и ужаса, которые грозят захлестнуть его. Это не очень приятное испытание для пациента, но постепенно эмоции успокаиваются, а спустя примерно час пациент способен терпеть ситуацию с некоторой долей спокойствия, которая казалась бы невозможной в начале сеанса.

Это ключевые моменты процедуры, которая теперь широко применяется клиническими психологами при лечении неврозов навязчивых состояний. Разумеется, процедуру приходится повторять несколько раз, но курс лечения непродолжителен. Обычно требуется от 20 до 30 таких повторов.

Диаграмма 1 демонстрирует, что обычно происходит в случаях такого рода. Таким образом, наше теоретическое описание того, что происходит во время процедуры лечения с помощью предупреждения реакции, довольно точно отражает реальное поведение и субъективные переживания пациента.

Теперь мы должны ответить на два вопроса. Первое. Действительно ли эффективно лечение? Второе. Бывают ли рецидивы после излечения? Ответить на первый вопрос просто. Да, метод эффективен примерно в 80—90 процентах случаев и дает результаты уже через очень короткое время. Обычно требуется менее 20 повторных процедур, чтобы добиться полного излечения или очень заметного снижения потреб-

Ганс АЙЗЕНК и Майкл АЙЗЕНК

ДК — (до контакта); ПК — (после контакта); ПР — (после ритуала)

Диаграмма 1. Эти два графика показывают интенсивность испытываемых пациентом настойчивого желания помыться и дискомфорта после контакта с «грязью» и другими «негигиеничными веществами».

График слева показывает сравнительно низкий уровень интенсивности желания и дискомфорта до контакта (ДК), но заметное усиление после контакта (ПК). ПР означает уровень интенсивности желания и дискомфорта после выполнения ритуальных действий.

График справа показывает эффект, оказываемый предупреждением реакции. ДК обозначает высокий уровень интенсивности желания и дискомфорта пациента после контакта с «грязью», но этот уровень снижается примерно через час почти до уровня, отмечавшегося до контакта, и продолжает снижаться в следующие два часа.

В конце концов, пациенты привыкают ожидать низкий уровень желания и дискомфорта при контакте с веществами, которые раньше воспринимались как опасные для жизни. Предупреждение реакции позволяет им проверить реальность и убедиться, что несоблюдение ритуала не влечет за собой никаких страшных последствий.

ИССЛЕДОВАНИЯ ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ ПСИХИКИ

Диаграмма 2. Этот график демонстрирует успехи конкретного пациента, страдающего неврозом навязчивых состояний, за период времени в 16 недель, в течение которого он проходил лечение методом предупреждения реакции. Вначале он тратил 26 часов в неделю на ритуальные действия (чистка зубов, причесывание, бритье, одевание, прием ванны или душа). В конце этого периода он тратил примерно то же время, что и большинство людей на такие действия — 2 часа в неделю.

ности в ритуальных действиях. Диаграмма 2 показывает типичную картину улучшения, наблюдающегося во время лечения. Сам по себе такой график ничего не доказывает, но он иллюстрирует то, что обычно происходит в результате лечения методом предупреждения реакции. Метод работает и работает хорошо. До недавнего времени в большинстве психиатрических учреждений людей, страдающих неврозами навязчивых состояний, принимали с неохотой и без особой надежды на улучшение состояния пациента, поскольку ничего нельзя было сделать для них. Теперь их принимают радушно, а врачи с большой охотой применяют эти новые методы в почти полной уверенности, что смогут излечить их. Ситуацця изменилась

Ганс АЙЗЕНК и Майкл АЙЗЕНК

всего несколько лет назад, и все благодаря методу, взятому на вооружение непосредственно из опытов психологов над собаками.

Но что происходит после того, как наступает выздоровление или значительное улучшение и лечение прекращается? Фрейд назвал бы такое лечение «сугубо симптоматическим», имея в виду то, что врачи занимались в этом случае симптомами, а не находящимися за ними «болезнью» или «комплексом». По Фрейду, симптоматическое лечение бесполезно; это неизбежно приводит к рецидивам или замещению симптома (т.е. к появлению новых симптомов, если первоначальный симптом удалось устранить). Это один из догматов психоаналитической доктрины, гласящий, что симптомы являются только внешним выражением глубинного комплекса. Если не излечить глубинное расстройство, симптомы либо не исчезнут, либо будут замещены другими. Эта психоаналитическая модель неврозов навязчивых состояний наиболее популярна среди психиатров. Психологи, напротив, считают, что такая модель неприложима к поведенческим расстройствам. Они придерживаются того взгляда, что в случае с расстройствами поведения мы имеем дело всего лишь с нарушением модели образования и функционирования условных рефлексов. Поэтому пациент нуждается не в медицинском лечении, а в своего рода переучивании или исправлении уже выработанных рефлексов. Примеры рецидивов и замещения симптомов стали бы решающим аргументом в пользу психоаналитической модели, но имеются ли такие примеры? Что в действительности происходит с пациентами после успешного курса лечения методом предупреждения реакции?

Ответ прост. Несмотря на то что проводились многочисленные наблюдения за пациентами в течение нескольких лет, никаких рецидивов и ничего похожего на замещение симптомов отмечено не было, —

ИССЛЕДОВАНИЯ ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ ПСИХИКИ

иначе говоря, получается картина, прямо противоположная предсказаниям Фрейда. Вместо этого были обнаружены признаки дальнейшего улучшения психического здоровья и поведения пациентов даже в тех сферах, которые лечению не подвергались. Данные свидетельствуют о заметном улучшении состояния многих пациентов, а также говорят о качественных изменениях в различных областях их жизни. Это очень важные свидетельства, которые перекликаются со сходными свидетельствами, полученными при лечении другими терапевтическими методами других типов неврозов.

Почему лечение оказывается неэффективным в 10—20 процентах случаев? По всей вероятности, ответ в том, что оно оказывается безрезультатным в тех случаях, когда уровень страха и тревожности у пациентов на момент лечения слишком высок и они не в состоянии его переносить. В таких случаях, возможно, следует прописывать транквилизаторы или другие препараты, чтобы снизить уровень испытываемого пациентом дискомфорта, однако необходимо подчеркнуть, что такое расстройство нельзя вылечить медикаментами, можно только подавить.

Существуют и другие возможные способы преодоления чрезмерно высокого уровня тревожности у таких пациентов, однако еще рано говорить, эффективны ли они. Пока давайте порадуемся тому факту, что расстройство, которое раньше казалось невозможным излечить, теперь уступило под напором психологических исследований и инноваций и может успешно лечиться в сравнительно короткие сроки.