Лимфогенный сиалоаденит (паротит)

Хронический лимфогенный сиалоаденит развивается исключительно в околоушных железах и является следствием острого воспаления лимфогенного генеза. Наиболее часто заболевание переходит в хроническую форму у тех больных, у которых абсцесс лимфатического узла локализуется вблизи околоушного протока, перфорирует его стенку, а образующаяся полость постоянно сообщается с протоком. Хронический лимфогенный паротит сопровождается развитием в железе грубых деструктивных изменений. При макроскопии обнаруживаются нарушение дольчатого строения железы, резкое уплотнение, развитие обширных очагов рубцовой ткани, замещающей дольки железы. В толще железы выявляются полости, выполненные гноем и застойной слюной, стенки полостей образованы фиброзной тканью.

В микроскопической картине на первый план выступает значительное разрастание междольковой и внутридольковой соединительной ткани. Секреторная часть паренхимы подвергается разрушению, замещается жировой и волокнистой соединительной тканью, отмечается склероз сосудов всех калибров. При осмотре больных обнаруживаются малоболезненный инфильтрат в околоушной области, синюшность и истончение кожи, иногда очаги флюктуации, расположенные преимущественно во впередиушной области. Часто имеются рубцы, образовавшиеся после вскрытия абсцессов, а также свищи во впередиушной или заушной областях со слизисто-гнойным отделяемым. Слизистая оболочка в области устья, как правило, гиперемирована, устье зияет. При массировании железы из протока выделяется гнойная слюна. Нередко имеется воспалительная контрактура нижней челюсти. На сиалограммах у больных хроническим лимфогенным паротитом в паренхиме железы обычно обнаруживаются скопления рентгеноконтрастного вещества, имеющие округлую, овоидную или неправильную форму, высокую контрастность, четкие контуры, размеры от 3х2мм до 2,5х1,5см.

Диагностика хронического лимфогенного паротита затруднительна из-за отсутствия в литературе сведений о данном заболевании Хронический лимфогенный паротит ошибочно принимают за острый или хронический лимфаденит околоушной области, хронический остеомиелит нижней челюсти, опухоли околоушной железы. Правильный диагноз может быть установлен на основании тщательного изучения анамнеза (начало развития этого заболевания сходно с началом развития острого лимфаденита околоушной области), данных объективного исследования (наличие плотного инфильтрата в околоушной области и свищей со слизисто-гнойным отделяемым, выделение из протока застойной слюны при массировании железы) и результатов сиалографии (обнаружение на сиалограммах полостей, сообщающихся с деформированньими выводными протоками).

 

Калькулезный сиалоаденит

Синонимы: слюннокаменная болезнь, сиалолитиаз. Калькулезный сиаладенит относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям слюнных желез. По данным большинства авторов, эта патология встречается приблизительно у половины больных с различными заболеваниями слюнных желез. Чаще встречается у детей 7-12 лет и поражает в основном поднижнечелюстные железы. Этиология заболевания не ясна. Несомненно, что основную роль играют общие причины врожденного характера. Образование конкрементов в железе приводит к нарушению оттока слюны. Задержка слюны вызывает расширение протока и создание условий для инфицирования

Заболевания слюнных желез, возникающие у детей, могут быстро стать большой проблемой, так как высока их склонность к хронизации процесса, который характеризуется длительным течением, частыми обострениями и, иногда, необратимыми изменениями в слюнных железах. Последние, по-видимому, могут приводить к патологическим изменениям в системе желудочно-кишечного тракта, что выявлено в запущенных случаях у взрослого контингента больных в 93% наблюдений (Инасенко, 1994).

Этиология и патогенез калькулезного сиаладенита точно не выяснены, а имеющиеся в литературе данные дают основание полагать, что заболевание полиэтиологично и его возникновение может быть обусловлено множеством общих и местных патогенных факторов. Из общих причин способствующих камнеобразованию, называют нарушение минерального обмена, прежде всего фосфорно-кальциевого. У больных калькулезным сиаладенитом увеличено содержания кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови и слюне. Повышение их содержания сопровождалось обильным отложением зубного камня и образованием камней в слюнных железах. Проведенные исследования не подтвердили взаимосвязи этого заболевания с другими, сопровождающимися каменообразованием, в частности с мочекаменной болезнью.

Важную роль в патогенезе калькулезного сиаладенита играет воспаление слюнных желез. Так, отмечается образование слюнных камней при хронических сиаладенитах другой этиологии, к примеру, при паренхиматозном паротите у больных с синдромом Шегрена. Хронический воспалительный процесс в протоках слюнных желез является причиной формирования геля, служащего органической основой камня. В начальной стадии заболевания при клинически проявляющемся воспалении в результате микроскопического исследования в железе определяются умеренно выраженные признаки хронического воспалительного процесса, развитие перидуктальных и периваскулярных лимфогистиоцитарных инфильтратов, отек и разрыхление соединительной ткани, кавернозное расширение и полнокровие сосудов.

В клинически выраженной стадии калькулезного сиаладенита наблюдается выраженная атрофия концевых отделов с сохранением лишь небольших групп ацинусов, преимущественно слизистых.

Поздняя стадия калькулезного субмаксиллита характеризуется почти полной атрофией паренхимы с замещением ее склерозированной соединительной тканью с выраженным ангиматозом. Слюнные камни состоят из органических и минеральных компонентов с преобладанием последних; органическая основа составляет лишь 25-30 %. Неорганические вещества представлены преимущественно фосфорнокислым кальцием (60-70%) и углекислым кальцием (5-1О%).В состав органической части слюнного камня входят белковая фракция слюны, отторгшийся эпителий выводных протоков и ацинусов слюнных желез и клеточные элементы, находящиеся в нормальной слюне. От строения слюнных камней зависит рентгено-контрастность конкремента, состоящего преимущественно из рентгенологически плотных веществ.

Размеры и форма слюнных камней весьма вариабельны и зависят от длительности их существования и локализации. Величина слюнных камней колеблется от крупинок диаметром около 1мм до крупных шаровидных образований размером 2-3см в поперечном сечении. Слюнные камни, находящиеся в протоках, иногда имеют вытянутую и продолговатую форму, но чаще шаровидную, и яйцевидную. Их поверхность может быть гладкой или шероховатой. Слюнные камни, расположенные в паренхиме слюнных желез, обычно имеют округлую форму, они менее плотные, чем те которые находятся в протоках, и иногда рассыпаются после извлечения из железы. В редких случаях их масса достигает 30-35г. При длительном пребывании в выводном протоке и рецидивировании воспаления слюнной камень может вызвать образование пролежневой язвы. В этом случае он обычно вместе с гноем попадает в полость рта, и при этом наступает самоизлечение. Довольно редко таким же образом слюнной камень может проникнуть в окружающие выводной проток мягкие ткани (см. рис. 29-31).

Калькулезный сиаладенит поражает преимущественно поднижнечелюстные железы, значительно реже — околоушные и крайне редко — малые железы полости рта. Причины, обусловливающие преимущественную локализацию слюнных камней в поднижнечелюстном протоке, точно не известны. В качестве способтвующих камнеобразованию факторов называют анатомические особенности поднижнечелюстного протока (широкий просвет с бесчисленными выростами и слепыми мешками вблизи устья), восходящий ток слюны в поднижнечелюстной железе, большое содержание в ней слизистых субстанций (муцина), подверженность устья поднижнечелюстного протока воздействию травматических агентов.

Классификация:

I. калькулезный сиаладенит с локализацией камня в протоке железы (околоушной, поднижнечелюстной, подъязычной);

II— калькулезный сиаладенит с локализацией камня в паренхиме указанных желез (во внутрижелезистых протоках);

III калькулезный сиаладенит с хроничееким воспалением больших слюнных желез после удаления слюнного камня хирургическим путем или его самостоятельного отторжения из тканей железы или выводного протока.

Калькулезный сиаладенит в начальной стадии характеризуется отсутствием клинических симптомов воспаления, хотя при микроскопическом исследовании желез в них обнаруживают типичные признаки хронического сиалоаденита деструктивного характера. В этой стадии на первый план выступают явления стаза слюны, возникающие в связи с повышением секреторной нагрузки в процессе приема пищи. При потреблении кислой и острой пищи внезапно резко увеличивается поднижнечелюстная или околоушная железа, что сопровождается распирающей болью соответствующей области, длящейся несколько минут. После прекращения еды боль стихает, размер железы постепенно уменьшается. В других случаях боль носит приступообразный характер с иррадиацией в висок, ухо, шею, корень языка. Такой характер боли называют «слюнной коликой». Пораженные железы на ощупь мягкие, безболезненные. Открывание рта свободно. Слизистая оболочка в области устья выводного протока не изменена, при массировании железы из протока выделяется прозрачная слюна.

Боль в области слюнной железы, ее припухание, связанное с приемом пищи, могут полностью исчезать без каких-либо видимых причин. Человек чувствует себя практически здоровым. Период ремиссии может продолжаться несколько месяцев или даже лет.

При обострении калькулезного сиаладенита развивается картина острого воспалительного процесса с нарушением общего состояния, повышением температуры тела до 38-39°С, появлением острой боли.

При калькулезном субмаксиллите отмечается боль в поднижнечелюстной и подъязычной областях, отдающая в ухо, висок, шею. Появляется припухлость в соответствующей поднижнечелюстной области, при пальпации определяется плотный, резко болезненный инфильтрат, явления регионарного лимфаденита.

При расположении слюнного камня в поднижнечелюстном протоке наблюдаются резко выраженные воспалительные изменения в области дна полости рта, которые могут закончиться формированием абсцесса подъязычной области или челюстно-язычного желобка.

При наличии камня в медиальном отрезке поднижнечелюстного протока возникают боль при глотании и выраженная воспалительная контрактура нижней челюсти. При массировании железы из протока выделяется гной или слизисто-гнойная слюна, однако при полной обтурации просвета протока этого не наблюдается.

При обострении калькулезного паротита наблюдаются боль, болезненная припухлость в околоушной и щечной областях, некоторое ограничение открывания рта. Объективно обнаруживают увеличенную, плотную болезненную околоушную железу и увеличенные лимфатические узлы поднижнечелюстного треугольника. При массировании железы в случае полной обтурации протока отделяемое получить не удается; при сохранившемся оттоке обнаруживают гной, слизисто-гнойную слюну. На рентгенограммах, произведенных в соответствующих укладках, слюнные камни выявляются в виде рентгенологически плотных образований округлой (при расположении во внутрижелезистых протоках) или овальной формы (в большинстве случаев при локализации в главных выводных протоках). Лишь небольшие подвижные камни протоков имеют округлую форму.

Диагностика калькулезного сиаладенита в типичных случаях не вызывает затруднений. Диагноз устанавливают на основании характерного анамнеза (появление в процессе приема пищи припухлости в области железы, как правило, поднижнечелюстной), данных осмотра и пальпации (наличие плотной, болезненной железы, воспалительных изменений в области протока и его устья, выделение гнойной слюны при массировании железы), а также результатов рентгенотрафии (обнаружение конкремента на рентгенограмме мягких тканей дна полости рта снятой вприкус). Вместе с тем нередко возникает необходимость в дифференциации калькулезного сиаладенита и целого ряда заболеваний различного генеза.

Дифференциальная диагностика. Калькулезный сиаладенит поднижнечелюстной железы, прежде всего, может быть принят за сиаладенит некалькулезного происхождения. В этих случаях в установлении правильного диагноза решающее значение имеет рентгенография.

Калькулезный сиаладенит поднижнечелюстной железы может симулировать одонтогенные абсцессы челюстно-язычного желобка и подъязычной области. В отличие от калькулезного сиаладенита появление абсцесса всегда связано заболеваниями зубов. Окончательный диагноз устанавливают на основании рентгенографических данных.

За слюнные камни поднижнечелюстной железы могут быть приняты опухоли нижней челюсти: остеома, одонтома. В этих случаях для уточнения диагноза проводят рентгенографию мягких тканей дна полости рта, при которой можно обнаружить камень в протоке железы.

Диагностика калькулезного паротита вызывает у практических врачей большие трудности, чем диагностика калькулезного сиаладенита поднижнечелюстных желез. Прежде всего, это связано с тем, что калькулезньий паротит считают казуистической редкостью. Но следует отметить, что, по нашим данным, эта патология составляет 11,9% от общего числа всех форм хронических воспалительных процессов околоушной железы. Чаще калькулезный сиаладенит околоушной железы принимают за хронические некалькулезные паротиты различной этиологии. В уточнении диагноза калькулезного паротита помимо характерного анамнеза (увеличение припухлости в связи с приемом пищи) важное значение имеет рентгенография околоушной железы в двух проекциях (боковой и передней прямой) и внутриротовая контактная рентгенография околоушного протока.

Склерозируюший субмаксиллит

Синонимы – интерстициальный сиаладенит, «воспалительная опухоль Кютнера». Этиология склерозируюшего субмаксиллита неизвестна. Предполагают, что его возникновение может быть вызвано нарушениями обмена веществ, изменением электролитного состава слюны, иммунопатологическими реакциями. В его патогенезе важное значение имеют сгущение секрета, затруднение оттока слюны, чему способствует наличие врожденных дивертикулов и эктазий поднижнечелюстного протока. Микроскопически при склерозируюшем субмаксиллите выявляется диффузное воспаление железы со значительным развитием соединительной ткани. В поздней стадии склерозирующего субмаксиллита наблюдаются почти полная атрофия сецернирующей паренхимы железы и исчезновение типичной дольчатой структуры. Железа состоит из склерозированной соединительной ткани, содержащей инфильтраты с лимфоидными фолликулами и остатки протоков. Заболевание обычно начинается с появления болезненного медленно увеличивающегося опухолевидного уплотнения поднижнечелюстных желез. Обострения, сопровождаю болью и повышением температуры, бывают редко. При пальпации пораженная железа плотная, практически безболезненная, обычно имеет достаточно четкие границы. Устье поднижнечелюстного протока удается определить с трудом, при массировании железы слюна не выделяется. Результаты сиалометрии подтверждают наличие асиалии, хотя обычно сухость в полости рта больные не замечают.

Склерозирующий субмаксиллит необходимо дифференцировать с истинной опухолью поднижнечелюстной железы, калькулезным субмаксиллитом, наличием камня во внутрижелезистых протоках, поражением поднижнечелюстных желез при синдроме Шегрена.