Санитарно-гигиенический режим акушерского стационара.

Нефарм. Анальгезия

Подготовка к деторождению снижает реакцию на боль, нужда в других методах обез­боливания остается приблизительно такой же, как и в контрольной группе. Гипнозом - состояние измененного сознания; он не является состоянием сна. С наступлением родов женщина сама может достигать и поддерживать гипнотиче­ское состояние до завершения их. ЧЭНС. В процессе родов две пары электродов накладыва­ются на спину роженице. Верхняя пара помещается с двух сторон от средней линии, в области проекции дерматомов зад­них ветвей от Т10 до L1. Ниж­няя пара помещается на обеих половинах крестца. Электроды подсоединяются к прибору.

Фарм. Анальгезия.

1. средства строго избирательная анальгезия, наркотиче­ского действия. 2. анальгетики + спазмолитики. 3. комбинированное применение 4. не должен угне­тать РД “-” воздействие на плод и новорожденного. 5. Метод должен быть легко управляемым и доступным.

Медикаменты,

1.парентерально для снятия боли и тре­воги, 2.местная инфильтрации и регио­нальных блокад, 3.ингаляционной аналгезии и ане­стезии.

1)парэнтеральная:

Наркотики. Поб эффекты! Промедол стал стандартом для сравнения с более новыми наркотиками. Он назначается внутримышечно в дозе 50-100 мг, внутри­венно - 25-50 мг. В родах наиболее удачной считается схема, при которой первая доза 50 мг вводится в/в с добав­лением в последующем по 25 мг с интервалом не менее 1 ч. Пер­вичный побочный эффект для матери - депрессия дыхания, отсро­ченный эффект для плода - депрессия при рождении и по­нижение нейроповеден­ческой оценки в первый и второй дни жизни.

Налорфин, налоксон (наркан) - наиболее предпочтительный из ныне существую­щих наркотических антагони­стов, не рекомендуется при­менять как у матерей, злоупотреблявших наркотиками, так и у их детей в связи с риском острого разви­тия синдрома отмены.

Транки. Применяются в родах для снятия возбуждения и уменьшения тошноты и рвоты.

Кетамин (кеталар, калипсол) - диссоциативный препарат, является не только мощным амнестиком, но и прекрасным аналь­гетиком.

Ингаляционная аналгезия вызывается назначением низких концентраций ве­ществ, обладающих анальгети­ческими свойст­вами, обеспечи­вающими обезболи­вание без угнетения сознания и защитных рефлексов. Сохраняется способность выполнять команды. В процессе родов беременная должна начать вдыхание газа либо ингалята как только ощутит начало маточного сокращения.

2)региональная: Эпидуральная, Каудальная, Субарахноидальное введение опиоидов, Продленная спиналь­ная, Парацервикальный блок, Блок срамного нерва, Местная инфильтрация промежности(лидокаин, ново­каин).

Обезболивание осложнённых родов: При слабости и при дискоординированной родовой деятельности: Премедикация + ГОМК.

При кесаревом сечении: Общая анестезия “-” 1.неудачи интубации; 2.аспирации содержимого желудка; 3.неожиданное пробуждение; 4.непредвиденное расслаб­ление мускулатуры матки; 5.угнетения ЦНС у плода и новорожденного; 6.аллергия

Регионарная анестезия: “-” отсутствие эффекта, недостаточно; головная боль после спинномозговой пункции; последующие неврологиче­ские осложнения; ток­сичность местных анестетиков.

Показания к общей анестезии: 1) требование роженицы; 2) физиологические особенности пациентки, пре­пятствующие выполнению ре­гионарной блокады; 3) значительная кровопотеря/гиповолемия; 4) экламптические судороги либо изме­ненный уровень сознания роженицы; 5) необходимость немедленного выполнения хирургической операции, если невозможен спинальный блок.

Противопоказания к общей анестезии: 1) наличие обстоятельств, затрудняющих либо делающих невоз­можной интубацию трахеи; 2) аллергия на общую анестезию в анамнезе; 3) заболевния, Þ осложн проведе­ние общей анестезии: злокачест­венная гипертермия; диа­бет.

Показания для регионарной анестезии: 1) просьба роженицы; 2) преждевременные роды; 3) улучшение связи матери и плода; 4) большая безо­пасность по сравнению с общей анестезией; 5) тромбоз глубоких вен в анамнезе.

Противопоказания к регионарной анестезии: 1) отказ роженицы; 2) повышенная кровоточивость, наруше­ния свертывающей системы крови; 3) локальный сепсис; 4) септицемия; 5) аллергия пациентки на местные анестетики. 6) При малых аку­шерских операциях.

 

Этиопатогенез

К развитию ХФПН Þ экстрагенитальные и акушерские патологии. Выделяют сле­дующие фазы:

1.компенсированная - легкими формами кратковременно гестоза, хроническим пиелонефри­том; 2.субкомпенсированная - длительном те­чении легких форм поздних гестозов, ГБ I-II стадии и при ревматиче­ских пороках сердца с признаками нарушения кровообращения; 3.декомпенсированная (в течение 1-2 суток) - Эта фаза быстро развивается при слабости родовой деятельности, сочетанных гесто­зах.

Факторы: 1) возраст матери (менее 18 и более 32 лет), 2) курение, 3) алкоголь, 4) медикаменты, 5) ОАГА

Диагностика: 1) эхография (биофизичекий профиль); 2) кардиотокография; 3) допплеровская флоуметрия в сосудах системы “мать-пла­цента-плод”; 4) цитология; 5) амниоскопия; 6) гормональные методы;

Биофизичекий профиль включает оценку 5-ти параметров: 1) ЧДД плода, 2) двигательная активность плода, 3) мышечный тонус плода, 4) количество около­плодных вод, 5) нестрессовый тест (НСТ) при кардиотокогра­фии. 6) степень зрело­сти плаценты.

Комплексная оценка кровообращения в системе мать-пла­цента-плод позволяет улучшить диагностику и выбор оптимальной акушерской тактики при ФПН. Клас­сификация

I степень:

А - нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохранном плодово-плацен­тарном кровотоке.

Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохранном маточно-плацен­тарном кровотоке.

II степень: одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацен­тарного кровотока, не дости­гающее крити­ческих измене­ний (сохранен конечно-диастолический кровоток).

III степень: критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутствие кровотока или реверсный диастоличе­ский кровоток) при сохранном или нарушен­ном маточно-плацентарном кровотоке.

Комплексное исследование позволяет достоверно определять степень страдания плода и своевременно проводить лечение ФПН.

Лечение: включает 1) терапию основного заболевания 2) мероприятия Þ на улучшение маточно-плацентар­ного кровообращения. Компен­сированные формы - антигипоксическая и метаболическая терапия и (глюкоза, аскорбиновая кислота, галаскорбин, сигетин, эстрогены, аминокислоты).

Субкомпенсированные формы – 1) стимулирующие синтез цАМФ - трентал, но-шпа, 2) b - АМ - партусистен, 3) защита биомембран - эссен­циале, эст­радиол. 4) избирательного улучшения маточно-плацентарного крово­обращения - сигетин, премарин.

Лечение проводят в течение 10-12 дней под контролем состояния фетоплацен­тарного комплекса. За 2-3 нед до родов необ­ходимо начать ежедневное внутри­венное или внутримышечное введение 4-6 мл 1 % раствора сигетина, а за 7-10 дней до ро­дов - 1-2 мл 0,1 % раствора эстрадиола дипропионата или фолликулин из расчета 300 МЕ/кг массы тела. Параллельно с пре­паратами эстрогенов назна­чают и другие средства ком­плексной дородовой подготовки.

Хроническая декомпенсированная при наличии жизнеспособного плода Þ кеса­реву сечению.

 

Лобное предлежание

Распознавание при влагалищном исследовании: по проводной оси таза лоб с лобным швом, к которому с одной стороны примыкают пере­носье и надбровные дуги, а с другой - передний угол большого родничка. Родовая опухоль в области лба от переносицы до большого род­ничка.

Первый момент - разгибание головки. Головка устанавливается в поперечном размере входа таза, своим большим косым размером, ко­торый равен 13,5 см.Головка резко конфигурируется и с большим трудом про­ходит в полость ма­лого таза.

Второй момент - внутренний неправильный поворот головки затылком к копчику – происходит при пе­реходе через плоскость узкой части полости малого таза. Лобный шов устанавливается в прямом размере выхода из малого таза. Образу­ется точка фиксации верхняя че­люсть и точка опоры - нижний край лонного со­членения.

Третий момент - сгибание головки. При этом над промежностью выкатывается темя и затылок плода. Обра­зуется вторая точка фиксации (подзатылочная ямка) и вторая точка опоры (верхушка копчика).

Четвертый (разгибание) и пятый (внутренний поворот головки и наружный по­ворот плечиков) моменты так же, как при переднеголовном предлежании.

Роды через естественные родовые пути невозможны, поэтому кесарево сечение.

Лицевое предлежание

Диагноз на основании наружного исследования и данных влагалищ­ного исследо­вания, при котором прощу­пывают нос, рот и подбородок, который является веду­щей точкой.

Первый момент - разгибание головки. Разгибание происходит в шейной части позвоночника. В результате предлежащей частью стано­вится лицо. В поперечном или в одном из косых размеров входа в таз устанавли­вается лицевая линия. При достижении головкой полного разгибания она проходит через родовой канал ок­ружно­стью, соответствующей вертикальному размеру 9,5 см.

Второй момент - внутренний поворот головки. Лицевая линия постепенно пере­ходит из поперечного раз­мера в косой, а за­тем когда го­ловка достигает выхода, в прямой размер, при этом она упирается подъязыч­ной костью в нижний край лон­ного сочленения. Очень редко поворот головки совершается подбородком к коп­чику. В таком положении роды не возможны (сдвоенное тело – головка и туло­вище плода).

Третий момент - сгибание головки, когда, вслед за уже родившимся подбород­ком, последовательно вы­катываются над промежностью рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок.

Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки затылком в сторону пози­ции.

Роды через естественные родовые пути возможны при заднем виде, если нет других осложн моментов (круп­ный плод, слабость родовой деятельности и др.). После родов головка имеет долихэцефа­лическую форму, на лице –отек, дефор­мация. Новорожденный находится в привычной разогнутой позе При переднем виде роды через естеств род пути не возможны. При такой ситуации кесарево сечение.

66. – 67. Предлежание плаценты. Этиология. Классификация. Диаг­ностика. Прогоз для женщины, плода и новорожленного. Те­чение беременности и родов при предлежании плаценты. Диагностика. Тактика врача при различных формах предлежания плаценты.

серьезное осложнение беременности, родов и послеродового периода - кровоте­чение. Кровотечения разде­ляют на кровотечения:

во время беременности по триместрам, связанные и несвязанные с беременно­стью;во время родов, в 1 и 2 периодах родов, связанные и несвязанные с бере­менностью;в последовом и раннем и позднем послеродо­вом периодах.

Массивные кровотечения при ПОНРП и ООНПРКро­вотечения приводят к гемор­рагическому шоку и синдрому ДВС.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

прикрепление ее какой-либо частью или полностью в области нижнего сегмента матки и отношение ее к внутреннему зеву.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По форме таза: редко встречающиеся формы и часто встречающиеся формы.По размерам истинной конъю­гаты (ИК), т.е. на степени су­жения таза, является ос­новной. Классификация Литцмана предусматривает четыре степени сужения (I – до 9 см, II – до 7,5 см, III – до 5,5 см, IV – менее 5,5 см). Классификация Крассов­ского – три степени сужения (I – от 11 см до 9,5 см, II - менее 9,5 до 6,5 см, III – менее 6,5 см). Кроме формы учитывают размеры таза, по которым тазы подраз­деляют на малые, большие и средние. Среди узких тазов, в настоя­щее время, наиболее часто встречается поперечносуженный таз, на втором месте – простойпло­ский таз, реже встречаются общеравно­мерносуженный и плоскорахитические тазы. В современных усло­виях преобладают "стертые" формы узкого таза, т.е. первой и реже вто­рой степени сужения.

ДИАГНОСТИКА

1)антропометрия, 1)индекса Соловьева, 1)измерение ромба Михаэлиса, наружное и внут­реннее акушерское исследование, дополнитель­ные методы исследо­вания: УЗИ и рентгенопельвиометрия, позволяют опреде­лить истинные размеры малого таза с ошибкой в 2 мм. Для опреде­ления предполагаемой массы плода исполь­зуют формулы Ланковица, Жорданиа, Джонсона, данные УЗ биометрии плода. Для вы­числения истин­ной конъюгаты используют 4 способа: по диагональной конъюгате;по наружной конъюгате;по вертикальному размеру ромба Миха­элиса;по размеру Франка. Диагностику узкого таза проводят в женской консульта­ции, уточнение диагноза - в стационаре, за 2 недели до срока родов. Наиболее часто встречающаяся форма узкого таза - поперечносуженный таз классифици­руют по поперечному размеру входа малого таза (по Р.И. Калгановой) на 3 сте­пени сужения: от 12,4 до11,5 см - I степень; от 11,4 до 10,5 см - II степень сужения; менее 10,5 см – III степень сужения.

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ может осложняться несвоевременным излитием околоплодных вод, выпадением пупо­вины и мелких частей плода, клиническим несоответст­вием головки плода и таза матери (клинически или функционально узкий таз), затяжным течением родов, внутриутробной гипоксией и травмой плода, ин­фек­цией и т.д. Тактика ведения родов при узком тазе зависит от степени сужения, формы таза, предполагае­мой массы плода, сопутствующей акушерской и экстра­генитальной патологии. Принцип ведения родов при узком тазе - активновыжида­тельный: под кардиомониторным наблюдением за состоянием плода и СДМ, с функциональной оценкой таза, с адекват­ным поэтапным обезболиванием, приме­нением спазмолитических средств, профилактикой гипоксии плода, введением цервипроста, пре­пидил-геля в цервикальный канал при отсутствии готовности родовых путей к родам. При анатомическом сужении таза 2 степени и более, а также при сочетании 1 степени сужения таза и крупных размеров плода, тазового предлежания плода, гидроцефа­лии и др. патологии беременной производят кеса­рево сечение в плановом порядке. Акушерские щипцы при узком тазе считают травматичным способом родо­разрешения как для матери, так и для плода.

Анатомически узкий таз является основной причиной возникновения в родах кли­нически, или функционально, узкого таза. Клинически уз­ким тазом называют все случаи несоответствия между головкой плода и тазом матери, независимо от его раз­меров. Причинами его воз­никновения могут быть анатомически узкий таз, крупный плод, разгибательные вставления го­ловки плода, переношенная бере­менность, гидроцефалия у плода, опухоли и пороки развития плода, таза матери, опухоли матки и т.д. Признаки клинически узкого таза возможно диагностировать при открытии шейки матки более 7-8 см, отсутст­вии плодного пузыря, опорожнен­ном мочевом пузыре и нормальной СДМ. Функциональная оценка таза включает в себя признак Вастена и Цангемейстера, длительность стояния головки плода в одной плоскости, вы­соту стояния контракционного кольца, симптомы прижатия мочевого пузыря, состояние шейки матки (наличие отека, кото­рый может рас­про­страняться на влагалище и наружные половые органы), конфигурацию головки и размеры родовой опу­холи. характерна непроиз­вольная потужная деятельность и появление симптомов угрожающего разрыва матки. Клиническая картина родов зависит от степени не­соответствия и наличия осложнений. Кесарево сечение при выявлении клинически узкого таза и угрожающего разрыва матки.

Профилактика - своевременное распознавание аномалий костного таза, крупного плода, особенностей вставления головки и аномалий родовой деятельности, своевременную дородовую госпитализацию для выбора способа родоразрешения и подготовки к родам.

76. Разрыв промежности, влагалища и ШМ. Клиника, лечение и про­филактика.

РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ

Причины: 1) Воспаление, 2) рубцовые изменения. 3) Ригидность ШМ у пожилых первородящих. 4) Чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, 5) разгибательные предлежаниях. 6) Быстрые и стремительные роды. 7) Длительные роды при преждевременном излитии околоплодных вод.. 8) Оперативные роды - щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение и вы­деление последа. Плодоразрушающие операции. 9) Нерациональное ведение II периода родов - ранняя потужная дея­тельность.

Разрывы шейки матки могут быть самопроизвольными и насильственными. воз­никают без оперативных вмешательств, насильственные - при операциях вслед­ствие осложненного течения родов. Разрывы шейки матки в зависимости от глу­бины делят на три степени: I сте­пень - разрывы шейки матки с одной или с обеих сторон не более 2 см. II степень - разрывы длиной более 2 см, но не дохо­дящие до сво­дов влагалища. III степень - разрывы, доходящие до сводов влага­лища и переходящие на них.

симптом разрыва шейки матки кровотечение из влагалища при хорошо сократив­шейся матке, после рожде­ния плода и последа. кровь имеет алый цвет. При по­вреждении веточек маточных артерий кровотечение может быть массивным -, геморрагический шок.

диагностика разрывов шейки матки: осмотр шейки матки с помощью зеркал сразу после родов Þ заши­вают сразу. Однако, из-за отека, обильных кровяных выделений, растяжения тканей шейки во время родов диагностика разрывов бы­вает затруднена.

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ

Причины: 1) ригидность тканей у первородящих старше 30 лет, 2) рубцы, 3) высокая промежность, 4) крупный плод, 5) прорезыва­ние го­ловки большим раз­мером при разгибательных предлежаниях, 6) оперативное ро­доразрешение, 7) анатомически узкий таз, 8) быст­рые и стремительные роды, 9) неправильное оказание аку­шерского пособия (преждевременное разгибание и прорезывание го­ловки плода).

При наличии признаков угрозы разрыва промежности производят или ее средин­ный разрез - перинеотомию, или ее боковой разрез - эпи­зиотомию (срединную или латеральную), так как известно, что резаные раны заживают лучше рваных.

Делятся на самопроизвольные и насильственные. По глубине повреждения травмы промежности делят на три степени: I степени - это нарушение целостно­сти кожи и подкожной жировой клетчатки задней спайки. II степени - нарушены кожа промежности, подкожная жировая клетчатка, мышцы тазового дна, в том числе m.levator ani, задняя или боковые стенки влагалища.III степени - кроме вы­шеперечисленных образований происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки, а иногда и передней стенки прямой кишки.

симптом разрыва промежности - кровотечение. Диагностируют разрывы при осмотре промежности и влага­лища сразу после рождения последа.

ЛЕЧЕНИЕ наложение швов. Разрывы I и II степени можно зашивать под местной инфильтрационной или ишиоректальной анестезией 0,5-0,25% раствором ново­каина, при раз­рывах III степени показано общее обез­боливание.

При разрывах промежности III степени зашивают стенку прямой кишки отдель­ными узловыми швами (тонкий шелк, кетгут, викрил), после смены инструментов и перевязочного материала, перчаток, накладывают по­гружные отдельные кетгу­товые швы на сфинктер прямой кишки, а затем восстанавливают целостность промежности в том же порядке, что и при раз­рывах I-II степени. При разрывах промежности III степени в послеоперационном периоде родильница в течение 5 дней получает жидкую пищу (бульон, сырое яйцо, чай, соки) и вазели­новое масло. На 6 день после родов ей дают выпить слабительное и на 7 день сни­мают швы.

Вместе с промежностью нередко происходят разрывы малых и больших половых губ, тканей преддверья влагалища, которые могут со­провождаться кровотече­нием, особенно в области клитора. Все эти разрывы должны быть зашиты от­дельными уз­ловыми кетгутовыми швами. При наложении швов в области клитора возможно сильное кровотечение. Если разрыв распо­ложен в области наружного отверстия уретры, то его зашивание надо производить после введения металли­ческого катетера в мочевой пузырь.

РАЗРЫВЫ ВЛАГАЛИЩА

часто бывают продолжением разрывов промежности, но могут возникать само­стоятельно. могут быть само­произвольными и насильствен­ными. Могут распола­гаться в нижней, средней и верхней его трети. Поврежде­ния могут быть поверх­ностными или проникать в клетчатку малого таза и даже в брюшную полость, вы­зывая образование гематом, массивное кровотечение, геморрагичекий шок.

Каждый разрыв влагалищной стенки сопровождается кровотечением Зашивание разрывов производят от­дельными кетгутовыми швами.

77. – 78. Разрыв матки. Этиология. Механизмы возникновения и классификация. Клиниче­ская картина угрожающего, начавше­гося и совершившегося разрыва матки. Диагно­стика и профилактика. Лечение.

Разрыв матки может произойти во время беременности и в ро­дах. Разрывы матки являются губительными для плода, так как некоторые их формы приводят к его гибели в 100% случаев.

Причины разрывов беременной матки: 1) Повреждения матки до настоящей бе­ременности. 2) Во время родов: внутренний поворот плода, щипцы, 3) извлечение за тазовый конец, 4) аномалии плодаÞсильным растяжением н/сегмента, 5) сильное давление на дно матки, 6) трудная операция ручного отделения пла­центы. 7) бер в не полностью развившейся матке или маточном роге. 8) плацента increta or percreta, 9) инвазивный пузырный занос и хорионэпителиома, 10) аденомиоз, 11) истончение прочно ретровертирован­ной матки.

Классификация разрывов матки по Л.С. Персианинову (1964): I. Повременипроисхождения: Разрыв во время беременности.Разрыв во время родов. II. Попатогенетическомупризнаку: Самопроизвольные: Типичные:- механические (механическое препятствие для родо­разрешения и здоровая матка); Атипичные:- гистопатические (при патологических изменениях стенки матки);- механическо-гистопатиче­ские (при сочета­нии механического препятствия для родоразрешения и патологических измене­ний маточной стенки). На­сильственные разрывы матки: Травматические - грубое вмешательство во время беременности или родов при отсутствия перерастяжения нижнего сег­мента или во время беременности и ро­дов от случайной травмы. Смешанные - внешнее воздействие при перерастяже­нии нижнего сег­мента. III. По клиническому течению: Угрожающий разрыв. На­чавшийся разрыв. Совершившийся разрыв.

IV. По характеру повреждения: Трещина (надрыв). Неполный разрыв (не про­никающий в брюшную по­лость). Полный разрыв (прони­кающий в брюшную по­лость). V. По локализации: Разрыв в дне матки. Раз­рыв в теле матки. Разрыв в н/сегменте. Отрыв матки от сво­дов влагалища.

Этиопатогенез: теории механическая т. Þ сильного растяжения н.маточного сегмента Þнесоответствием размеров предлежащей части плода с разме­рами таза матери. Головка плода ущемляет шейку матки, ме­шает ее смещению кверху. После излития вод при нарастаю­щей родовой деятельности плод перемещается в растянутый нижний сегмент матки. При переходе за пределы растяжимости тка­ней или при незначительном вмешательстве происходит разрыв перерастянутой стенки матки.. Клиническаякартина разрыва матки по Бандлю - это бурная родо­вая деятельность, которая проявляется как угрожающий, начавшийся и совершив­шийся разрыв.

Гистопатическая т.. Þглубокие патологические изменения в мускулатуре матки вос­палительного и дегене­ративного характера Þ функ­циональная неполноцен­ность органа Þ виде слабости и дискоординации родо­вой деятельности в одних случаях Þ разрыву матки. Þ клинически Þслабая или дискоординированная родо­вая деятельность. Чаще такие разрывы происходят у повторнородящих или много­рожавших женщин. В этиопатогенезе разрывов матки присутствуют оба ме­ханизма.

КЛИНИКА РАЗРЫВОВ МАТКИ зависит от преобладания механических или гис­топатических причин разры­вов матки в случае их сочета­ния, стадии развития процесса (угрожающий, начавшийся, совершившийся), локализации разрыва (тело, нижний сегмент, дно), характера повреждения (полный, неполный). При совер­шившемся разрыве клиника зависит от того, проникает ли разрыв матки в брюшную полость или нет, от полного или частичного выхода плода в парамет­ральное пространство или брюшную полость, от калибра поврежденных сосу­дов, от величины и скорости кровотечения. Сопутствующие заб ССС, паренхиматоз­ных органов, гестозы, физическое и психическое исто­щение беременной и роже­ницы, присое­динение инфекции способствуют быстрому развитию необратимых изменений в организме. Угро­жающий разрыв матки - нет еще ни разрыва, ни надрыва стенки матки. Клиника: Бурная родовая деятельность, сильные, болез­ненные схватки, не судорожные. Контракционное кольцо расположено высоко над лоном, чаще - на уровне пупка, и косо, вследствие чего матка приобретает форму песочных часов. Нижний сегмент матки истончен, перерас­тянут, при пальпации вне схваток - резко болезненный, в ре­зультате чего опреде­лить предлежащую часть невозможно. Появляется отек шейки матки вследствие прижатия ее к стен­кам малого таза, открытие шейки матки кажется полным, но ее края в виде "ба­хромы" свободно свисают во влагалище, отек с шейки матки может распро­стра­ниться на влагалище и наруж­ные половые органы. Вследствие прижатия уретры или моче­вого пузыря головкой плода происходит отек околопузырной клетчатки, самостоя­тельное мочеотделение затруднено. Часто появляются непроизвольные потуги при высоко стоя­щей головке плода, полном открытии шейки матки и отсут­ствии плодного пузыря. угрожающий разрыÞначавшийся разрыв матки. Для на­чавше­гося разрыва угрожающего разрыва + начинающимся надрывом эндомет­рия. Cхватки Þ судо­рожный харак­тер Þ сукровичные или кровяные выделения из влагалища, в моче - примесь крови. Cтрадать плод. Жалу­ется на слабость, головокружение, чувство страха, бо­язнь смерти. Во время родов признаками не­состоя­тельности рубца на матке являются боли в его области или внизу живота, непрекра­щающиеся вне схваток, болезненность рубца при пальпации, определе­ние его истончения и/или ниш Þ разрыв матки, Þ”зловещей ти­шины” в род зале после многочасовых криков и беспокойного поведения роженицы. В момент раз­рыва резкую боль в животе, жжение,. Сразу прекращается родовая деятельность. Роженица прекращает кричать Þ апатична, угнетенной. Картина болевого и ге­моррагического шока. Преобладают стертые клинические картины разрывов матки из-за обезболивания в родах, с введением спазмолитических препара­тов. Клиника: раздражение брюшины, боли в животе в н.отделах, вздутие живота. Тошнота, ощущение "хруста" при паль­пации бр стенки, нар гематому рядом с мат­кой и распространяющуюся вверх по боковой стенке таза Þ ухудшение состоя­ния роже­ницы Þ учащением пульса, ¯ АД, бледностью кожных покровов, под­вижность, до того фиксированной ко входу в малый т аз, головки плода, внезап­ное появ­ление кровяных выделений после прекращения родовой деятельности, отсутствие сердцебиения плода, пальпацию его частей под перед­ней брюшной стенкой.

Тактика оказания неотл помощи лечение начавшегося и совершившегося разрыва матки включает сроч­ное и одновременное выпол­нение: 1) Оперативного вмешательства. 2) Адекватного анестезиологического пособия. 3) Адекватной кро­вопотери и шоку инфузионно-трансфузионной терапии. 4) Коррекции гемокоагуля­ции.

При начавшемся разрыве Þкесарево сечение с последующей ревизией матки. Профилактика разрывов матки заключается в тщатель­ном изучении специаль­ного анамнеза, обследования в условиях жен­ской кон­сультации и своевременной госпитализации в роддом бере­менных, угрожаемых по родовому травматизму. При ведении родов у женщин с ОАГА на фоне перерастяжения матки и аномалий родовых сил форсирован­ное родоразрешение противопоказано.

79. Послеродовые септичекие заболевания. Классификация Бар­телься-Сазонова. Особен­ности течения послеродовых заболе­ва­ний в современных условиях.

Это заболевания, наблюдаемые у родильниц, непосредственно связанные с бе­ремен­ностью и родами и обусловленные бактериальной инфекцией.

Классификация: Сазонова-Бартельса, различные формы послеродовой инфек­ции рассматривают как от­дельные этапы единого ди­нами­чески протекающего инфекционного процесса. Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки). Второй этап - инфекция распространилась за пре­делы родовой раны, но оста­лась локализованной в пределах малого таза: метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, ограниченный тромбофлебит (метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза). Третий этап –инфекция вы­шла за пределы малого таза и имеет тенден­цию к генерализации: разлитой перитонит, септиче­ский шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий тромбофле­бит. Четвертый этап - генерализованная инфекция: сепсис (септицемия, септи­копиемия).

Этиопатогенез: 1) нарушении баланса организм-микробÞподавлению лактоба­цилл Þ активации усл-пат мик­рофлоры. Cостояние макро­организма, вирулент­ность микробного агента и массивность инфицирова­ния. Причины нар равновесия в системе "организм-микроб": 1) эндогенные экстраг очаги инфекции в носоглотке, ротовой полости, почечных лоханках; 2) экстрагенитальные не­инфекционные за­боле­вания (диабет, наруше­ние жирового обмена). 3) физиол нар в иммунной сис­теме беременной. 4) анемия, ОПГ-гестоз, предлежание пла­центы, пиелонефрит. 5) инвазивные методы исследования состояния плода.

Клиническим инфекционного процесса в родах является хориоамнионит. У ро­женицы, на фоне длительных безводного промежутка или родов, ухудшается об­щее состояние, повы­шается температура, появляется озноб, учащается пульс, околоплодные воды становятся мут­ными с запахом, иногда появ­ляются гноевид­ные выделения, изменяется картина крови. Уже при 12-часовом безводном про­межутке у 50% рожениц раз­вива­ется хориоамнионит, а спустя 24 часа этот про­цент приближается к 100 %. Þпослеродовый эндомиометрит и другие формы пуэрперальных заболеваний. Полость матки легко инфицируется за счет восхож­дения пато­генной и условно-патогенной флоры из влагалища. Послеродовая ин­фекция - преимущественно раневая.

В современном акушерстве возросла роль хламидийной, микоплазменной ин­фекции, грибов. Золотистый стафило­кокк вызывает раневую инфекцию и после­родовый мастит. В отличие от ряда других инфекционных заболеваний, обуслов­ленных определенным возбудителем, различные клинические формы послеродо­вой инфекции могут быть вызваны различ­ными микроорганизмами.

80. Формы первого этапа послеродовой инфекции. Клиника. Диагно­стика. Современные принципы терапии послеродовых сеп­тиче­ских заболеваний.

Первый этап: 1) Послеродовая язва Þ после травмы кожи, слизистой оболочки влагалища, шейки матки в результате оперативных родов через естественные родовые пути, затяжных родов крупным плодом. Преоб­ладает местная симптома­тика: боль, жже­ние, гиперемия, отеч­ность тканей, гнойное отделяемое, рана легко кровоточит. При больших площадях поражения и неадек­ватном лечении может произойти генерализация инфекции. 2) Нагноение швов на промежности вклю­чают в эту же группу заболеваний. В этих случаях сни­мают швы и лечат рану по принципам гнойной хирургии: промывание, дренирование, использование некро­литических ферментов, адсорбентов. После очи­щения раны накладывают вто­ричные швы. 3) Послеродовой эндометрит является результатом хориоамнио­нита. У трети родильниц с по­слеро­довым эндометритом во время беременности диагностировали бактериальный вагиноз. Различают четыре формы послеродо­вого эндометрита (классическая, абортивная, стертая и эндометрит после кеса­рева сечения).

Классическая форма эндометрита возникает на 1-5 сутки. Температура тела по­вышается до 38-39° С, появ­ляется тахикардия 80-100 уд. в минуту. Отмечают угнетение общего состояния, озноб, сухость и гиперемию кожных покровов, ме­стно - субин­волюцию и болезненность тела матки, гнойные с запахом выделения. Изме­нена клиническая картина крови: лейкоцитоз 10-15*109/л с нейтрофильным сдвигом влево, СОЭ до 45 мм/ч. Абортивная форма проявляется на 2-4 сутки, однако, с началом адекватного лечения симптоматика исче­зает. Стертая форма возникает на 5-7 сутки, развивается вяло. Температура не превышает 38°С, нет озноба. У большинства ро­дильниц отсут­ствуют изменения лейкоцитарной фор­мулы. Местная симптоматика выра­жена слабо (незначительная болез­ненность матки при пальпа­ции). В 20% случаев приобретает волнообраз­ное течение, реци­див возникает на 3-12 сутки после "выздоровления". Эндометрит после ке­сарева сечения всегда протекает в тяжелой форме по типу классической формы эндо­метрита с выраже­ными признаками интоксикации и парезом кишечника, сопрово­ждается сухостью во рту, вздутием кишечника, снижением диу­реза.

Диагностика: жалобы, анамнез, оценки клин проявлений, рез лаб и инструмен­тальных методов исследова­ния. Производят тщательный осмотр молочных же­лез, наружных половых органов, промежности, влагалища, шейки матки в зер­калах, а также влагалищное исследова­ние. Бакт исследование Þ этиологический диагноз. аппаратные и инструментальные методы иссле­дования (ультразвуковое, обычная и цветная термография, гистероскопия, лапароскопия и др.).

Лечение должно быть этиотропным, комплексным, систематическим и активным. Антиинфекционное лече­ние является основным компо­нентом в комплексном ле­чении гнойно-воспалительных послеродо­вых заболе­ваний.