Принципы выбора лекарственного средства.

Препарат выбора - метотрексат.

На ранних стадиях РА комбинированная лекарственная терапия (в качестве одного из ее компонентов обязательно применяют метотрексат) эффективнее монотерапии. Тем не менее преимущества комбинированной терапии перед монотерапией строго не доказаны. Поэтому начинать лечение РА с комбинированной терапии в настоящее время не рекомендуеют.

При эффективности назначенного ЛС лечение следует продолжать в течении нескольких лет. Возможно снижение дозы, если при этом не наступает ухудшениея.

Выбор ЛС для начальной терапии зависит от клинической картины.

Полиартикулярный РА: метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, в/м препараты золота.

Олигоартикулярный РА: сульфасалазин.

РА с системными проявлениями (васкулит): глюкокортикоиды и циклофосфамид.

При наличии противопоказаний для назначения НПВП, развитии побочных эффектов или недостаточной эффективности ЛС терапию базисными противовосполительными препаратами можно сочетать с назначением низких доз глюкокортикоидов.

Слайд №15

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Основным методом хирургического лечения РА является протезирование коленных и тазобедренных суставов. В лечении поражений мелких суставов кистей, стоп, лучезапястных суставов ведущее место занимают синовэктомия, артропластика.

Слайд №16

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

§ Ревматолог:

o Отсутствие эффекта назначенного лечения;

o Выявление в ходе клинико-лабораторного мониторинга побочных эффектов ЛС

§ Ортопед: смена ортезов в ходе исправления деформаций.

§ Хирург: выявление показаний к оперативному лечению

 

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

При РА I-II степени активности срок временной нетрудоспособности составляет 30-45 сут, при РА III степени активности – 65-100 сут.

Слайд №17

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

В амбулаторных условиях больных ведут врачи общей практики в тесном контакте с ревматологом.

§ Следует регулярно оценивать активность заболевания и эффективность проводимого лечения. При назначении базисной терапии ежемесячно проводят осмотр, оценку суставного статуса, общий анализ крови, общий анализ мочи, определяют концентрацию СРБ, креатинина, активность АЛТ, АСТ сыворотки в крови. В последующем такое обследование показано 1 раз в 3 мес.

§ У больных, получающих глюкокортикоиды, 1 раз в 3 мес оценивают содержание сахара в крови. Концентрацию холестерина и триглицеридов в крови исследуют 1 раз в год.

§ ФЭГДС целесообразно провести в первые 2-3 мес лечения НПВП, так как именно в эти сроки развиваются первые признаки НПВП-ассоциированной гастропатии. На любых сроках лечения ФЭГДС проводят при выявлении сниженного содержания гемоглобина в крови.

§ Рентгенография суставов кистей и стоп показана 1 раз в год для контроля динамики изменений. У больных с признаками поражения тазобедренных суставов рентгенографию таза проводят с интервалом 1 год. Рентгенография шейного отдела позвоночника в положении сгибания и разгибания необходима при подозрении на подвывих в атлантоосевом суставе.

§ ЭКГ проводят 1 раз в год, если клиническая ситуация (наличие признаков ишемии миокарда, аритмии и другие симптомы) не диктуют необходимости более частого контроля.

§ ЭхоКГ, денситометрия и другие дополнительные методы исследования применяют в ходе длительного наблюдения либо по мере возникновения показаний к ним, либо для целей текущего контроля в случае предшествующего выявления патологии.

§ По возможности следует стремиться к улучшению функциональных возможностей больного (путем применения физиотерапии, ортезов, социальной и психологической поддержки).

Слайд №18

РЕАБИЛИТАЦИЯ.

Реабилитации больных способствует комплексное применение медицинских мероприятий, физиотерапии, трудотерапии, санаторно-курортного лечения, хирургического лечения.

Слайд №19

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

Больным следует знать особенности режима, двигательной активности и диеты при РА. Они должны четко понимать необходимость длительного непрерывного комбинированного лечения и быть детально информированы о побочных эффектах противовоспалительных ЛС, а при появлении соответствующих симптомов немедленно прекратить прием ЛС и обратиться к врачу.

Слайд №20

ОСТЕОАРТРОЗ

Остеоартроз (ОА) — хроническое прогрессирующее невоспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся дегенерацией суставного хряща и структурными изменениями субхондральной кости, а также явным или скрыто протекающим умеренно выраженным синовитом.

Различают первичный и вторичный остеоартроз. Первичный ОА развивается в здоровом до этого хряще под влиянием его чрезмерной нагрузки, при вторичном — происходит дегенерация уже предварительно измененного суставного хряща.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Слайд №21

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

§ Уменьшить боль

§ Научить физическим упражнениям, поддерживающим функции суставов.

§ Улучшить функциональное состояние суставов.

§ Предотвратить дальнейшее разрушение суставного хряща.

Слайд №22

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Лечение больных с ОА следует проводить в амбулаторных условиях за исключением случаев, когда необходимо хирургическое вмешательство, а также при выраженном болевом синдроме.

Слайд №23 (тезисно)

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Режим и физическая активность. Физические упражнения при ОА способствуют снижению боли и сохранению функциональной активности суставов. Упражнения важны также для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

§ Полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Бег и подъем по лестнице нежелательны.

§ При ОА с поражением коленных суставов используют упражнения для укрепления четырехглавой мышцы бедра, что приводит к достоверному уменьшению боли.

§ Следует начинать с изометрических упражнений, постепенно добавляя упражнения с противодействием (их проводят в соответствии с индивидуальными возможностями больного). Необходимо учитывать противопоказания для занятий лечебной физкультурой у больных ОА – как абсолютные (неконтролируемая аритмия, полная АВ-блокада, нестабильная стенокардия), так и относительные (пороки сердца, неконтролируемая артериальная гипертензия).

Диета. Специальных исследований, подтверждающих, что снижение массы тела замедляет развитие ОА, не проводили. Следует ориентировать больных на поддержание нормальной массы тела с позиции механической разгрузки суставов, а также профилактики сердечно-сосудистой патологии.