В каких случаях показаны консультации других специалистов?

Предоперационные консультации подпадают под две основные категории:

1. Больные, у которых для установления диагноза (или диагнозов) требуется больший объем информации или компетентности, а результаты дополнительного исследования могут повлиять на проведение анестезии.

2. Пациенты, у которых диагноз установлен, но требуется дальнейшее обследование и лечение для оптимизации их состояния перед хирургическим вмешательством.

Примером первого типа консультации было бы обследование кардиологом 50-летнего больного с недавним эпизодом болей в грудной клетке, связанным с напряжением. Консультация специалистом-терапевтом больного с плохо контролируемым диабетом, гипертонией или астмой — хорошие примеры второго типа консультаций.

 

 

Премедикация

Предоперационное лечение включает в себя психологическую и фармакологическую подготовку пациента перед операцией. В идеале все больные должны поступать в операционную без страха, спокойными, полностью контактными.

I. Психологическая подготовка.

Визит и разговор с больным и родственниками перед операций - нефармакологический антидот против страха.

II. Фармакологическая подготовка.

Препараты обычно назначаются перорально или в/м за 1-2 часа до индукции анестезии. Для амбулаторных пациентов они м.б. даны в/в непосредственно перед операцией, или же назначены перорально перед поступлением больного в центр амбулаторной хирургии.

Цели фармакологической премедикации:

· Снизить беспокойство больного

· Седация

· Амнезия

· Аналгезия

· Антисаливационный эффект

· Предотвращение рефлексов вегетативной нервной системы.

· Снижение объема желудочного сока и повышение его рН.

· Антиэметический эффект

· Снижение потребности в анестетиках.

· Облегчение индукции.

· Профилактика аллергических реакций.

При выборе препаратов и доз учитывают следующие моменты:

· Возраст и вес пациента

· ASA физиологический статус

· Уровень тревожности

· Толерантность к депрессантам

· Предшествующие вредные эффекты премедикации

· Лекарственная аллергия

· Плановая или экстренная операция

· Стационарная или амбулаторная операция

Различные классы препаратов м.б. использованы для решения тех или иных задач премедикации у каждого больного:

 

Препарат	Путь введения	Доза для взрослого (мг)
Диазепам	пероральный	5-20
Лоразепам	пероральный, в/м	1-4
Мидазолам	в/м в/в	3-5 1-2,5
Фенобарбитал	пероральный, в/м	50-200
Морфин	в/м	5-15
Мепиридин	в/м	50-100
Циметидин	пероральный, в/м, в/в	150-300
Ранитидин	пероральный	50-200
Фамотидин	пероральный	20-40
Метоклопрамид	пероральный, в/м, в/в	5-20
Атропин	в/м, в/в	0,3-0,6
Гликопирролат	в/м, в/в	0,1-0,3
Скополамин	в/м, в/в	0,3-0,6
Анатциды	пероральный	10-30 мл

 

Нет лучшего препарата или комбинации препаратов. Выбор определяется традицией, предшествующим опытом анестезиолога. Выбор времени так же важен, как и выбор препарата. В идеале выбор препаратов основывается на целях премедикации в балансе с нежелательными эффектами препаратов. Некоторым больным не нужны (пожилые) или не показаны (угнетение сознания, в/черепная патология, тяжелые легочные заболевания, гиповолемия) депрессанты в премедикации.

Седатики.

Бенздиазепины действуют на специфические ГАМК-рецепторы мозга, вызывая анксиолитический эффект в дозах, не вызывающих избыточной седации, угнетения вентиляции или нежелательных кардиальных эффектов.

· Диазепам. Пиковый эффект ч/з 30-60 мин после перорального введения. Т.к. он нерастворим в воде, он растворяется в органических растворителях и при в/м или в/в инъекции может вызвать боль.

· Лоразепам вызывает значительную амнезию, но седация и пролонгированный характер действия исключили его из использования при коротких операциях и амбулаторной хирургии. Пиковый эффект после орального приема может не возникать 2-4 часа.

· Мидазолам. После в/м введения начало эффекта через 10-15 мин, пиковый эффект возникает через 30-60 мин, и обычно продолжительность действия короткая. В отличие от диазепама, в/м или в/в введение безболезненно.

Барбитураты из-за длительного действия и незначительности вызываемой ими амнезии м.б. заменены бенздиазепинами.

Бутирофеноны, такие как дроперидол, дают хороший антиэметический эффект, но могут вызвать дисфорию.

Опиоиды используются для премедикации при необходимости аналгезии, или перед региональной анестезией или при боли вследствие хирургического заболевания. Часто используется комбинация опиоидов, бенздиазепинов и атропина для премедикации у больных, испытывающих страх. Опиоиды оказывают много побочных эффектов:

· Угнетение вентиляции

· Тошнота и рвота

· Ортостатическая гипотензия

· Задержка эвакуации из желудка

· Зуд

· Спазм сфинктера Одди

Морфин - пиковый эффект через 45-90 мин после в/м инъекции. Включение его в премедикацию снижает вероятность того, что нежелательное повышение ЧСС будет напрямую связано с хирургической стимуляцией.

Желудочный рН и объем.

Установлено, что 40-80% больных, поступающих на плановую хирургию могут иметь риск аспирационного пневмонита из-за наличия объема желудочного сока > 25 мл и рН<2,5. Поэтому полезна профилактика по снижению вероятности пневмонита. Для снижения объема и повышения рН м.б. использованы Н2-блокаторы, холиноблокаторы и антациды.

Холиноблокаторы мало повышают рН, расслабляют нижнепищеводный сфинктер, повышая риск рефлюкса.

Н2-блокаторы повышают рН, блокируя гистамин-индуцированную секрецию желудочного сока с высоким содержанием ионов Н. На объем сока не влияют.

· Циметидин. Оральное назначение за 1-1,5 часа до операции повышает рН> 2,5 у 80% больных. Проходит ч/з плаценту, но не влияет на плод.Он блокирует оксидазные с/с и снижает печеночный кровоток, что может увеличить Т1/2 некоторых лекарств.

· Ранитидин - действие сильнее и длительнее.

Антациды, назначенные за 15-30 мин до операции, повышает рН>2,5 практически у всех пациентов. В отличие от Н2-рецепторов, они повышают рН уже находящегося в желудке сока. Эффективность зависит от движений пациента (перемешивание антацидов с соком).

Гастрокинетические препараты снижают объем сока, т.к. расслабляют пилорический сфинктер и усиливают моторику желудка. Тонус нижнепищеводного сфинктера повышается. рН не меняется. Особенно полезны они у больных с задержкой эвакуации из желудка.

Факторы задержки эвакуации желудочного содержимого:

· Опиоиды

· Травма

· Беременность

· Боль

· Ожирение

· Беспокойство

· Диабет

Метоклопрамид, назначенный орально, начинает действовать через 30-60 мин, а в/в - через 3-5 мин. Он не гарантирует пустого желудка. Наилучший эффект - в комбинации или при предварительном назначении холиноблокаторов опиоидов, антацидов. Комбинация метоклопрамида и Н2-блокаторов - наиболее подходит для снижения объема и повышения рН желудочного сока.

Оральный прием жидкости. Прием 150 мл воды вместе с оральной премедикацией перед индукцией не повышает объема желудочного содержимого, и даже стимулирует эвакуацию содержимого. Поэтому запрет приема небольшого обема жидкости нелогичен. Эта рекомендация не касается плотной пищи и пациентов с риском плотного желудка.

Антиэметики.

Некоторые пациенты и типы операций нуждаются в назначении антиэметиков

Дроперидол в малых дозах(10-15 мкг/кг) в/в за 5 мин до конца операции может снизить частоту п/операционной тошноты и рвоты. Седация может усилиться этой дозой.

Метоклопрамид в/в перед окончанием операции

Холиноблокаторы.

Рутинное включение их в премедикацию не обязательно, а д.б. индивидуальным на основе потребностей больного и фармакологии холиноблокаторов. Показания для холиноблокаторов:

· Антисаливационный эффект полезен для снижения секреции дыхательных путей, операцией в полости рта и бронхоскопией. При региональной анестезии этот эффект не требуется.

· Седация и амнезия: показан скополамин, особенно в комбинации с морфином. У пожилых доза д.б. снижена.

· Ваголитический эффект: профилактика брадикардии в/м дозой атропина ненадежна. Многие врачи предпочитают атропин или гликопирролат в/в перед индукцией.

· Побочные эффекты:

· Токсичность для ЦНС характеризуется ухудшением, возбуждением в п/операционном периоде, особенно у пожилых после скополамина, реже после атропина. Гликопирролат плохо проходит через ГЭБ и нетоксичен для ЦНС.

· Снижение тонуса нижнепищеводного сфинктера теоретически должно повысить риск рефлюкса. Клинически незначимо.

· Мидриаз и циклоплегия. ХБ могут повысить внутриглазное давление у б-х с глаукомой, но в премедикационных дозах это маловероятно. Пациент должен продолжать получать миотические капли.

· Повышение физиологического мертвого пространства за счет расслабления бронхов м.б. лечебным эффектом у больных с астмой.

· Сухость слизистых.

· Нарушения потоотделения: потовые железы иннервируются холинэргическими нервами симпатической нервной с/с. Это соображение следует учесть у больных с лихорадкой, особенно у детей.

· тахикардия: редко бывает после в/м введения. М.б. даже транзиторное снижение ЧСС за счет периферического стимулирующего эффекта ХБ.

 

Истощение симпатической нервной с/с и снижение анестетических потребностей.

Клофелин - центральный a2-агонист, истощающий ответ АД и ЧСС на стимуляцию повреждением и снижает на 40% потребность в ингаляционных или в/в анестетиках при назначении орально в премедикации 5 мкг/кг. Опыт еще мал, чтобы рекомендовать его как компонент рутинной премедикации.

Профилактика аллергии.

При риске аллергии м.б. назначены Н1 и Н2-блокаторы + глюкокортикоиды в премедикации.