Многоплодие. Особенности ведения родов. Влияние на плод.

Многоплодная беременность встречается у 0,5—2% женщин и заканчивается рождением чаще всего двойни, реже тройни. Возможно рождение и большего числа детей. По общепризнанной формуле, двойни встречаются 1:80 родов, тройни — 1:80² (6400) родов, четверни 1: 80³ (512 000) родов, пятерни — 1:804 (40 960 000) родов.

В последнее время отмечается увеличение числа двоен у женщин, применяв­ших гормональные контрацептивы, при экстракорпоральном оплодотворении и индукции беременности.

Этиология и патогенез. Общепризнанной причиной наступления многоплодной беременности считают на­следственные факторы: по линии мате­ри — 7,5%, по линии отца — 1,7%. До последнего времени считалось, что одной из предпосылок к развитию многоплодной беременности является возраст жен­щины — старше 35 лет. В настоящее время среди рожениц с двойнями почти в 3 раза увеличился удельный вес первородящих в возрасте 26—28 лет. Возможно, это связано с методами лечения бесплодия.

Многоплодная беременность является или результатом оплодотворения не­скольких яйцеклеток, или в оплодотворен­ной яйцеклетке развиваются два или несколько зародышей. В связи с этим различают два типа близнецов: дизиготные (разнояйцевые) и монозиготные (однояйцевые). У дизиготных близнецов имеются две амниотические и две хориальные оболочки, две плаценты — бихориальный биамниотический тип плацентации (рис. 80, а). У монозиготных близнецов имеются две амниотические и одна хориальная оболочки, одна пла­цента — монохориальный, биамниотический тип пла­центации (рис. 80, б).

Диагностика. Распознать многоплодную беременность в I триместре беременности можно только с помощью ультразвукового сканирования. Во II триместре из-за размеров матки, несколько превышающих ожидаемый срок бере­менности, можно заподозрить многоплодие. Окончательный диагноз уста­навливают при ультразвуковом исследовании. С начала III триместра уже более отчетливо определяют увеличение объема матки, опережающее срок беременно­сти. Окруж­ность живота и высота стояния дна матки не соответствуют размерам пальпируемой головки, что заставляет врача искать вторую и третью крупные части. Чем больше срок беременности, тем легче это удается.

При беременности, близкой к доношенной, данные наружного акушерского обследования оказываются достаточно информативными. Окружность живота превышает 100 см. Высота стояния дна матки — более 40 см. Приемами Леополь­да—Левицкого удается прощупать 3 и более крупные части плода и много мел­ких частей. Варианты расположения крупных частей разнообразны, что связано с положениями и предлежаниями плодов (рис. 81). При аускультации определяют 2 фо­куса оптимального звучания сердечных тонов плодов, между которыми суще­ствует зона тишины. Разница в частоте сердце­биений, превышающая 8 уд/мин, подтверждает диагноз двойни.

Ультразвуковое сканирование не только дает возможность точно диагности­ровать многоплодие (двойня, тройня, чет­верня...), но и установить точные разме­ры плодов. Регистрация КТГ подтверждает наличие многоплодной беременности и помогает оценить состояние плодов.

Дифференцируют многоплодие, от беременности крупным плодом, многоводия, иногда пузырного заноса.

Течение и ведение беременности. Физиологическое течение беременности отмечается лишь в 11% случаев. Аномалии положения плодов встречаются в 16 раз чаще, чем при одноплодной беременности. Ранний и осо­бенно ОПГ-гестоз наблюдаются в 4 раза чаще; особенно тяжело они протекают при дизиготных близнецах. Одним из характерных признаков многопло­дия является многоводие одного из плодов. Почти у половины беременных с много­плодием наблюдается отставание в развитии одного из плодов, вплоть до его гибели. У каждой третьей женщины разви­вается угроза прерывания бере­менности, особенно часто в сроки 34—37 нед. У 40% беременных выявляется анемия.

Врачебное наблюдение за беременными с многоплодием осуществляется с учетом возможных осложнений. Даже при благоприятном течении беременности показано стационарное обследование на 28—30-й неделе с целью выявления уг­ро­жающих преждевременных родов, оценки состояния плодов и фетоплацентарного комплекса в целом, коррекции выявлен­ных осложнений. Своевременное лечение угрожающего прерывания беременности может предотвратить начало родов в критический для многоплодия период: 34—37 нед. Повторную госпита­лизацию в дородовое отделение осуществляют за 2—3 нед. до срока родов.

При малейшем отклонении от нормального течения беременности показана обязательная госпитализация, возможно до родоразрешения. Угроза преждев­ременных родов параллельно с ее лечением требует от врача проведения комп­лекса мероприятий, направленных на ускорение созревания плодов (в первую очередь, легких и мозга). Назначают кортикосте­роиды, фосфолипиды, реологи­чески активные препараты, антиоксиданты, проводят гипербарическую оксигенацию.

Течение и ведение родов. Многоплодие сопровождается частыми осложнениями родового акта. Большин­ство родов наступает преждевременно: более чем в половине случаев масса новорожденных не превышает 2500 г. весьма часто (около 50%) оба плода или один из них к началу родов оказываются в тазовом предлежании, а в 10% случаев — в поперечном положении. В 60% случа­ев наблюдается несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие около­плод­ных вод. Это осложнение может сопровождаться выпадением пуповины и мелких частей, чему способствуют поперечные положения, тазовые преддежания и малые размеры плодов. В 20—30% родов выявляются аномалии родовой дея­тельно­сти, чаще в виде слабости сокращений матки. Период изгнания может осложняться преждевременной отслойкой нор­мально расположенной плаценты второго плода. Все перечисленные осложнения увеличивают возможность гипок­сии и ро­довой травмы плодов. При многоплодии нарушается физиологическое течение последового и раннего послеродового пе­риодов: в 24% наблюдается па­тологическая кровопотеря.

Ведение родов при многоплодии требует большого внимания, четкой ориен­тации в акушерской ситуации, высокой квалификации, дающей возможность выполнить любые акушерские операции. В современном акушерстве роды через ес­тественные родовые пути проводят только при наличии двойни. Тройня, чет­верня и т. д., как правило, требуют абдоми­нального родоразрешения в интересах плодов.

Роды двойней проводятся под мониторным контролем. Регистрация КТГ по­зволяет следить за характером родовой деятельности и состоянием плодов. При нормальном течении родов двойней в начале периода раскрытия на гистерограм-ме фиксируется отчетливая тенденция к увеличению частоты схваток при не­большой амплитуде сокращений матки. Тройной нисходящий градиент сохраня­ется только у 28,5% рожениц. По мере прогрессирования родов несколько снижается со­кратительная деятельность, которая распространяется на II период и усугубляется перерастяжением мышц брюшной стенки. Базальный тонус матки остается нормальным на протяжении всего родового акта. Такой характер родо­вой деятельности, достаточный для пе­риода раскрытия, не всегда обеспечивает изгнание обоих плодов. Поэтому при срочных родах оправдано профилактиче­ское внутривенное капельное введение простагландина Р_2а и/или окситоцина с конца I периода до окончания раннего по­слеродового периода.

После рождения первого плода наступает непродолжительная пауза. В это вре­мя проводится наружное акушерское об­следование, определяются положение и предлежание второго плода, выслушивается его сердцебиение. Черед 4—5 мин схватки возобновляются, врач производит влагалищное обследование для вскры­тия плодного пузыря, и роды предоставля­ются естественному течению.

При многоплодной беременности III период родов по своей значимости не уступает I и II периодам и поэтому требует от врача максимального внимания. Недостаточная активность сократительной деятельности матки в период раскры­тия и из­гнания плодов продолжается и во время отделения плаценты и выделе­ния последа. Физиологическая кровопотеря наблю­дается только у половины ро­жениц; у 32% родильниц кровопотеря достигает пограничных величин, а у 24% имеется пато­логическая кровопотеря. В раннем послеродовом периоде вслед­ствие гипоактивности матки может развиться клиническая картина гипо- и ато­нических кровотечений.

Все сказанное определяет активный характер ведения последового и раннего послеродового периодов с применением сокращающих матку средств. С послед­ней потугой во II периоде родов (если роды ведут без внутривенного вливания про­стагландина Р_2а и/или окситоцина) с целью профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах одномоментно вводят сокращаю­щие средства (метилэргометрин, окситоцин).

После рождения плаценты ее осматривают, обращают внимание на размер плацентарной площадки, строение оболо­чек и межплодовой перегородки. При наличии бихориальной биамниотической двойни перегородка должна состо­ять из 4 листков, при наличии монохориальной биамниотической двойни — из 2 листков.

При осложненном течении родов своевременно принимают адекватные меры.

Преждевременное излитие околоплодных вод при беременности сроком 28—34 нед. и головном предлежании пер­вого плода требует пролонгации бере­менности на 3 дня для проведения профилактики дистресс-синдрома у плодов. Важным условием такой тактики является отсутствие инфекции любой лока­лизации. В дальнейшем проводится родо­возбуждение, или роды начинаются спонтанно. При беременности, превышающей 37 нед., плоды являются зрелы­ми, по­этому родовозбуждение назначают через 2—3 ч после излития вод. Во всех случаях важно оценить «зрелость» шейки матки. Родовозбуждение прово­дится с помощью внутривенного введения простагландинов или окситоцина на фоне при­менения спазмолитиков. Те же средства используют при диагностиро­ванной слабости родовой деятельности. Внутривен­ное введение препаратов продолжают во II, III и раннем послеродовом периодах. В случае преждевре­менных родов пе­риод изгнания проводится без защиты промежности. После рождения первого плода обязательно накладывают зажим на пуповину, так как при наличии общей плаценты второй плод может терять кровь.

Период изгнания представляет большую опасность для второго плода. После рождения первого плода могут возник­нуть ситуации, требующие от врача быст­рых и точных действий. Так, второй плод может оказаться в поперечном или ко­сом положении. Акушер должен осторожно перевести его в продольное положение, применив наружный поворот на головку или тазовый конец. После на­ружного акушерского поворота вскрывают плодный пузырь, и роды предоставля­ют естественному течению. Если наружный акушерский поворот не удается, то роже­нице дают наркоз и производят классический наружно-внутренний поворот плода за ножку с последующим извлечением.

Несмотря на применение родостимулирующей терапии, продвижение вто­рого плода по родовому каналу может резко замедлиться или остановиться. В таких случаях при тазовых предлежаниях производят извлечение плода за ножку или тазовый конец; при головном вставлении и наличии условий осуще­ствляют вакуум-экстракцию или наклады­вают акушерские щипцы, при подвиж­ной головке выполняют классический наружно-внутренний поворот на ножку с по­следующим извлечением.

В период изгнания всегда необходимо помнить о факторе времени. Чем боль­ше промежуток между рождением плодов, тем хуже прогноз для второго плода. Гибель плода наступает от асфиксии, в том числе связанной с преждевременной от­слойкой плаценты. После рождения первого плода может наступить отделение плаценты, что приведет к развитию клиниче­ской картины преждевременной от­слойки нормально расположенной плаценты второго плода. Об этом свидетель­ствуют появления кровянистых выделений из половых путей и ухудшение со­стояния плода. Спасти его может только срочное из­влечение акушерскими щипцами, вакуум-экстрактором или за ножку — в зависимости от акушерской ситуации.

В случае применения акушерских операций во II периоде родов не следует забывать о проведении ручного обсле­дования матки для проверки ее целости.

Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при родах одним плодом. Поэтому в современном акушерстве существует тенденция к рас­ширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плода. По­каза­ниями для кесарева сечения, непосредственно связанными с многоплодием, являются следующие: тройня или большее ко­личество плодов; поперечное поло­жение обоих или одного плода; тазовое предлежание обоих или первого плода. Кесарево сечение предупреждает хотя и редкое, но тяжелое осложнение — колли­зию (сцепление) головок плода, возможную при мо­ноамниотической двойне. Коллизия головок плодов требует нестандартных методов родоразрешения, иногда с перфорацией одной из го­ловок (рис. 82).

Существуют показания к операции кесарева сечения при многоплодии, впрямую с ним не связанные: гипоксия плода, вы­падение пуповины, упорная сла­бость родовой деятельности, отсутствие эффекта от родовозбуждения при преждевременном излитии вод, экстрагенитальная патология матери, тяжелые фор­мы ОПГ-гестоза, преждевремен­ная отслойка нормально распо­ложенной плаценты, предлежа­ние плаценты.

Профилактика. Высокая перинатальная смертность, большое чис­ло осложнений беременности и родов за­ставляют искать пути снижения час­тоты развития многоплодной беременности. Современные технологии, связан­ные с развитием экстракорпорального оплодотворения с последующей пере­садкой эмбриона в матку, позволяют подвергать редукции «лишние» плоды и оставлять одного. Однако такая профилактика многоплодия — дело будущего. В настоя­щее время задача практических врачей состоит в предупреждении или уменьшении числа осложнений при многоплодной беременности.