Исходная доза дексаметазона в зависимости от уровня 17-КС

Исходный уровень 17-КС, мг/сут	Исходная доза дексаметазона. мг
До 15	0,125 1/4 таблетки)
15-20	0,25 (1/2 таблетки)
20-25	0,375 3/4 таблетки)
Свыше 25	0,5 (1 таблетка)

 

При адреногенитальном синдроме с повышенным уровнем 17КС до беременности глюкокртикоиды назначаются до конца беременности и в родах, на 3 – 4 день после родов постепенно снижают дозу и прекращают терапию на 7 – 8 день после родов. При смешанном генезе гиперандрогении прием дексаметазона может быть до 35 – 36 недель. В этом же сроке прекращают терапию дексаметазоном при стертых формах АГС, выявленных только при беременности или при нагрузочных пробах.

При яичниковой форме гиперандрогении лечение дексаметазоном может быть прекращено после 16 недель. Терапия дексаметазоном в данном случае назначается для уменьшения сочетанного действия андрогенов на развитие эмбриона. Гиперандрогения гораздо в большей степени нарушает развитие эмбриона, чем та доза глюкокортикоидов, которую рекомендуется применять – не более 0,5 мг дексаметазона. Учитывая наличие у женщин в анамнезе НЛФ, а также для тех, кому проводили стимуляцию овуляции, целесообразно назначать Дюфастон или Утрожестан до 16 недель беременности. При надпочечниковой гиперандрогении назначение гестагенов не оправдано.

Помимо глюкокортикостероидов при угрозе прерывания беременности в 1 триместре беременности при низких уровнях ХГ можно вводить поддерживающие дозы ХГ. Гемостаз при прерывании беременности на фоне АГС осуществляется эстрогенами.

При выявлении у пациенток ИЦН проводится хирургическая коррекция после бактериологического обследования. Оптимальные сроки коррекции ИЦН 14 – 18 недель беременности. В связи с тем, что пациентки длительное время получают дексаметазон и возможно обострение инфекции, целесообразно после хирургической коррекции проведение курса антибактериальной терапии 5 – 7 дней, с последующим назначением эубиотиков на 10 – 12 дней.

Контроль за течением беременности у женщин с гиперандрогенией должен проводиться с учетом критических периодов беременности, характерных для этой патологии: 13 недель – выброс тестостерона яичками плода мужского пола; 20 – 24 недели – начало гормональной продукции корой надпочечников плода; 28 недель – выброс АКТГ гипофизом плода.

 

Тактика ведения беременности у женщин с инфекционным генезом невынашивания

При наступлении беременности у женщин с инфекционным генезом невынашивания необходим контроль активации бактериальной и вирусной инфекции. Проводится бактериологическое, вирусологическое исследование каждые 2 недели в связи с частой сменой микрофлоры, определение микроценоза влагалища. Необходим контроль гемостазиограммы, при обострении инфекции отмечаются изменения в виде гиперкоагуляции.

Лечебные мероприятия в 1 триместре ограничены в связи с опасностью использования некоторых медикаментозных средств в период эмбриогенеза. Рекомендуется применение иммуноглобулина внутривенно капельно в дозе 25, 0 мл через день № 3. если есть серьезная опасность обострения вирусной инфекции, то целесообразно использовать октагам 2,5 г внутривенно через 2 дня № 2 – 3. это лечебно-профилактическое мероприятие следует провести в 7 – 8 недель беременности. В связи с тем, что у многих беременных в анамнезе воспалительные процессы придатков матки, боли в 1 триместре нередко обусловлены наличием спаечного процесса, прием спазмолитиков может быть полезен. Кроме того, все спазмолитики являются антиагрегантами, что также следует учитывать.

 

Антибактериальная терапия

В 1 триместре проводить лечение антибиотиками не целесообразно, поэтому при выявлении в шейке матки хламидий, микоплазмы, уреаплазмы рекомендуется применять влагалищно эубиотики до 13 –14 недель, когда можно будет применить этиотропную терапию (антибиотики).

Эритромицин характеризуется как перинатально безопасный препарат и является препаратом выбора для лечения УГХ у беременных. Эритромицин относится к группе природных макролидов и обладает широким спектром действия, действуя на грамположительные и грамотрицательные кокки и бактерии. Назначается по 500 мг 4 раза в день за 2 часа после или за 1 час до еды. Внутривенное струйное и капельное введение эритромицина (600 мг/сут) ограничено, так как указанный способ введения препарата плохо переносится беременными.

Джозамицин (вильпрофен) – природный антибиотик из группы макролидов. По спектру антимикробного действия близок к эритромицину, побочные реакции незначительны, эмбриотоксическое и тератотоксическое действие не наблюдается. Назначают 500 мг 4 раза в сутки в течение 10 – 14 дней.

Спрамицин (ровамицин) – антибиотик из группы макролидов, назначается по 3 млн. ЕД 3 раза в день в течение 10 дней.

Амоксициллин – бактерицидный антимикробный препарат из группы полусинтетических пенициллинов. Препарат назначают перорально или в виде внутримышечных инъекций по 0,5 – 1,0 г 3 - раза в день. Учитывая способность хламидий образовывать L-формы при использовании полусинтетических пенициллинов, широкое применение амоксициллина нецелесообразно. Разумно назначать препарат при неосложненном течении УГХ до беременности или при сочетании с инфекционно-воспалительными заболеваниями, вызванными чувствительными к амоксициллину микроорганизмами (пиелонефрит, бронхит, бессимптомная бактериурия).

Для профилактики или лечения влагалищного кандидоза назначают антимикотические препараты в виде влагалищных свечей или таблеток: гино-дактарин, гино-певарил, клотримазол, пимафуцин.

 

Местная терапия

Далацин С в виде вагинального крема по 5 мг назначается в течении 7 дней при наличии выраженного цервицита и неэффективности неспецифической терапии.

Для неспецифической санации влагалища используются следующие препараты: перекись водорода 3%, 1% спиртовой раствор хлорфиллипта (20 мл/1000 мл воды). Хороший эффект дает применение обработки шейки матки 2% масляным раствором этого же препарата. Санация проводится в течении 2 – 5 дней с одновременным назначением эубиотической терапии (местно и внутрь).

Одним из эффективных эубиотиков является ацилакт, содержащий живые микробные клетки ацидофильных лактобактерий. Препарат назначается в виде вагинальных свечей по 1 – 2 раза в сутки в течении 10 дней.