Сроки и методы родоразрешения

Ведение родов у пациенток из группы риска по внутриутробному инфицированию должно проходить с соблюдением следующих принципов: по возможности,следует избегать любые акушерские операции, травмирующие кожу плода, и уменьшать продолжительность безводного промежутка. КС показано при генитальном герпесе (в случае первичного инфицирования на последнем месяце беременности, высыпаний генитального герпеса или выделения возбудителя из канала шейки матки накануне родов), при ВИЧ-инфекции (в случае, если женщина не получала специфическую терапию во время беременности).

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактику внутриутробной инфекции следует начинать на этапе подготовки семейной пары к беременности. Методы профилактики подразделяют на санитарные и специальные. Первые включают информацию о соблюдении правил,

направленных на исключение или снижение возможности первичного инфицирования.

Специальные методы профилактики заключаются в обследовании всех женщин перед беременностью и во время беременности.

Всем женщинам, планирующим беременность, рекомендуют пройти обследование на наличие перинатально значимых инфекций: мазок на флору, ПЦР-диагностика на хламидии, гонококк, трихомонады, ВПГ, ЦМВ, серологическое

обследование на ВИЧ, HBSAg, гепатит C, определение содержания IgM и IgG к ВПГ, ЦМВ, токсоплазме. Необходима вакцинация до наступления планируемой беременности.

• Вакциной (varicella-zoster) для неболевших ветряной оспой.

• Против гепатита B.

• Против краснухи для неболевших краснухой.

• Против кори и паротита для неболевших этими заболеваниями.

• Против гриппа в осенне-зимний период.

• Против полиомиелита при поездках в эндемичные зоны в случае, если последняя вакцинация против этой нозологии была проведена более 10 лет назад.

 

52. Многоводие и маловодие.

Околоплодные воды, или амниотическая жидкость (АЖ) — среда обитания плода, выполняющая одновременно несколько функций:создание пространства для свободных движений растущего плода,защита от механической травмы, поддержание температурного баланса, предотвращение компрессии пуповины в родах, осуществление транспортной функции и участие в обмене веществ. АЖ в начале беременности желтоватая, затем более светлая и прозрачная,в конце беременности — мутная, опалесцирующая; pH — 6,98–7,23,удельный вес — 1007–1080 г/л, содержание белка — 0,18–0,2%,глюкозы — 22 мг%, мочевины — 23 мг%. При исследовании центрифугата АЖ выявляют волосы (lanugo), клетки эпидермиса, клетки сальных желёз (vernix caseosa).

Для АЖ характерна большая скорость метаболизма. С помощьюрадиоактивных изотопов (Na24) было выяснено, что АЖ в плодномпузыре полностью сменяется за 2,9 ч (Дж. Версбург и др., 1948;А. Барри, 1958), а содержащийся в ней натрий — за 14,5 ч.Объём АЖ зависит от срока беременности. Нарастание объёма происходит неравномерно. Р.А. Брейс, Э.Дж. Вольф в 1989 г.определяли объём АЖ в 705 случаях на сроке 8–43 нед. Пиобъёма АЖ зафиксирован на сроке 33,8 нед и составляет 931 мл.Объём АЖ в промежутке 22–39 нед значительно не меняется (630 мл и 817 мл соответственно) и составляет в среднем 777 млВ 8 нед объём АЖ увеличивается со скоростью 10 мл/нед, в13 нед — 25 мл/нед, в 21 нед — 60 мл/нед, затем скорость снижается, секреция АЖ прекращается к 33 нед беременности Относительный недельный прирост объёма АЖ снижается в период 8–43 нед беременности и составляет:• 8 нед+45%;• 15 нед+25%;• 24 нед+10%;• 33 нед 0%;• 40 нед –8%.

На основании вышеперечисленных результатов можно определить критерии маловодия и многоводия для каждого срока беременности. Например, в 30 нед беременности средний объём АЖ составляет 817 мл (при 95% доверительном интервале 318–2100 мл),т.е. маловодием следует считать объём АЖ <318 мл, а многоводием — объём АЖ>2100 мл.

Источник АЖ в I триместре не совсем ясен. Предполагают, что образование ОВ

происходит путём транссудации материнской плазмы через хорион и амнион или

фетальной плазмы через проницаемую кожу до того, как произойдёт кератинизация. О причинах образования АЖ во II триместре известно больше. Основной продуцент АЖ — плод. Объём АЖ зависит от баланса между продукцией (моча и

альвеолярная жидкость) и резорбцией жидкости (заглатывание плодом и отток через хориальную и амниотическую оболочку в системы материнского и плодового кровотока).

Лёгкие доношенного плода секретируют 300–400 мл жидкости в сутки. Имеет место активный перенос хлоридов из капилляров альвеол в просвет бронхов,затем вследствие разницы градиентов в просвет бронхов поступает вода. Таким образом, лёгочная жидкость представляет собой транссудат, почти лишённый белка, с осмолярностью, равной осмолярности плазмы плода.

Лёгочная жидкость не имеет прямого отношения к регуляции гомеостаза жид-кости в организме, например, увеличение венозного объёма не ведёт к увеличению секреции лёгочной жидкости. Скорее всего, роль лёгочной жидкости состоит в

расправлении лёгочной ткани, что обеспечивает рост лёгких. Количество лёгоч-ной жидкости должно уменьшаться к моменту родов для обеспечения перехода к внешнему дыханию.

Интересно, что некоторые гормоны, выброс которых отмечают у плода во время родов (катехоламины, вазопрессин), также вызывают снижение продукции лёгочной жидкости. Вместе со снижением секреции жидкости разность осмотического давления между плодовой плазмой и лёгочной жидкостью ведёт к резорбции жидкости через лёгочный эпителий и за счёт клиренса через лимфатические сосуды. Нарушением этих механизмов можно объяснить рост частоты транзиторного тахипноэ у новорождённого или синдром «влажных лёгких» у детей после планового КС. Моча плода — один из главных источников АЖ. Суточное количествомочи плода при доношенной беременности составляет 400–1200 мл. В период 20–40 нед в результате ускоренного созревания почечной ткани продукция мочи плодом возрастает в 10 раз. Нормальная моча — гипотонический раствор; низкая

осмоляльность плодовой мочи приводит к значительной гипотоничности АЖ на поздних сроках беременности по сравнению с материнской и плодовой плазмой.

Многие вещества, выделяемые плодом, в том числе вазопрессин, атриальный натрийуретический фактор, ангиотензин II, альдостерон и ПГ, оказывают влияние на почечный кровоток, клубочковую фильтрацию или на скорость мочевыделения.

Полагают, что заглатывание плодом АЖ — главная причина резорбции АЖ, хотя заглатываемая жидкость — скорее смесь АЖ с лёгочной (трахеальной) жидкостью. Заглатывание жидкости плодом можно наблюдать с 18 нед гестации.

Суточная интенсивность заглатывания возрастает от 200 мл в 18 нед до 500 мл в 40 нед. Подобно мочеотделению суточные объёмы заглатывания (в пересчёте на массу тела) значительно выше, чем аналогичные показатели у взрослых. С развитием поведенческих реакций плода эпизоды глотания происходят главным образом во время «активной фазы» сна (т.е. в сочетании с дыхательными движениями и движениями глазных яблок). Умеренное повышение осмоляльности плодовой

плазмы ведёт к повышению числа эпизодов глотания и объёма заглатываемой

жидкости, что доказывает наличие физиологического механизма «жажды» у доношенного плода.

Так как АЖ по сравнению с материнской плазмой — гипотонический раствор,это обеспечивает удаление избытка АЖ и её переход через хориальную и амниотическую мембрану в материнскую и плодовую плазму. Роль материнской плазмы в этом процессе невелика в отличие от трансмембранного перехода АЖ в просвет плацентарных сосудов. Таким образом, трансмембранный обмен и заглатывание АЖ плодом — с одной стороны — и продукция мочи и лёгочной жидкости — с

другой обеспечивают постоянство объёма АЖ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Согласно большинству отечественных источников многоводием (polyhydramnion)

называют избыточное накопление ОВ (более 1500 мл при доношенной беременности). В большинстве зарубежных монографий фигурирует цифра 2000 мл.

Маловодием (oligohydramnion) принято называть уменьшение количества ОВ

до 500 мл и менее при доношенной беременности (по иностранным источникам — 300 мл).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Как многоводие, так и маловодие может быть острым или хроническим, умеренным или выраженным.

ЭТИОЛОГИЯ

Причины маловодия

• связанные с ВПР плода (задние уретральные клапаны, агенезия или стеноз

уретры, двусторонняя обструкция мочеточников или лоханочно-мочеточникового соединения, синдром подрезанного живота (prune belly syndrome), агенезия почек, двусторонняя мультикистозная дисплазия почек, инфантильная

форма поликистозной болезни почек);

• связанные с патологией плода (ЗРП, внутриутробные инфекции, хромосомные аномалии);

• связанные с заболеваниями матери (гестоз, хронические сердечно-сосудистые, почечные и коллагеновые заболевания);

• связанные с патологией плаценты (плацентарная недостаточность, аномалии развития, множественные инфаркты);

• переношенная беременность;

• ПРПО;

• антенатальная гибель плода;

• идиопатическое маловодие;

• ятрогенное маловодие (длительное назначение ингибиторов простагландинсинтетазы).

Причины многоводия

• связанные с заболеваниями матери (СД, инфекционные и воспалительные заболевания);

• связанные с патологией плода (СФФГ, acardius-acephalus, пороки развития ЦНС, ЖКТ, мочеполовой системы, лица, лёгких, сердца, скелетные дисплазии, хромосомные аномалии и наследственные болезни (синдром Беквита-Видемана и многие другие), неопластические процессы, гематологические нарушения, внутриутробные инфекции, ГБП, неиммунная водянка плода);

• связанные с патологией плаценты (хорионангиома, плацента, окружённая

валиком (placenta circumvallata);

• идиопатическое многоводие (более чем в 60% случаев причины многоводия

остаются невыясненными).

ПАТОГЕНЕЗ

Обмен АЖ складывается из двух параллельно происходящих процессов: образование жидкости и уменьшение её объёма.

ОВ в зависимости от срока беременности образуются из различных источников. В ранние сроки беременности вся поверхность амниона выполняет секреторную функцию. Позже обмен происходит преимущественно через амниотическую

поверхность плаценты, поэтому патологические изменения плаценты часто сопровождаются изменением количества АЖ. Кроме того, пополнение АЖ происходит вследствие поступления в амниотическую полость мочи плода. Всасывание части

жидкости непосредственно амниотической оболочкой и опосредованно через лёгкие плода и ЖКТ обеспечивает уменьшение объёма. Полный обмен АЖ происходит за 3 ч. Соотношение жидкости и других составных частей ОВ поддерживается благодаря постоянной динамической регуляции обмена. Расстройство в одном из компонентов системы приводит к нарушению баланса и образованию либо маловодия,либо многоводия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При маловодии происходит отставание ВДМ и объёма живота от обычных для данного срока беременности показателей, при многоводии — опережение. При многоводии положение плода в матке неустойчиво.

ОСЛОЖНЕНИЯ

При маловодии

Сращения, образующиеся при резко выраженном маловодии между кожей и амнионом, по мере роста плода приобретающие характер нитей и тяжей (амнио-тические тяжи). Иногда тяжи обвивают части плода и пуповину и вызывают обе-зображивание или ампутацию конечностей.

При многоводии

Неправильное предлежание плода, мёртворождение, ПОНРП, выпадение петель пуповины, дородовые и послеродовые кровотечения, увеличение частоты операции КС.

ДИАГНОСТИКА

Физикальное исследование

Диагностика маловодия основана на клиническом наблюдении за течением беременности. При отставании ВДМ и окружности живота от показателей, обычных для предполагаемого срока беременности, снижении двигательной активности плода можно предположить уменьшение объёма ОВ. В родах определяют «плоский» плодный пузырь.

Для многоводия характерно значительное опережение показателей ВДМ и окружности живота, характерных для определённого срока беременности. При пальпации матки определяют её напряжённость, флюктуацию и повышенную подвижность плода. В родах при влагалищном исследовании определяют напряжённый плодный пузырь независимо от схваток.

Общий осмотр при многоводии выявляет периферические отёки, варикозно расширенные вены.

При пальпации живота прощупать части плода можно с трудом, плохо прослушивается сердцебиение плода, возможна флюктуация. При остром многоводии отмечают гладкую и отёчную кожу живота, стрии, напряжение матки.

Лабораторные исследования

Проводят серологическое исследование крови на АТ, резус-фактор. Диагностика

при помощи ПЦР выявляет возбудителей TORCH-комплекса. Возможно выявление скрытого СД. По показаниям выполняют амниоцентез с последующим кариотипированием.

Инструментальные исследования

УЗИ — довольно надёжный метод определения объёма АЖ. Долгое время традиционным способом определения объёма АЖ было измерение наибольшего вертикального «кармана» жидкости. Маловодие диагностировали в том случае, если

наибольший «карман» измерений в двух перпендикулярных плоскостях был менее

1 см. Чамберлейн и соавт. сообщали о частоте маловодия, равной 0,85%, выявленной в результате 7500 ультразвуковых осмотров. При применении таких жёстких критериев постановки диагноза получилось, что маловодие влечёт за собой

40-кратное увеличение ПС (187,5/1000); 17-кратное увеличение летальности из-за ВПР, таких, как агенезия почек, поликистоз почек или полная обструкция мочеполовых путей (9,4%) и 8-кратный рост ЗРП (39%).

Многоводие диагностировали в случае, когда наибольший размер «кармана» в двух перпендикулярных плоскостях превышал 8 см. Некоторые исследователи подвергают сомнению точность определения объёма АЖ методом определения наибольшего размера «кармана».Боттом и соавт. считают, что субъективная оценка объёма АЖ не менее точна,чем измерение «кармана». Исследователи отмечали отрицательную корреляцию количества АЖ с ЗРП и перенашиванием, и положительную корреляцию с

крупным плодом. Ходдик и соавт. отмечают низкую чувствительность метода, основанного на измерении вертикального «кармана», для диагноза маловодия или ЗРП.

В поисках более практичного количественного метода определения объёма АЖФелан и соавт. разработали метод определения индекса АЖ. Полость матки мысленно делят на 4 квадранта двумя перпендикулярными линиями, проходящими

через пупок беременной (рис. 29-3). Далее проводят измерение вертикального диаметра наибольшего пакета свободной АЖ в каждом квадранте. Индекс АЖ представляет собой сумму полученных измерений. Многоводием считают численные

значения ≥95 процентиля. Клиническое значение имеют случаи, когда индекс АЖ ≥24 см. Маловодием называют численные значения ≤5 процентиля. Клиническое значение имеют случаи, когда индекс АЖ ≤2,5 процентилей. Согласно другому

методу диагноз многоводия правомочен при размере максимального измеренного «кармана» ≥8 см, а маловодие — при величине максимального «кармана» ≤2 см.

Мур и Коул модифицировали метод, включая в подсчёт только пространства,свободные от петель пуповины и конечностей. Техника хорошо воспроизводима.

Ошибка при повторных измерениях или разными исследователями составляет 1–2 см. При определении индекса АЖ до 20 нед беременности применяют метод двух квадрантов (разделение квадрантов по linea nigra). Применив свой метод,Фелан и др. обнаружили, что индекс АЖ в среднем составил 12,9±4,6 см. На сроке36–42 нед (n=350) у пациенток с индексом АЖ меньше 5 см при доношенной беременности ставили диагноз маловодия, а при индексе АЖ ≥20 см — многоводие. Ратерфорд и соавт. отмечали, что при индексе АЖ меньше 5 см растёт частота реактивного нестрессового теста, децелераций, окрашивания вод меконием, КС и низких баллов по Апгар. Другие исследователи при обнаружении «кармана» ≥8 см обнаруживали ВПР в 36 случаях из 63. В эксперименте на овцах Мур и Брейс доказали корреляцию между индексом АЖ и фактическим количеством АЖ (точность составила 88%). Мур и Коул на основании проспективного наблюдения за течением 791 беременности разработали свои нормативы индекса АЖ

При доношенной беременности индекс АЖ в среднем составил 11,5 см (6,8 и 19,6 см — соответственно 5 и 95 процентилей). Мур утверждал, что их метод более точен, чем измерение максимального вертикального «кармана».

Скрининг

Наличие факторов риска по данным анамнеза. При рутинных антенатальных осмотрах — измерение окружности живота и ВДМ, сопоставление полученных данных со стандартными кривыми.При ультразвуковом скрининге в 12–22–32 нед — определение объёма ОВ (качественный метод, метод четырёх квадрантов и измерение максимального вертикального «кармана»).