Течение и ведение беременности

Течение беременности при тазовых предлежаниях существенно не отличается от такового при головных.

Можно лишь отметить более частое преждевременное излитие околоплодной жидкости, а также осложнения беременности, обусловленные теми же причинами, которые способствовали образованию тазового предлежания (многоводие, многоплодие и др.).

Ведение беременных женщин с тазовыми предлежаниями, наряду с соблюдением традиционных принципов оптимальной диспансеризации, имеет ряд особенностей.

Беременные женщины с тазовыми предлежаниями плода должны быть заблаговременно госпитализированы в акушерский стационар для определения метода родоразрешения (за 7-10 дней).

Беременной необходим щадящий режим, полноценный ночной сон, дневной отдых. Особое внимание уделяют сбалансированному рациональному питанию в целях профилактики крупного плода.

Принимая во внимание особенности течения беременности при тазовых предлежаниях плода, на этапе наблюдения этих беременных в женской консультации следует более тщательно оценивать состояние плода и фетоплацентарного комплекса с привлечением современных методов диагностики (УЗИ, допплерометрия, КТГ).

В женской консультации следует проводить профилактику гестоза, преждевременных родов, перенашивания беременности.

Беременную с тазовым предлежанием плода госпитализируют в акушерский стационар в 38— 39 нед для полного обследования, определения срока родов, выбора оптимального метода родоразрешения и подготовки к родам.

Важным моментом ведения беременных с тазовыми предлежаниями является предупреждение перенашивания беременности, которое сопровождается нарушением морфофункционального состояния фетоплацентарного комплекса.

 

Методы исправления тазовых предлежаний

Предложено ряд методов по исправлению тазовых предлежаний на головные (наружный поворот плода, различные варианты гимнастических упражнений).

1) н аружный профилактический поворот плода из ягодичного предлежания в головное по Б. А. Архангельскому (технически прост и эффективен, но сопровождается рядом осложнений);

2) корригирующая гимнастика по методу Дикань;

3) В. В. Абрамченко предложил способ, используемый женщинами от 30 до 35 недель беременности;

4) И. И. Грищенко и А. Е. Шулешова использовали корригирующую гимнастику в течение 7-10 суток, что вызывает раздражение механо- и барорецепторов, повышение тонуса матки и передней брюшной стенки, изменение предлежания плода.

 

В настоящее время данные методики практически не применяются ввиду большого количества побочных реакций и противопоказаний к применению.

 

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ

Период раскрытия при тазовых предлежаниях принципиально ничем не отличается от периода раскрытия при головных предлежаниях, но все же имеет некоторые особенности, которые могут осложнять течение родового акта, создавая реальную опасность для плода, а иногда и для матери:

1) Раннее излитие околоплодных вод

Одновременно с околоплодной жидкостью часто книзу увлекаются и выпадают петли пуповины, что может приводить к острой гипоксии и гибели плода.

Слабость родовых сил

3) Слабость родовых сил и несвоевременное излитие околоплодных вод приводят к затяжным родам, длительному безводному периоду, инфицированию оболочек, плаценты, матки, плода.

Первый момент биомеханизма родов − внутренний поворот ягодиц.

Плод линией intertrochanterica (линия, соединяющая оба больших вертела бедренных костей, играющая в механизме родов роль стреловидного шва) вступает в малый таз в одном из косых размеров. В дальнейшем ягодицы проходят тем же поперечным размером (1. intertrochanterica) и в том же косом размере полость таза, причем спинка плода в зависимости от вида позиции обращена то больше кпереди, то больше кзади (при переднем виде первой позиции linea intertrochanterica проходит в левом косом размере, при второй позиции − в правом косом размере). При заднем виде, как и при головном предлежании, обращенная кзади спинка нередко поворачивается кпереди. С развитием родовой деятельности вступившие в малый таз ягодицы опускаются все ниже и глубже, при-чем передняя ягодица, как правило, опускается ниже задней, т. е. она, являясь впереди идущей частью, играет роль проводной точки. На ней обычно и располагается родовая опухоль. В полости таза ягодицы проделывают, как и головка, внутренний поворот, в результате которого на дне таза они стоят уже в прямом размере: передняя подходит к лону, задняя обращена к крестцу. При первой позиции левая ягодица лежит спереди, а правая сзади, при второй − правая спереди, левая сзади.

Второй момент − боковое сгибание поясничного отдела позвоночника.

Первой через вульву прорезывается передняя ягодица, которая фиксируется под лонной дугой областью подвздошной кости. Вокруг этой точки фиксации позвоночник делает сильный боковой изгиб в поясничном отделе по проводной оси таза. В результате данного момента биомеханизма родов и рождается тазовый конец. Ягодицы вместе с туловищем в дальнейшем поступательном движении имеют определенное выраженное направление кпереди.

Третий момент − внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища.

Плечики вступают своим поперечным размером в косой размер таза (тот же, через которые проходили ягодицы). Совершив в полости малого таза внутренний поворот, в плоскости выхода плечики переходят в прямой размер. Наружный поворот ягодиц происходит за счет вступления в таз плечевого пояса: межвертельная линия устанавливается в том же размере, что и плечики.

Четвертый момент − боковое сгибание шейно-грудного отдела позвоночника.

На границе верхней и средней трети плечевой кости передняя ручка фиксируется у нижнего края симфиза. Вокруг этой точки фиксации позвоночник делает сильный изгиб в шейно-грудном отделе. В результате заднее плечико выкатывается над промежностью а затем из-под лобка выходит передняя ручка. Такой механизм отмечается при сохраненном правильном членорасположении плода. Если оно нарушено, ручки запрокидываются и освободить их можно, только применив акушерские пособия.

Пятый момент – внутренний поворот головки.

В полости таза головка, сагиттальный шов которой располагается в косом размере, противоположном поперечному размеру плечиков, совершает внутренний поворот и устанавливается в прямом размере плоскости выхода из малого таза.

Шестой − сгибание головки.

Как только в половой щели показалась шейка плода, головка под лонной дугой фиксируется подзатылочной ямкой, которая будет точкой опоры (punctum fixum). Происходит сгибание головки. Постепенно рождаются подбородок, лицо, лоб.

Окружность головки соответствует среднему косому размеру (от подзатылочной ямки до переднего края большого родничка), равному 10 см. Головка плода, родившегося в тазовом предлежании, круглая.

Родовая опухоль располагается на ягодицах, половых органах; при ножных предлежаниях обычно отекает передняя ножка (синюшная окраска всей голени).

В родах при тазовых предлежаниях выделяются четыре этапа:

1) рождение ягодиц и туловища до пупка;

2) рождение туловища от пупка до нижнего угла лопатки;

3) рождение плечевого пояса и ручек;

4) рождение головки.