Лечение пациентов с ингибиторной формой гемофилии препаратами шунтирующего действия

Характер кровоизлияния	НовоСэвен	ФЕЙБА
Гемартроз, гематома	90 мкг/кг каждые 3 часа (1-4 инъекции)	50-75 ед/кг каждые 12 часов
До полного регресса кровоизлияния
Экстракция зуба (зубов), малоинвазивные оперативные вмешательства	90 мкг/кг каждые 2 часа (не < 4 инъекций) до получения четких признаков отсутствия кровотечения	75 ед/кг каждые 12 часов до остановки кровотечения и полного закрытия раны
Кровоизлияния в мозг, желудочно-кишечное кровотечение, другие угрожающие жизни кровотечения	120 мкг/кг каждые 2 часа	100 ед/кг каждые 12 часов

Лечение пациентов с ингибиторной формой гемофилии препаратами шунтирующего действия является дорогостоящим, поэтому оправдано лишь для остановки кровотечения в экстренных ситуациях.

В плановом порядке целесообразно проведение лечения, направленного на полную элиминацию ингибиторных антител из организма пациента с ингибиторной формой гемофилии – индукции иммунной толерантности (ИИТ). Данный метод лечения предполагает ежедневное введение факторов свертывания крови VIII или IX в высоких дозах, зависящих от исходного титра ингибитора.

Пациентам с титром ингибитора > 5 ВЕ назначается терапия факторами свертывания VIII или IX в дозе 100 МЕ/кг массы каждые 12 часов. Пациентам с низким уровнем антительного ответа (титр ингибитора < 5 ВЕ) терапия факторами VIII или IX назначается в дозе 100 МЕ/кг массы 1 раз в день ежедневно или через день. Терапия проводится на протяжении от нескольких месяцев до двух лет. После достижения иммунной толерантности пациенты переводятся на профилактическое лечение факторами свертывания VIII или IX в дозе 30 МЕ/кг массы тела.

Для проведения ИИТ могут быть использованы различные концентраты факторов свертывания крови VIII или IX (плазматические и рекомбинантные). Лучшие результаты в достижении иммунной толерантности у пациентов с ингибиторной формой гемофилии А отмечаются при назначении концентратов фактора свертывания крови VIII, содержащих фактор Виллебранда (VWF).

Лечение методом ИИТ считается эффективным при достижении следующих критериев: 1) отсутствие ингибитора (< 0,6 ВЕ); 2) нормализация времени полужизни факторов свертывания крови VIII или IX (> 6 часов); 3) нормализация времени восстановления факторов свертывания крови VIII или IX (> 66%). Частичным успехом считается нормализация двух из трех вышеприведенных критериев. Отсутствие снижения титра ингибитора на 50% в течение 6 месяцев с момента начала проведения ИИТ свидетельствует о неэффективности лечения.

Пациенты с гемофилией А, у которых имеются ингибиторы, могут быть включены в программу OBSITI – международной Наблюдательной Исследовательской Программы Индукции Иммунной Толерантности. Программа OBSITI организована для оценки и документирования данных эффективности элиминации ингибитора с помощью индивидуального подбора концентрата и контролируемой (высокодозной) индукции иммунной толерантности. В этой программе могут принять участие все пациенты, у которых обнаружены ингибиторы к FVIII – не существует верхнего предела титра ингибитора для включения в исследование. В программу OBSITI могут быть включены также пациенты с предшествующими неудачными попытками лечения методом ИИТ.

По данным гематологического научного центра РАМН, полный или частичный успех терапии с помощью октаната (концентрата FVIII, стабилизированного VWF) в общей группе пациентов получен в 83,3% случаев. При этом у пациентов с низким титром ингибитора (< 5 ВЕ) полная иммунная толерантность достигнута в 100% случаев, у пациентов с высоким титром ингибитора (> 5 ВЕ) – в 83% случаев.

Перспективы лечения гемофилии: 1. Производство «миниорганов» – специфических линий гепатоцитов, которые после трансплантации гемофиликам будут синтезировать и поддерживать концентрацию VIII фактора на уровне 15 %.

2. Генная инженерия – имплантация в клетки нормальных генов VIII или IX фактора взамен дефектных.

Диспансерное наблюдение. Детей с гемофилией наблюдают семейный врач, отоларинголог, стоматолог и гематолог специализированного центра. После выписки из стационара ребенок осматривается первые 3 месяца еженедельно, далее 1 раз в месяц. Перед каждым осмотром делаются анализы крови, мочи, коагулограмма. Двигательный режим – щадящий, освобождение от физкультуры, подвижных игр, езды на лошади и велосипеде. Трудовой режим – посещение школы через 1-1,5 месяца после выписки из стационара, с дополнительным выходным днем. При гемартрозах рекомендуются занятия на дому. Освобождение от сельхозработ. Питание в период ремиссии не отличается от питания здоровых детей.

Фитотерапия – сборы, повышающие устойчивость сосудистой стенки: тысячелистник – 3 части, крапива – 3 части, пастушья сумка – 2 части, листья земляники – 1 часть. 1 столовая лодка сбора заливается 1 стаканом кипятка, настаивается до охлаждения. Прием по 1-2 столовых ложки 3-5 раз в день в теплом виде до еды. Показаны также отвары душицы и зайцегуба опьяняющего (лагохилус).

Противопоказаны ацетилсалициловая кислота (аспирин), индометацин, ибупрофен (бруфен), банки (возможны легочные геморрагии!).

Профессиональная ориентация проводится на труд, не связанный с вероятной травматизацией (интеллектуальные профессии).

Генетическое консультирование при гемофилии. При помощи генетического консультирования проводится профилактика гемофилии.

В США при беременности известной женщины-кондуктора, имеющей сына-гемофилика в сроке беременности 3-4 месяца из околоплодных вод берут клетки и определяют пол плода. Если плод – девочка, она (даже будучи кондуктором) будет здоровой и вынашивается. Если плод – мальчик, высока вероятность гемофилии (в подавляющем числе случаев имеется отклонение от теоретического распределения и все мальчики в семье страдают гемофилией), делается аборт.