Лечение неосложненного импst на догоспитальном этапе

А. Базовая терапия

- Устранить болевой синдром.

- Разжевать таблетку, содержащую 250 мг АСК.

- Принять per os 300 мг клопидогрела7.

- Начать в/в инфузию нитроглицерина, в первую очередь больным с сохраняющимся ангинозным синдромом, АГ, острой СН.

-Только для врачебных бригад! Начать лечение b-блокаторами (учитывать противопоказания!).

Предпочтительно первоначальное в/в введение.

Б. Предполагается выполнение первичной ТБА

Нагрузочная доза клопидогрела может быть увеличена до 600 мг.

В. ТЛТ на догоспитальном этапе

Проводится при наличии показаний и отсутствии противопоказаний. Начать ТЛТ следует в ближайшие 30 минут после прибытия бригады СМП. При применении стрептокиназы по усмотрению врача можно использовать или не использовать антикоагулянты прямого действия. При применении фибринспецифичных тромболитиков должны использоваться эноксапарин или НФГ.

Г. Проведение реперфузионной терапии не предполагается

Решение о целесообразности применения антикоагулянтов прямого действия может быть отложено до поступления в стационар

Степень коронарного кровотока по критериям TIMI

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПЕРВИЧНОЙ АНГИОПЛАСТИКЕ

•Должна быть выполнена в инфаркт зависимой артерии в течении первых 12 часов после приступа.

•Пациенты моложе 75 лет, перенесшие кардиогенный шок в течение 36 часов после инфаркта, которые подходят для реваскуляризации и которая может быть выполнена в течение 18 часов после шока.

•Пациенты с кардиогенным шоком или отеком легких в течение первых 12 часов после приступа и в течение 90 минут после поступления.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПЕРВИЧНОЙ АНГИОПЛАСТИКЕ

Не должна выполняться в не инфаркт зависимой артерии у пациентов без гемодинамического компромисса.

Не должна выполняться у бессимптомных пациентов более 12 часов после приступа, которые гемодинамически и ЭКГ стабильны.

Рестеноз:

Частота рестеноза после ТЛБАП определяется в 20 – 50%

Частота рестеноза после имплантации ГМС определяется в 10 - 40 %

Частота рестеноза после имплантации стентов с лекарственным покрытием 5 – 15%

АБСОЛЮТНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ АНГИОПЛАСТИКИ ПРИ ОКС

•Должна выполняться опытным хирургом, выполняющим более 75 процедур в год в коллективе выполняющем более 200 плановых процедур в год

•Если от начала приступа прошло менее 3 часов и есть возможность выполнить первичную ангиопластику в течение часа

•При выполнении ангиопластики кардиохирургическое отделение должно быть готово для выполнения неотложного коронарного шунтирования!

•Если таких условий в вашем стационаре нет предпочтительна тромболитическая терапия

Аортокоронарное шунтирование

Абсолютные показания к экстренному коронарному шунтированию

1.Пациентам моложе 75 лет перенесшим кардиогенный шок в течение 36 часов после острого инфаркта миокарда с многососудистым поражением или поражением ствола ЛКА, с анатомией поражения подходящей для КШ, которое может быть выполнено в течение последующих 18 часов

2.Пациентам с желудочковыми аритмиями угрожающими жизни при наличии поражения ствола ЛКА или 3 сосудистым поражением

Относительные показания к экстренному коронарному шунтированию

1.Экстренное КШ может быть показано пациентам в ранние сроки после инфаркта (до 12 часов), которым не показана первичная ангиопластика или тромболитическая терапия, особенно при наличии поражения ствола ЛКА или 3-х сосудистого поражения

2.Пациентам старше 75 лет, с хорошим предшествующим функциональным статусом, перенесшим кардиогенный шок в течение 36 часов после инфаркта с многососудистым поражением или поражением ствола ЛКА, с анатомией поражения подходящей для КШ которое может быть выполнено в течение последующих 18 часов