Кератомикозы отрубевидный или разноцветный лишай.

Это практически неконтагиозное заболевание. Попадая на кожу че­ловека, грибок долгое время может быть сапрофитом (у 15-летних гриб выявляется у 93%, однако заболевание развивается лишь у предраспо­ложенных). Чаще заболевание проявляется в возрасте от 20 до 45 лет, дети до 5 лет не болеют, женщины, по некоторым данным, болеют в два раза чаще.

Клиническая картина характеризуется появлением на коже груди, шеи, спины, реже живота мелких точечных элементов желтоватого цве­та. Это колонии грибка, приуроченные к волосяному фолликулу. С рос­том колоний точечные элементы превращаются в пятна желтовато-бу­рого цвета размером с чечевицу. Сливаясь между собой пятна приобре-тают причудливые очертания с малозаметным отрубевидным шелуше­нием. Цвет пятен — от светло-розовых до буроватых и цвета «кофе с молоком». У часто моющихся пациентов пятна мало заметны.

Субъективные ощущения обычно отсутствуют. После излечения возможны частые рецидивы, связанные с тем, что гриб паразитирует в устье пушковых волос.

На месте бывших высыпаний остаются депигментированные пятна (постпаразитарная псевдолейкодерма или ахромия), связанная с тем, что эти места не загорели летом, а также с торможением грибами функ­ции меланоцитов, вырабатывающих пигмент.

Диагностика. В качестве диагностического теста используют пробу Бальцера: при смазывании йодом пятна резко выделяются на фоне здо­ровой кожи из-за того, что разрыхленный роговой слой пораженных оча­гов впитывает больше йода. Применяют также пробу Бенье (феномен стружки) - выявляемое при поскабливании ногтем скрытое шелушение. При использовании ртутно-кварцевой лампы с фильтром Вуда отмечает­ся красновато-коричневое свечение. Методом выбора диагностики явля­ется выявление грибов в соскобе микроскопически и культурально.

Лечение. В основе лечения лежит принцип отшелушивания пора­женного рогового слоя и использование фунгицидных средств: втира­ние 5% салицилового или резорцинового спирта, 10—20% серной мази, лечение по методу Демьяновича или 20% бензилбензоатом, канестен, раствор сулемы, мази певарил, экзодерил, ламизил, микосептин, нитро-фунгин и т.д. Лечение 6—10 дней со сменой белья. В качестве профи­лактики заражения или рецидивов - обтирание 1 раз в неделю слабым раствором уксуса, водкой.

Эритразма.

Возбудитель - коринебактерия, близкая к актиномицетам, поэтому отнесение заболевания в группу микозов неправомерно, но по традиции рассматривается в числе кератомикозов.

Контагиозность заболевания очень слабая. Излюбленная локализа­ция - пахово-мошоночные складки, реже подмышечные впадины и ко­жа под молочными железами. Начинается с появления крупных (разме­ром до ладони и более) невоспалительных пятен кирпично-красного цвета с четкими фестончатыми очертаниями и небольшим отрубевидным шелушением. Течение хроническое, многолетнее с возможными рецидивами. Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют.

Диагностика. Основывается на характерной клинической картине и использовании инструментального люминесцентного метода - появле­нии кораллово-красного свечения в лучах лампы Вуда.

Лечение. Принцип лечения тот же, что и при отрубевидном лишае, но концентрация препаратов ниже, так как роговой слой в складках тоньше. Кроме того, можно применить втирание 5% эритромициновой мази, иногда прием эритромицина внутрь в течение 5—7 дней.

Узловатая трихоспория.

Возбудитель - трихоспорон. Проявлению заболевания способствует нарушение целостности волос, смазывание их кислым молоком, мас­лом, которые являются для него питательной средой. Представляет со­бой заболевание кутикулы волоса в виде образования твердых как ка­мень узелков белого цвета (белая пьедра) или черного цвета (черная пьедра), определяемых визуально или пальпаторно.

Поражаются волосы головы, бороды, усов.

Лечение. Сбривание волос (почти всегда приводит к излечению), ежедневное мытье волос горячим раствором дихлорида ртути (1:2000).

Подмышечный трихонокардиоз.

Возбудитель - нокардии и пигментнообразующие кокки. Вследствие их жизнедеятельности волосы в подмышечных впадинах становятся ян­тарного, желтого, красного или черного цвета с повышенной ломкостью.

Лечение. Предварительное сбривание волос с обработкой дихлори-дом ртути, марганцовкой, салициловым спиртом.

ДЕРМАТОМИКОЗЫ.

Группа грибковых заболеваний, поражающих не только эпидермис и сосочковый слой дермы, но и придатки кожи (волосы, ногти).

Эпидермофития. Различают эпидермофитию крупных складок и эпидермофитию стоп. Возбудителем эпидермофитии крупных скла­док является эпидермофитон, заболевание контагиозное, поражающее кожу и иногда ногтевые пластинки. Заражение происходит в банях, пользовании чужими мочалками, полотенцами. Болеют преимущест­венно мужчины.

Излюбленной локализацией являются паховые складки, внутренняя поверхность бедер, промежность, иногда - подмышечные впадины и кожа под грудными железами. Вначале появляются в небольшом коли­честве круглые слегка возвышенные, розовые, гладкие, зудящие пятна. Они быстро увеличиваются в размерах, сливаются друг с другом. Края пятен резко очерчены, валикообразно приподняты с мелкими пузырьками, эрозиями и корочками. Центр очагов западает, более бледный, а пе­риферический ободок распространяется все дальше в виде дуг, гирлянд и местами прерывается. Субъективно - зуд. Возможна экзематизация, мокнутие (старое название - eczema marginatum - окаймленная экзема). Течение хроническое.

Диагностика. Характерная клиническая картина и микроскопия чешуек с поверхности очагов.

Лечение. В острой стадии - холодные примочки с 2% борной кис­лотой, резорцином, амидопирином. При явлениях экзематизации - ан-тигистаминные препараты и гипосенсебилизация. По мере стихания островоспалительных явлений - фунгицидные средства: анилиновые красители, серно-дегтярная мазь, мазь Вилькинсона, гризеофульвино-вая мазь, микозолон, мазь и крем тридерм, крем Тербизил и т. д.

Эпидермофития стоп. Возбудитель заболевания трихофитон, по­этому отнесение в группу эпидермофитии неправомочно, но традици­онно применяют это название. Заражение происходит в банях, бассей­нах, пользовании чужой обувью.

Различают следующие клинические формы: сквамозная, интертри-гинозная, дисгидротическая. При сквамозной форме на своде стоп от­мечается нерезко выраженное шелушение. Зуд не обязателен.

При интертригинозной форме в межпальцевых промежутках 4 и 5, а также 3 и 4 пальцев возникает шелушение, трещины, мацерация, мок­нутие. Характерен зуд.

При дисгидротической форме - на подошве, своде, межпальцевых промежутках развиваются диффузные очага эритемы, многокамерные пузырьки с плотной покрышкой, просвечивающие в виде белых зерен, напоминающих рис или саго. Затем пузырьки вскрываются, образуя эрозии, мокнутие. Часто присоединяется вторичная инфекция, при этом содержимое становится гнойным, отмечается отек стопы, болезнен­ность. Более характерна односторонняя локализация.

Деление на клинические формы условно, так как одни формы пере­ходят в другие.

Постепенно происходит сенсебилизация к грибу и продуктам его жизнедеятельности, что клинически выражается в появлении эпидер-мофитидов - вторичных аллергических высыпаний в виде везикулез-ных, уртикарных, эритематозно-сквамозных элементов на кистях, голе­нях, туловище.

При эпидермофитии стоп поражаются ногтевые пластинки 1 и 5 пальцев (онихомикоз). Ногти приобретают желтовато-серый цвет, де­формируются, утолщаются, крошатся. Ногтевые пластинки кистей не поражаются.

Диагностика. Основывается на характерной клинической картине, микроскопии соскобов с очагов, обрывков пузырей и ногтевых пластин, а также посев на питательную среду Сабуро.

Лечение. Проводится в зависимости от клинической формы. При сквамозной и интертригинозной формах - отшелушивающие и фунги-цидные средства: крем Тербизил, серно-дегтярная, салицилово-дегтяр-ная пасты, анилиновые красители и т.д.

При дисгидротической эпидермофитии проводят противовоспали­тельную, гипосенсебилизирующую терапию - препараты кальция, тио­сульфат натрия, витамины, антигистаминные средства, салицилаты. В острых случаях возможно назначение невысоких доз системных кори-тикостероидов. При присоединении вторичной инфекции показаны эритромицин или сульфаниламиды (другие антибиотики активируют трихофитон). Местно для снятия островоспалительных явлений и мок-, нутия - примочки с 0,1% риванолом, 2% борной кислотой, 0,25% нит­ратом серебра, раствором перманганата калия (1: 6000). В подострой стадии - фунгицидные средства.

При осложнении грибковой инфекции бактериальной флорой для снятия острого воспаления и зуда эффективны комбинирован­ные препараты, напр., тридерм (клотримазол 1% + гентамицина сульфат 0,1 %+ бетаметазона дипропионат 0,05%)

Рубромикоз. Возбудитель - красный трихофитон, являющийся ант-ропофильным грибом с высокой агрессивностью и аллергенностью. На его долю приходится от 60 до 90% всех случаев микозов стоп. В пато­генезе важное значение отдают иммунологической недостаточности, эндокринным и неврологическим изменениям. Способен поражать пушковые волосы и ногтевые пластинки.

Клиника. Чаще поражается кожа стоп и ладоней, но нередко забо­левание наблюдается в паховых, межьягодичных складках, на коже ту­ловища. Течение хроническое, почти полностью отсутствуют субъек­тивные ощущения.

Заболевание начинается с межпальцевых промежутков всех пальцев, затем переходит на подошву. Кожа подошв и ладоней инфильтрируется, становится сухой. Кожные бороздки подчеркнуты из-за муковидного ше­лушения. У детей возможны эксудативные явления в виде везикуляции. Поражение ногтевых пластин по клинической картине не отличаются от эпидермофитийной патологии, однако поражаются все ногтевые плас­тинки кистей и стоп (при эпидермофитии - 1 и 5 пальцы стоп).

Генерализованный рубромикоз. Начинается на фоне поражения кистей и стоп. Факторами, способными генерализировать инфекцию являются: длительное применение антибиотиков, цитостатиков, корти-костероидов, патология внутренних органов и эндокринной системы. Обычно протекает в виде поверхностной формы, когда на коже тулови­ща и конечностей возникают эритематозно-сквамозные очаги кольце­видной формы с возвышающимся гиперемированным бордюром. При глубокой форме высыпания локализуются на конечностях, образуя уз­лы и фигуры. В тяжелых случаях очаги сливаются и поражают все кож­ные покровы (руброфитийная эритродермия).

ТРИХОМИКОЗЫ.

Трихофитии - заболевания кожи, вызываемые многочисленными грибами — трихофитонами. Свое название они получили за особую склонность поражать волосы. Поражая волосы, трихофитон может на­ходится внутри волоса, густо набивая спорами его корковый слой, рас­полагаясь тяжами по длине волоса. Не входя в прямой контакт со стен­ками фолликула, этот гриб не вызывает воспалительной реакции окру­жающей ткани. Этот вид гриба носит название Trichophyton endotrix (внутри волоса). Когда гриб располагается снаружи волоса, то пронизы­вая эпителий фолликула, он вызывает ответную воспалительную реак­цию (Trichophyton ectotrix). Существуют грибы, обладающие свойства­ми обеих групп. Главным источником трихофитии у человека являются больные люди, вещи, с которыми они соприкасались и пораженные трихофитией животные (лошади, крупный рогатый скот, свиньи, мыши, птицы и домашние животные).

Различают поверхностную, хроническую и инфильтративно-нагно-ительную трихофитию.

Поверхностная трихофития. Заболевание встречается главным об­разом у детей до 13—15 лет. Возбудитель - трихофитон эндотрикс (фи­олетовый или кратериформный). На волосистой части головы появля­ются рассеянные шелушащиеся пятна розового цвета, усеянные мелки­ми пузырьками (величина пятен до 10—15 коп. монеты). После того как грибок прорастет в волосы, они теряют эластичность, делаются ломки­ми и обламываются или на уровне кожи или на высоте 2—3 мм. В то же время в очагах присутствуют здоровые волосы. Обломки волос серпо­видно изогнуты, похожи на запятые и легко удаляются. Это объясняет­ся тем, что пораженный волос не в состоянии пробуравить чешуйки, ломается и растет по линии наименьшего сопротивления. На гладкой коже поверхностная трихофития выглядит в виде округлых эритематоз-ных очагов с четкими валикообразными краями из корочек, пузырьков, пустул. В центре пятна бледнее. Без лечения течение длительное, года­ми, но в период полового созревания обычно наблюдается самопроиз­вольное излечение.

Хроническая трихофития. Возбудитель тот же. Болеют дети стар­шего возраста и взрослые женщины. У ряда девочек с вегетодистония-ми, эндокринными дисфункциями, тиреотоксикозом самопроизвольно­го излечения поверхностной формы в пубертатный период не происхо­дит и развивается хроническая трихофития. Проявляется небольшими, нерезко отграниченными шелушащимися очагами обломанных на уров­не кожи волос, чаще в затылочной области. Воспалительная реакция практически отсутствует, субъективных ощущений нет. Обломанные волосы выглядят в виде черных точек (старое название «черноточечная трихофития»). Заболевание длится годами и десятилетиями, такие взрослые женщины представляют эпидемиологическую опасность для детей в плане заражения поверхностной трихофитией.

Часто вовлекается гладкая кожа, главным образом на кистях, пред­плечьях, стопах, голенях, ягодицах. Здесь появляются едва заметные розово-фиолетовые пятна величиной с 1 руб. монету и покрытые че­шуйками.

У 30% больных поражаются ногтевые пластинки с выраженной де­формацией, подногтевым гиперкератозом.

Глубокая (инфильтративно-нагноительная) трихофития. Забо­левание встречается главным образом среди сельского населения. Зара­жение происходит от лошадей, рогатого скота, собак, крыс, мышей, куз-..нечиков; возбудители обнаруживаются в почве, на растениях и т.д. Вы­зывается зоофильным трихофитоном, располагающимся снаружи воло­са и вызывающего бурную воспалительную реакцию с абсцедировани-ем. Волосистая часть головы поражается чаще у детей, у взрослых - об­ласть усов, бороды, а также на любом другом месте, где есть длинные или пушковые волосы.

Клиническая картина характеризуется образованием единичных глубоко инфильтрированных очагов (бляшек), возвышающихся над уровнем кожи и покрытых гнойными корками. Поверхность бляшек си­нюшно-красного цвета, в центре каждого очага - абсцесс с разрушени­ем фолликула. При надавливании на очаг из каждого волосяного фолли­кула выделяется капелька гноя (симптом «сита» или «пчелиных сот»). Волосы быстро выпадают. Ближайшие лимфаузлы увеличиваются в размерах, становятся болезненными при пальпации. Процесс протекает бурно, с явлениями интоксикации, субфебрилитетом. Без лечения отме­чается самопроизвольное излечение через 1,5-2 месяца с формировани­ем стойкой рубцовой алопеции (выпадения волос).

Микроспория. Это заболевание длительное время не выделялось в качестве самостоятельной формы из группы трихофитии. Известный французский миколог Сабуро доказал, что заболевание вызывается воз­будителем, который отличается от трихофитонов очень мелкими спора­ми, заразителен не только для детей, но и для кошек и собак. Вызыва­ется двумя видами возбудителей - антропофильным и зооантропофиль-ным. Носителем антропофильного гриба являются больные люди. Но в настоящее время наиболее распространен зооантропофильный гриб -Microsporum canis, носителями которого чаще являются кошки, особен­но котята, собаки, лисы. Инкубационный период при зоофильной мик­роспории равен 5—7 дней, а при антропофильной - 4—6 недель.

Обычно поражение локализуются на волосистой части головы, час­то на гладкой коже, ногти не поражаются. Волосистая часть поражает­ся исключительно у детей в возрасте от года до наступления половой зрелости. Редко наблюдается глубокая микроспория, протекающая по типу инфильтративно-нагноительной трихофитии.

На волосистой части головы появляются единичные крупные очаги до 2—5 см в диаметре с четкими границами, покрытые отрубевидными серо-белыми чешуйками. Волосы в пределах очага тотально обломаны (как бы подстрижены — отсюда бытовое название «стригущий лишай») на высоте 3—8 мм. Обломки волос покрыты чехлами, состоящими из спор гриба. В окружности «материнского» очага - мелкие отсевы, обра­зующиеся вследствие аутоинокуляции (самозаражения).

Поражение гладкой кожи характеризуется красноватыми пятнами с четкими границами и валикообразно приподнятыми краями. Валик об­разован пузырьками, пустулами, серозно-гнойными корочками. Центр очага более бледной окраски и как бы западает. В результате аутоиноку­ляции в центре появляются новые кольцевидные очаги (симптом «ирис» или «кольцо в кольце»). Также могут поражаться пушковые волосы.

Иногда, в условиях оказания неквалифицированной медпомощи или в её отсутствии, наблюдаются множественные очаги поражения.

Под моим наблюдением находилась семья беженцев, обратившаяся с жалоба­ми на выпадение волос у 6-летнего сына. При осмотре: волосы тотально облома­ны, сохранившись местами по краю роста. Кожа покрыта рыхлыми, слоистыми чешуйками. На гладкой коже туловища и конечностей - множественные (всего 36) округлые очаги с центральным «западением» и шелушением. При осмотре матери выявлено поражение гладкой кожи (всего 24 очага размером до 4 см.). При культуральном исследованиии выявлен Microsporum canis. Фавус (парша). «Уходящая» инфекция с очень медленным течени­ем, проявляющееся в раннем детстве и продолжающееся долгие годы. Заболевание отличается малой контагиозностью и неопределенным ин­кубационным периодом (от 2 недель до года). Заболевают преимущест­венно ослабленные, астенизированные, гипотрофичные дети, а также перенесшие тяжелые инфекционные заболевания. Возбудитель - трихо-фитон Шонлейни (ахорион).

Основным морфологическим элементом фавуса является фавозный щиток (скутула). Эти своеобразные элементы имеют округлую форму и блюдцеобразное вдавление в центре и представляет собой чистую куль­туру гриба. Скутулы имеют желто-бурую окраску, отличаются сухо­стью и плотностью. Достигнув размеров чечевицы, скутула растрески­вается, крошится и распыляется по поверхности кожи. Волосы теряют свой блеск, становятся тусклые, безжизненные, напоминают пыльный парик, легко ломаются. При этом от очагов поражения исходит своеоб­разный «амбарный» или «мышиный» запах. Постепенно выпадают все волосы.

К атипичным формам относят импетигинозную и сквамозную раз­новидности.

Импетигинозная форма. Не является результатом присоединения вторичной инфекции, а представляет собой своеобразную реакцию ко­жи на внедрение грибов. Характеризуется появлением немногочислен­ных, но массивных желтоватых корок, возникающих из фолликулярных пустул, похожих на импетиго, но более сухих.

Сквамозная форма. Протекает в виде красноватых шелушащихся участков, напоминая себорейную экзему. Поражение гладкой кожи обычно вторичное и внешне напоминает клиническую картину поражения волосистой части головы, протекаю­щее по типу трех перечисленных выше разновидностей.

Возможно поражение ногтевых пластин в виде их деформации. Описывают фавозные пневмонии, менингиты, поражение ЖКТ, костей.

КАНДИДОЗЫ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ

Это поражение кожи, слизистых оболочек, ногтевых пластин и вну­тренних органов, вызванные дрожжеподобными грибами рода Candida, albicans или Monilia. Грибы этого рода не образуют спор, имеют псев­домицелий. Их в большом количестве обнаруживают на овощах, фрук­тах, а также на здоровой коже. Они являются факультативно патогенны­ми, заболеванию способствуют многочисленные экзо- и эндогенные факторы, а также вирулентность возбудителя.

Экзогенные факторы:

— повышенная температура и влажность окружающей среды (прачки, мойщицы посуды и т.д.)

— травмы кожи и слизистых

— нерациональный гигиенический уход (мацерация) Эндогенные факторы:

— болезни обмена (сахарный диабет, ожирение), заболевания крови (анемии, лейкозы), вегетодистонии с повышенной потливостью, ти­реотоксикоз, гиповитаминозы (особенно В₂, B₆), дисбактериоз ки­шечника, общие инфекции (брюшной тиф, скарлатина, туберкулёз, рак, ВИЧ-инфекция)

— физиологическая недостаточность слюноотделения и сниженная противодрожжевая активность лизоцима слюны и фунгистазы сыво­ротки у грудных детей

— применение антибиотиков, кортикостероидов, иммуносупрессантов Различают поверхностный кандидоз (кандидоз кожи, слизистых,

онихии и паронихии) и системный кандидоз (висцеральный).

Интертригинозный кандидоз (кандидоз крупных складок). Пора­жаются складки: межъягодичные, пахово-бедренные, подмышечные и под молочными железами. В указанной локализации имеются крупные эрозированные очаги тёмно-красного цвета с резкими фестончатыми границами и подрытым эпидермальным венчиком по периферии. По­верхность эрозий гладкая, блестящая, влажная с белесоватым налётом. В окружности основного очага обычно видны отсевы в виде эритема-тозно-сквамозных пятен, везикул.

Межпальцевой кандидомикоз (интердигитальный). В складке между 3 и 4 пальцами кистей развивается очаг мацерации с отёчно-эри-тематозным бордюром. Однако чаще очаг выглядит в виде ярко-крас­ной эрозии, окружённой венчиком подрытого эпидермиса.

Кандидоз гладкой кожи. Поражение может протекать в виде влажных эрозированных участков со скудным серозным отделяемым и се­розными чешуйками в виде множественных мелких, дряблых везикул, папул, пустул.

Кандидоз углов рта (кандидозная заеда и хейлит). На фоне симме­тричных эритематозно-отёчных участков в углах рта отмечается шелу­шение, поперечные трещины, серозно-гнойные корки, крошковатый на­лёт. Поражение красной каймы губ наиболее выражено в зоне Клейна (линия смыкания зубов), где видны точечние эрозии с венчиком подры­того эпителия.