Каковы особенности транссфеноидального доступа к гипофизу?

При транссфеноидальном доступе к гипофизу (1) для снижения кровоточивости необходимо ин­фильтрировать слизистую оболочку раствором адреналина; (2) кровь и ткани попадают в глотку и желудок; (3) при случайном повреждении пеще­ристого синуса или внутренней сонной артерии мо­жет возникнуть кровотечение; (4) существует риск травмы черепных нервов; (5) не исключено возник­новение недостаточности гипофиза (гипопитуита-ризм). В большинстве клиник с профилактической целью назначают кортикостероиды. В послеопера­ционном периоде у 40 % больных развивается неса­харный диабет (гл. 29), но обычно преходящего ха­рактера. Реже несахарный диабет возникает уже во время операции. Положение больного на спине с умеренно поднятым головным концом операционно­го стола может способствовать воздушной эмболии.

Какой тип опухоли у больной?

Опухоли турецкого седла составляют 10-15 % от всех опухолей мозга. Наиболее распространены аденомы гипофиза, реже встречаются краниофа-рингиомы; параселлярные менингиомы встречают­ся еще реже. Злокачественные опухоли гипофиза, первичные или метастатические,— нечастая находка. Секретирующие гормоны опухоли гипофиза (фун­кционально активные опухоли) проявляются дос­таточно рано, когда pix диаметр относительно неве­лик (< 10 мм). Прочие опухоли диагностируются позже и представлены симптомами внутричереп­ной гипертензии (головная боль, тошнота и рвота) или сдавления прилежащих структур (нарушения зрения, гипофизарная недостаточность). Сдавление перекреста зрительных нервов вызывает классичес­кую картину битемпоральной гемианопсии. Сдав-лением гипофиза обусловлена недостаточность сек­реции гормонов: вначале страдает секреция гонадотропных гормонов, затем (по нисходящей) — ГР, АКТГ и ТТГ. Иногда несахарный диабет обна­руживается уже в предоперационном периоде. В редких случаях кровоизлияние в гипофиз приво­дит к острому пангипопитуитаризму (апоплексии гипофиза) с симптомами быстро увеличивающего­ся в размерах объемного образования, гемодинами-ческой нестабильностью и гипогликемией.

В нашем случае больная страдает от пролактино-мы — одной из наиболее распространенных опухолей гипофиза. У женщин эта опухоль проявляется аме­нореей и галактореей, а у мужчин — галактореей, бес­плодием и (чаще) симптомами увеличивающегося в размерах объемного внутричерепного образования.

Для аденом гипофиза характерна повышенная выработка гормонов. Какие это гормоны (кроме пролактина)?

Аденомы, секретирующие АКТГ (болезнь Кушин-га), вызывают классические проявления синдрома Кушинга: ожирение туловища, лунообразное лицо, стрии на животе, слабость проксимальных мышц, артериальную гипертонию и остеопороз (гл. 36). Нарушение толерантности к глюкозе встречается часто, но сахарный диабет — реже (частота < 20 %). У женщин наблюдаются гирсу-тизм, акне и аменорея.

Аденомы, секретирующие гормон роста, имеют большие размеры и являются причиной гигантиз­ма (в предпубертатном возрасте) или акромегалии (у взрослых). Избыточный рост до заращения эпи­физов приводит к значительному увеличению раз­меров всего скелета. У взрослых наблюдается из­быточный рост мягких тканей и акральных частей тела: кистей, стоп, носа, нижней челюсти. Развива­ется остеоартрит, который нередко поражает ви-сочно-нижнечелюстные суставы и позвоночник. Характерны нарушения толерантности к глюкозе, миопатия и нейропатия. Сердечно-сосудистые ос­ложнения включают артериальную гипертонию, ИБС в молодом возрасте и кардиомиопатию. Са­мая серьезная анестезиологаческая проблема при акромегалии — трудная интубация трахеи.

Какой мониторинг необходим

При транссфеноидальных операциях

На гипофизе?

Проводят стандартный мониторинг, как при всех внутричерепных вмешательствах. При больших аденомах, сдавливающих зрительные нервы, целе­сообразен мониторинг зрительных ВП. Для обнару­жения воздушной эмболии используют прекорди-альную допплер-ЭхоКГ. Для инфузионной терапии применяют в/в катетеры большого диаметра.