Обработка АХД. АХД-специаль.евросептом

Действующим началом этих комбинированных антисептиков явля­ются этанол, эфир полиольной жирной кислоты, хлоргексидин.

Методика: препараты находятся в специальных флаконах, из кото­рых при нажатии на специальный рычаг определенная их доза вылива­ется на руки хирурга, и тот осуществляет втирание раствора в кожу рук в течение 2-3 минут. Процедура повторяется дважды. Дополнительное дубление и высушивание не требуются.

Метод практически лишен недостатков и в настоящее время считает­ся самым прогрессивным и распространенным.

Несмотря на существующие способы обработки рук, в настоящее вре­мя все операции и манипуляции, связанные с контактом с кровью боль­ного, хирурги выполняют только в стерильных перчатках!

 

2. Показания к переливанию фракций крови и кровезамещающих жидкостей.

3. Виды заживления ран. Первичная хирургическая обработка ран. Интерпретация этапов хирургической обработки раны по слайдам. Решение ситуационной задачи.

В зависимости от характера ранения, степени развития микрофлоры, особенностей нарушения иммунного ответа они всегда могут быть сведены к трем классическим типам заживления:

1. заживление первичным натяжением,

2. заживление вторичным натяжением,

3. заживление под струпом.

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ — это первая хирургическая операция, выпол­няемая с соблюдением асептических условий, при обезболивании.

Этапы:

• Рассечение раны.

• Ревизия раневого канала.

• Иссечение краев, стенок и дна раны.

• Гемостаз.

• Восстановление целостности поврежденных органов и структур

• Наложение швов на рану с оставлением дренажей (по показаниям).

Благодаря ПХО случайная инфицированная рана ста­новится резаной и асептической, что создает возможность ее быстрого заживления первичным натяжением.

Возможны сле­дующие варианты завершения этой операции.

1. Послойное ушивание раны наглухо

2. Ушивание раны с оставлением дренажа (дренажей)

3. Рану не зашивают

При высоком риске инфекционных осложнений:

· поздняя ПХО,

· обильное загрязнение раны землей,

· массивное повреждение тканей (размозженная, ушибленная рана),

· сопутствующие заболевания (анемия, иммунодефицит, сахарный диабет),

· локализация на стопе или голени,

· пожилой возраст пациента.

Не следует зашивать огнестрельные раны, а также любые раны при оказании помощи в военное время.

Ушивание раны наглухо при наличии неблагоприятных факторов яв­ляется совершенно неоправданным риском и явной тактической ошибкой хирурга!

В зависимости от давности раны применяются три вида ПХО:

Ранняя ПХО производится в срок до 24 часов с момента нанесения раны.

Отсроченная ПХО выполняется с 24 до 48 часов после нанесения раны. В этот период развиваются явления воспаления, появляется отек, экссудат.

Поздняя ПХО производится позже 48 часов вероятность нагноения остается большой. В этой ситуации возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки, когда рана полностью покроется грануляциями и приобретет относительную резистентность к развитию инфекции.

Противопоказания

Существует всего два противопоказания к выполнению ПХО раны:

1. Признаки развития в ране гнойного процесса.

2. Критическое состояние пациента (терминальное состояние, шок III степени).

 

4. Столбняк. Классификация. Картина. Профилактика. Лечение.

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 27

1. Профилактика контактной и имплантационной инфекции.

2. Открытые переломы. Опасности и осложнения. Принципы лечения.

3. Распознавание и принципы лечения гнойной, гнилостной инфекции и анаэробной (газовой) гангрены. Интерпретация клинической картины по слайдам. Решение ситуационной задачи.

4. Доброкачественные опухоли эпителиального происхождения. Клиническая картина. Лечение.

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 28

1. Биологические и химические методы остановки кровотечения. Решение ситуационной задачи.

2. Принципы и методы лечения переломов костей. Определение лечебной тактики по рентгенограммам.

Для максимально быстрого заживления следует помнить об обязательных компонентах лечения:

75 лет назад венский хирург Беллер сформулировал 9 принципов лечения переломов. Несколько упростил эту классификацию Беллера московский хирург Каплан. 6 принципов, которыми сейчас пользуются, носят название принципов лечения переломов Беллера – Каплана. Первый принцип Беллера – Каплана требует отношение к больному с переломом кости, как к экстренному, ургентному, неотложному больному, лечение которого нельзя отложить на следующий день. Только если вправление отломков произойдет в первые 12 часов после нанесения травмы, лечение будет протекать гладко, без осложнений. Если надолго затянется (12 – 30 часов) вправление перелома, избавление больного от боли, а следовательно, от мышечного дефанса, то за это время весь миозин мышц конечности может разрушиться, и по излечении, даже если перелом и хорошо срастется, конечность превратится в живой протез, сократимость мышц будет утрачена.

Второй постулат гласит, что специализированное лечение перелома, связанное с направлением отломков необходимо проводить только при полном обезболивании. Там где боль, там сокращение, и при растяжении отломков для их вправления приходиться не только растягивать мышцы, но и надрывать их.

Третий принцип Беллера – Каплана гласит о том, что всякие отломки должны быть вправлены, то есть должна быть достигнута репозиция отломков.

Репозиция (вправление) отломков — это установка их в анатомичес­ки правильное положение, которое обеспечивает сращение кости. При отсутствии смещения репозиция не проводится. Удовлетворительной считается репозиция, после которой полностью ликвидировано смеще­ние по длине и по оси, а несоответствие по ширине составляет менее 1/3 поперечника кости.

При репозиции необходимо выполнение общих правил:

• обезболивание,

• сопоставление периферического отломка по отношению к цент­ральному,

• рентгенологический контроль после репозиции. При этом закрытая одномоментная репозиция (вручную или с исполь­зованием специальных аппаратов) используется при консервативном лечении. Допустимо вправление одномоментное ручное, в тех случаях, когда перелом поперечный. Косой перелом одномоментно вправить нельзя, можно исправить, но он не удержится во вправленном положении, он как по ледяной горке съедет, сместится. Открытая одномоментная репозиция выполняется во время оперативного лечения перелома. Постепенная репозиция достигается с помощью скелетного вытяжения или компрессионного внеочагового остеосинтеза.

После достижения вправления, необходимо приступать к выполнению следующего принципа Беллера – Каплана: отломки должны быть иммобилизованы

Иммобилизация — обеспечение неподвижности отломков относи­тельно друг друга. При консервативном лечении иммобилизация достигается путем наложения гипсовой повязки, при хирургическом лечении — с помощью различ­ных металлических конструкций, непосредственно скрепляющих кос­тные отломки, при скелетном вытяжении — путем воздействия по­стоянной тяги за периферический отломок, при внеочаговом компрес­сионном остеосинтезе — с помощью специальных аппаратов. Длитель­ность иммобилизации определяется прежде всего локализацией и осо­бенностями перелома, а также возрастом больного и сопутствующей патологией.

Пятый принцип Беллера – Каплана, гласит, что при лечении переломов необходимо в обязательном порядке использовать функциональный компонент лечения. Это предотвратит развитие тугоподвижности суставов. Функциональный компонент необходим для того, чтобы в иммобилизованной конечности осуществлялось полноценное кровообращение. Каждое сокращение мышц поднимает столб крови все выше и выше, и он достигает сердца. В условиях гипоксии, в условиях кислой среды, перелом не срастается, вообще никакая регенерация не происходит. Каждый больной, находящийся в гипсовой повязке или на скелетном вытяжении должен осуществить мнимые движения в каждом суставе иммобилизованной конечности 100 раз в сутки.

в) Ускорение образования костной мозоли

Для обеспечения стимуляции остеогенеза (повышения функциональ­ной способности остеогенных клеток к дифференциации и пролиферации) важное значение имеют:

• восстановление патофизиологических и метаболических сдвигов в организме больного после травмы, • коррекция общих нарушений в организме вследствие сопутству­ющей патологии,

• восстановление регионарного кровообращения при повреждении магистральных сосудов,

• улучшение микроциркуляции в зоне перелома.

При этом используются как общие методы (полноценное питание; пе­реливание по показаниям крови, плазмы, белков, плазмозамещающих растворов; введение витаминов, анаболических гормонов), так и местные (физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебная физкультура).

Выделяют три основных метода ле­чения переломов:

1. Консервативное лечение (закрытая репозиция и иммобилизация с по­мощью гипсовой повязки).

2. Скелетное вытяжение (разработано в 1911 году немецким хирургом Супингером).

3. Оперативное лечение (остеосинтез).

 

3. Абсцесс. Флегмона. Клиническая картина. Лечение.

4. Саркома. Характеристика. Виды сарком. Клиника. Лечение.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 29

1. Способы стерилизации и дезинфекции резиновых перчаток.

2. Оказание неотложной помощи при клинической смерти. Техника проведения на фантоме закрытого массажа сердца и искусственного дыхания.

3. Переломы костей травматические и патологические. Организация первой, квалифицированной и специализированной помощи при травмах. Решение ситуационной задачи.

Все приобретенные переломы по происхождению делятся на две груп­пы: травматические и патологические.

Травматические переломы возникают в изначально неповрежденной кости.

Патологические переломы происходят при воздействии значительно меньшей силы (иногда при повороте в кровати, опоре на стол и т. д.).

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

Ее оказание способствует предупреждению таких осложнений, как шок, кровотечение, инфекция и дополнительное смещение отлом­ков. Включает в себя выполнение следую­щих мероприятий:

• остановка кровотечения,

• профилактика шока,

• транспортная иммобилизация,

• наложение асептической повязки.

Назначение транспортной иммобилизации:

• предотвращение дальнейшего смещения костных отломков,

• уменьшение болевого синдрома,

• создание возможности для транспортировки пострадавшего.

Принципы транспортной иммобилизации

• обеспечение неподвижности всей конечности,

• быстрота и простота выполнения.

Транспортную иммобилизацию следует по возможности производить в функционально выгодном положении. Шину надо накладывать до под­нятия больного прямо на одежду или используя мягкую подкладку.

Способы транспортной иммобилизации:

Аутоиммобилизация — бинтование поврежденной нижней конечности пострадавшего к здоровой или верхней конечности к туловищу.

Иммобилизация с помощью подручных средств.

Иммобилизация с помощью стандартных транспортных шин — наилуч­ший способ транспортной иммобилизации.

 

4. Сепсис. Причины и условия развития сепсиса.

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 30

1. Методы окончательной остановки кровотечения. Решение ситуационной задачи.

2. Общие нарушения при ожогах: в периоде ожогового шока, токсемии и септикотоксемии.

3. Сухожильный и костный панариций. Клиника. Лечение. Диагностика панариция по слайдам.

4. Особенности оперативного лечения при злокачественных опухолях с точки зрения радикализма и абластики.

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННБ1Й БИЛЕТ № 31

1. Характеристика основных лечебных антисептических средств и антибиотиков. Осложнения при применении антибиотиков. Решение ситуационной задачи.

2. Спиномозговая и перидуральная анестезия. Техника выполнения, показания и противопоказания. Осложнения.

3. Механизм развития травматического пневмоторакса, его виды. Клиническая картина и лечение. Чтение рентгенограмм.

4. Острый парапроктит. Этиология, диагностика, лечение.

ПАРАПРОКТИТ – острое воспаление околопрямокишечной клетчатки.

Возбудителем чаще являются кишечная палочка, золотистый и белый стафилококки, анаэробы. Внедрению инфекции способствуют трещины заднего прохода, повреждение слизистой кишки, воспаление крипт и др.

Подкожный, подслизистый, ишеоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный.

Лечение хирургическое. При гнилостно-некротическом парапроктите производят полное иссечение омертвевшей клетчатки в пределах здоровых тканей, а также ставят дренажи через отдельные проколы.

 

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 32

1. Вторичное кровотечение. Причины. Профилактика. Лечение. Решение ситуационной задачи.

2. Вывихи суставов. Клиническая картина. Способы лечения. Интерпретация рентгенограмм.

ВЫВИХОМ (luxatio) называется стойкое полное сме­щение суставных концов костей, при котором утрачи­вается возможность соприкосновения суставных по­верхностей.

Выделяют также подвывих — неполное смещение сус­тавных поверхностей.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Вывихи могут быть врожденными и приобретенными. Подавляющее же большинство вывихов составляют вывихи приобретенные, а точнее травматические, так как патологические вывихи (разобщение суставных поверхностей вследствие заболевания: опухоль, туберкулез, остеомиелит и пр.) встречаются редко и обычно рассматриваются как суставная фор­ма соответствующего заболевания.

По давности вывихи делят на свежие (до 2 суток), несвежие (до 3-4 недель) и застарелые (более 4 недель).

Невправимыми называют вывихи, при которых возникает интерпозиция мягких тканей и вправить которые без операции невозможно.

Привычными называют постоянно повторяющиеся вывихи, которые возникли после первичного вывиха в суставе. Наиболее часто наблюдается привычный вывих плеча.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ

Возникают при воздействии на сочленяющиеся кости определенной механической силы. При этом кроме самого вывиха обычно происходит разрыв капсулы сустава и свя­зок. Наибо­лее часто встречается вывих плеча (до 50-60% всех вывихов).Плечевой и тазобедренный суставы принадлежат - к шаровидным. А локтевой сустав к блоковидным. Вывихи чаще всего случаются в шаровидных и блоковидных суставах. На четвертом месте по частоте стоит вывих большого пальца, в фаланговом сочленении. Также наблюдаются вывихи ключицы в ключично-акромиальном и ключично-грудинном сочленении. Во всех остальных суставах вывихи обязательно сочетаются с переломами.

Травматические вывихи могут быть открытыми (при наличии по­вреждений кожных покровов, сообщающихся с полостью сустава или су­ставными поверхностями) и закрытыми.

Обычно вывихи возникают вследствие непрямой травмы (падение на вытянутую или согнутую конечность, удар при фиксированной конечно­сти), а также вследствие чрезмерного сокращения мышц. Вывихнутой считают периферическую часть конечности по отношению к централь­ной.

Вывих диагностируется при наличии следующих данных:

• травма в анамнезе с характерным механизмом,

• болевой синдром,

• деформация в области сустава и изменение оси конечности, при этом суставной конец может пальпироваться или быть виден на глаз в необычном для него месте,

• вынужденное, специфичное для каждого вывиха положение ко­нечности, изменение длины конечности (чаще — укорочение),

• отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе. В том положении, в каком уравновесится мышечный тонус антагонистов сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц, соответственно и зафиксируется вывихнутая дистальная часть конечности, т.е. примет вынужденное положение. При вывихе в плечевом суставе конечность несколько отведена и несколько согнута, на прием этот больной приходит неся свою собственную руку. Для каждого вывиха бедра характерно определенное вынужденное положение, по которому можно поставить диагноз,

• «пружинящая фиксация», чрезвычайно характерный для каждого вывиха симптом – это симптом пружинящего сопротивления. Если вы возьмете больного с вывихом плеча за руку своей собственной рукой и упираясь в плечо попытаетесь подвигать, то ничего не получится, потому что вы испытываете такое ощущение, как будто сустав у вас подвешен на растянутых пружинах.

Обязательным компонентом диагностики является рентгеновское ис­следование. Оно не только помогает уточнить характер вывиха (направ­ление смещения периферического суставного конца), но и позволяет вы­яснить, не сопровождается ли вывих внутрисуставными переломами или отрывом сухожилий.

Лечение травматического вывиха заключается в немедленном вправлении, иммобилизации и последующем восстановлении функции. Чем раньше производится вправление вывиха, тем легче оно достижимо.

Первая помощь при вывихе заключается в транспортной иммобили­зации и введении анальгетиков при выраженном болевом синдроме.

Вправление вывиха должен производить специалист — врач-травма­толог. Вправление вывиха тем проще, чем мельче поврежденный сустав и чем меньше времени прошло с момента получения вывиха.

Вправление вывиха в крупных суставах (плечевой, тазобедренный) следует производить под наркозом. Расслабление мускулатуры значи­тельно облегчает манипуляцию.

Обычно вывих вправляют вдвоем: помощник фиксирует проксимальный суставной конец (туловище, проксимальный сегмент конечности), а врач-травматолог осуществляет тягу за дистальную часть конечности, совершая при этом специальные движения. При вправлении вывиха раздается характерный щелчок и восстанавливают­ся в объеме пассивные движения в суставе.

После вправления необходимо повторить рентгеновское исследова­ние.

Способ Гиппократа — Купера

Пострадавший лежит на спине. Врач садится рядом и обеими руками захватывает кисть, а пятку своей ноги помещает в подмышечную впадину пострадавшего и надавливает ею на сместившуюся во впадину головку пле­ча, осуществляя одновременную тягу вниз по оси конечности.

Способ Кохера

Применяется преимущественно у лиц молодого возраста. Пациент лежит на спине. Спо­соб состоит из последовательно­го выполнения четырех этапов.

1 этап — врач берет двумя рука­ми за локоть и предплечье и при сгибании в локтевом су­ставе в 90° приводит плечо к туловищу и осуществляет тягу вниз по оси конечности.

2 этап— продолжая тягу по оси конечности, врач ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость.

3 этап — сохраняя ротацию кна­ружи и тягу по оси, предпле­чье поднимают вверх и впе­ред, продвигая прижатый локоть больного к средней линии и кверху.

4 этап — предплечье используют как рычаг и производят резкую рота­цию плеча кнутри, забрасывая кисть на противоположный плечевой сустав.

Способ Джанелидзе

Показаниями к хирургическому лечению вывихов являются:

• открытые вывихи,

• невправимые свежие вывихи (интерпозиция мягких тканей),

• застарелые вывихи,

• привычные вывихи.

Смысл оперативного лечения состоит в устранении вывиха и укреп­лении связок и капсулы сустава.

После вправления вывиха производят иммобилизацию в среднем на 2-3 недели.

Через 1-2 недели при сохранении мягкой иммобилизации начинают постепенные движения в суставе, проводят курс лечебной физкультуры.

 

3. Острый гнойный плеврит. Клиническая картина. Диагноз. Лечение. Интерпретация рентгенограмм.

При осложнении течения пневмонии абсцессом легко­го состояние больного резко ухудшается, температура становит­ся все выше. Появляется сперва сухой кашель, а после прорыва aбcцесса в бронх этот кашель сопровожда­ется отхаркиванием огромного количества, часто зловонной, мокроты. Таким образом, прорыв приносит больному облегчение.

Рентгенологически Вы абсцесс лёг­кого видите в виде гомогенного затемнения, либо чаще всего в виде затемнения имеющего горизонтальный уровень, над которым хорошо прослеживается куполообразное просветление. Что это за куполообразное просветление? Газ, воздух. При прорыве абсцес­сов в бронх - это воздух поступающий из бронха, но даже до про­рыва очень часто в абсцессе легкого имеется газ, только уже не воздух, а гнилостный газ, вследствие гнилостного процесса, ведь абсцесс лёгкого возникает тогда, когда к пневмококковой инфекции присоединяется гнилостная инфекция с газообразованием.

Абсцесс может прорваться в бронх и тогда у больного наступает разрешение этого сложного процесса, он выплёвы­вает полным ртом гной и дело идёт на поправку. Может возникнуть такая ситуация, что этот абсцесс прорвётся не в бронх, а в плевральную полость, и тогда возникает осеменение плевральной полости. Когда прорываются в плевральную полость мелкие субплевральные абсцессы, без сообщения с бронхом, то возникает эмпиема плевры в чистом виде, т.е. возникает чистый гнойный плеврит. Плевральная полость заполнена гноем и этот гной по закону расположения жидкости в плевральной полости, располагается по линии Дамуазо.

В тех же случаях, когда проры­вается в плевральную полость солитарный абсцесс доли или сегмен­та лёгкого, который уже имел сообщение с бронхом, то вполне естественно, что в плевральную полость попадает не только гной, но и воздух, и тогда возникает уже не чистый пиоторакс, а пиопневмоторакс. В случае, когда имеется пиопневмоторакс (гной и воздух в плевре), тогда будет грани­ца в виде горизонтального уровня.

Клинически заподозрить наличие эмпиемы плевры вообще-то не очень легко, равно, как и клиника абсцесса лёгкого имеет свою совер­шенно своеобразную, особенную клиническую картину.

Эмпиема плевры так же, как и обра­зование абсцесса лёгкого проявляется резким ухудшением состоя­ния. Температура до 39- 40ºС. Если поглядеть на такого больного в обнажённом виде, то видно, что одна сторона и другая дышат асимметрично, отставание в дыхании можно наблюдать со стороны межрёберных промежутков, имеется сглаживание межрёберных промежутков. Если Вы ту сторону, где имеется эмпиема подвергни­те перкуссии, то услышите притупление перкуторного звука, при аускультации отставание дыхательных шумов. Если больного подвергнуть рентгеновскому исследованию, Вы увидите поджатое лёгкое и затем­нение по линии Дамуазо, но чаще всего, когда имеется очень мно­го гноя, как в данном случае. Вы увидите полное затемнение одной половины плевральной полости. А со средостением что делается? Оно смещается в здоровую сторону. Вот Вам типич­ная рентгенологическая картина скопления жидкости, гидроторакса.

Когда мы имеем дело с больным эмпиемой плевры, у которого она произошла вследствие прорыва солитарного абсцесса в плевральную полость, мы будем наблюдать несколько иную и клиническую и рент­генологическую картины.

Клинически, также точно будет значительное утяжеление состояния, температура будет у больного высокая, а вот везикальные данные будут несколько иные. В верхнем отделе на стороне поражения при перкуссии будем наблюдать коробочный звук, а при аускультации в верхнем отделе легкого ничего вы не будете слышать. Тишина! На одном и том же уровне будет переход коробочного звука в тупость. Мы не видим ничего, никакой структуры абсолютно, потому что тут собрался воздух! Видим прямую горизонтальную линию перехода, этого просветления в зону абсолютного затемнения, где имеется жидкость. Если сравнить это полное просвет­ление со здоровой стороной, то здесь по межреберьям Вы видите, перистое строение лёгочной ткани. Если больной под рентгеновским экраном наклонится вправо, или влево, что с этой линией будет?Будет перемещаться или останется? Будет перемеща­ться, сохраняя горизонтальное положение. Когда врач видит клинику гнойного плеврита, он обязан завершить своё обследование пункцией плевральной полости. Пункция производится, как правило, в 6 или 7 межреберье по средней или задней подмышечной линии и для этой цели применяется специальная игла, снабжённая краном. Если Вы простой иглой пунктируете плевральную полость, то можно напустить туда воздух, и вызвать пневмоторакс.

С этой иглой соединяем шприц, открываем кран, и засасываем гной. Гной имеет белый с чуть желтоватым оттенком цвет, сливкообразную консистенцию. Скорее всего, это - стафилококк, белый стафи­лококк. Гной посылаем на посев.

При пиотораксе т.е. в тех случаях, когда эмпиема плевры возникла в результате прорыва субплевральных гнойников, такая пункция с эвакуацией всего имеющегося в плевральной по­лости гноя будет носить лечебный характер, на­ряду со всеми другими видами лечения.

Какую антибактериальную терапию мы будем здесь проводить? Пенициллин, бициллин никуда не годятся. Они у 90% всех больных абсолютно не эффективны, потому, что флора при­обрела резистентность к этим антибиотикам. Нужно применять полусинтетичес­кие антибиотики пенициллинового ряда: ампиокс, ампициллин, оксациллин и другие, более сильные. Кроме того, этому больному нужно будет провести дезинтоксикационную терапию. Внутривенно будем вводить гемодез, он свяжет токсины имочегонные. Мочегонные могут, высушить больного, выжать его, как губку. Значит надо внутривенно ввести значительное количество растворов кристаллоидов, глюкозы, физиологический раствор, раст­вор хлористого натрия и тогда мы естественным путём простимулируем диурез и связанные токсины уйдут с мочой.

Пункция. Если у больного имеется эмпиема плевры, т.е. чистый гной­ный плеврит, а не пиопневмоторакс, то производя пункцию, отсасывая весь гной, вводя в плевральную полость какие-то уже антисептические препараты лучше всего диоксидин - мощный терапевтический антисептик, мы можем за 4-5 дней прекратить гнойное воспаление плевральной полости.

Если мы имеем дело с пиопневмотораксом, когда имеется эрозированный бронх, гнилостный процесс лёгкого и в плевральную полость всё время поступает воздух, то когда мы будем его отсасывать шприцем вместе с гноем, он снова поступать. З начит нужно создать такие условия, чтобы скорость отсасывания из плевральной полости гноя с воздухом превышала скорость поступления его из эрозированного бронха.

Лечение основано на методике торакоцентеза и дренирования плевральной полости по принципу Бюлау. Что значит торакоцентез - расширенная пункция плевральной полости, где пунктируем плевральную полость не просто иглой, а троакаром. Или производим прокол грудной стенки обычным скальпелем, после чего берём трубочку, зажимаем её конец кровоостанавливающим зажимом и проводим этот зажим вместе с трубкой в плев­ральную полость через канал.

Эта трубка должна быть достаточной длины, и она опускается в сосуд, в который налит какой-то уровень дезинфецирующего раство­ра (хлорамина, фурацилина). Когда человек делает максимальный, форсированный вдох и давление у него в плевре снижается, если эта трубка не будет помеще­на под жидкость, то будет засасываться воздух. Когда же трубка опущена под жидкость, эта жидкость создаёт водяной или гид­равлический замок, который не даёт воздуху поступить в плев­ральную полость. Человек при форсированном вдохе может создавать отрицательное давление в плевре до 25 см водяного столба. Чтобы это не произошло, надо банку поставить на пол. От кровати до пола 0,5 м, значит, никогда он не засосёт эту жидкость, эта жидкость будет выполнять роль замка при выдохе, когда давление в плевральной полости повышается, через эту трубку в бутылочку, стоящую на полу, будет по­ступать из плевральной полости гной и воздух.

Конечно, такая методика пассивного отсасывания по Бюлау, не обес­печит той задачи, которую Вы поставили - отсасывать воздух из плевры быстрее, чем он способен поступать через эрозированный бронх, а ведь только при этом условии лёгкое может расправиться, прилипнуть к бронхиальному свищу, и он закроется. Чтобы обеспечить столь быстрое удаление воздуха из плевраль­ной полости наружу, нужно, чтобы это отсасывание гноя и воздуха из плевры было не пассивным, а активным. Надо к этой трубке подсоединить какой-то активно дейст­вующий аспиратор-отсос: газоструйный, водоструйный или электрический вакуумный аппарат, создающий разряжение, до 60, 70 иногда до 100 см водяного столба. Тогда устремит­ся воздух из плевры, легкое быстро расправится, прилипнет к бронхиальному свищу, эти склейки из фибрина организуются в спайки и всё будет в порядке. Для этого применяется иногда система из 2-х аппаратов Боброва.

Вот труб­ка, стоящая в плевральной полости, она соединена с одним ап­паратом, эта трубка опущена под уровень жидкости, вторая трубка соединена с ещё одним аппаратом Боброва, где тоже жидкость. Через вторую трубку, второго аппарата происходит аспирация. Для чего через два аппарата? Вдруг 1-я банка переполнится, тогда гной пойдёт во второй аппа­рат, а не в аспиратор и не испортит его. Ну, вот, собственно говоря, все те основные сведения, кото­рые я хотел Вам рассказать касательно гнойного плеврита, или эмпиемы плевры. Вы будете этот вопрос ещё изучать на частной хирургии. Узнаете, что эмпиема плевры бывает не только острой, но и хронической. И тогда приходится применять методы довольно сложного опера­тивного лечения.

 

4. Свободные и несвободные способы кожной пластики.

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 33

1. Способы временной остановки кровотечения. Решение ситуационной задачи.

2. Осложнения в посленаркозном периоде, их профилактика и лечение. Подобрать инструменты, необходимые для профилактики и лечения асфиксии в посленаркозном периоде.

3. Фурункул, карбункул, гидраденит. Клиническая картина. Диагноз. Лечение.

ФУРУНКУЛ - очень часто встречающееся заболевание. Фурункул представляет собой гнойное воспаление волосяного фолликула, в результате попадания через повреждённые и неповреждённые кожные покровы гноеродных микробов, преимущественно стафилококка. В результате расчесывания, в результате нечистоплотности, когда в кожную пору, из которой растёт волос, попадают микробы и поражают волосяной фолликул. В начале происходит инфильтративное воспаление волосяного фолликула, потом процесс переходит на сальную железу, и дело завершается абсцедированием, т.е. фурункул превращается в абсцесс.

Клинически сперва появляется покалывание, зуд, затем на второй день появляется пустула, т.е. точечная отслойка эпидермиса со скопившимся там гноем. Жёлтенькая точечка на небольшом уплотнённом возвышении. Затем это уплотнение увеличивается, приобретает конусовидную форму, появляется гиперемия кожи, отёк подкожной клетчатки и кожи вокруг инфильтративного фокуса, представляющего из себя развивающийся фурункул. На 7 иногда на 10 день возникают признаки абсцедирования фурункула. Повышается температура, пальпаторно инфильтрат размягчается. На 10 - 12 день происходит отторжение гнойно-расплавленного комплекса, состоящего из волосяного фолликула и сальной железы.

В тех случаях, когда возникает затруднение самостоятельного опорожнения фурункула, при абсцедировании производится вскрытие его под местным обезболиванием.

Если своевременно начать лечение, то процесс развития фурункула можно абортировать, т.е. добиться рассасывания инфильтрата в самом начале заболевания. При появлении первой пустулки, если её несколько раз в день смазать настойкой йода может произойти рассасывание. Если уже образовался ощутимый пальпаторно инфильтрат (на 2-3 день), то, произведя короткую новокаиновую блокаду с антибиотиками, можно добиться рассасывания этого инфильтрата.

Фурункулы, расположенные в любой части тела, как правило, протекают легко, исключе­ние составляют фурункулы при сахарном диа­бете, когда множественные фурункулы могут вызвать очень тяжелые осложнения, вплоть до септического состояния. Если фурункул расположен на лице, выше угла рта, очень часто возникают чрезвычайно жизнеопасные осложнения

Карбункул тоже очень частая гнойная патология, вызываемая различными видами патогенных стафилококков (белым или золотистым стафилококком), а так­же граммположительной флорой, которые по­ражают несколько рядом находящихся волося­ных фолликулов и соответствующее количест­во сальных желез. Таким образом, карбункул - это несколько фурункулов, лежащих рядом. Чем же отличается течение карбункула от те­чения фурункула?

В результате сумми­рующего воздействия коллатерального отека вокруг рядом располагающихся гнойных фо­кусов, возникает на­столько сильный отек, что нарушается местное кровообращение и наступает омертвение под­кожной клетчатки и даже участков кожи. В таком случае на фоне вы­раженного отека, боли и по­краснения, на фоне повышенной температуры, появляется множество рядом расположенных чёрных пятен величиной от 2 до 5 мм. Эти черные пятна есть не что иное, как омертвевшие участки кожи в устье волосяного фолликула. При карбункуле некротизируется подкожная жировая клетчатка в зоне развития отёка, и эта вся мёртвая ткань очень легко поражается гнойной стафилококковой инфекцией, возникает довольно обширная флегмона под­кожной клетчатки. В сочетании с гнойным некротическим дерматитом, заболевание про­текает чрезвычайно тяжело, особенно у ослабленных боль­ных, и у больных сахарным диабетом. У больных сахарным диабетом карбункул нередко является причиной летального исхода в результате раз­вития сепсиса.

Излюбленные места возникновения карбункула - задняя по­верхность шеи, затылочная область, т.е. те места, где воротник натирает кожу. Карбункул нередко возникает на спине, в межлопаточном пространстве, реже на ягодицах. Внача­ле возникает множество (5 - 6 - 10) пустул, аналогичных фурункулу, только располагают­ся они рядом, на расстоянии 0,5 см друг от друга. Потом вокруг этих пустул образуется отек, кожа темнеет, появляется черные точки. Пораженная точечным неврозом кожа, как бы приподнимается, при пальпации определяется уплотнение, т.е. инфильтрация и при этом рез­ко усиливается боль.

В чём заключается лечение карбункула? Консервативное лечение карбункула - это грубая ошибка. Карбункул необходимо сра­зу же при поступлении лечить с помощью хи­рургической операции: делается крестообраз­ный разрез кожи.

С помощью ножниц выстригается до фасции вся омертвевшая гнойно-расплавленная клетчатка и рана в виде 4-х развернутых лоскутов оставляется открытой, до тех пор, пока течёт период острого воспале­ния. В период гидратации производится лече­ние повязками с гид­рофильными мазями, гипертоническим раствором поварен­ной соли. Обязательна антибактериальная терапия. Проводится дезинтоксикационная терапия, больному вводится внутривенно гемодез, большое количество - до 2-х литров в сутки - раствора кристаллоидов, с тем, чтобы увеличить диурез, чтобы с мочой интенсивно уходили образующиеся токсины. Но спустя 3-4 дня, когда спадает отёк, снижается темпе­ратура, появляются первые признаки грану­ляции на развёрнутых кожных лоскутах и на дне раскрытого карбункула, эти кожные лоскуты кладутся на место и фиксируются редки­ми швами.